SYSTEMIC LUPUS

ERYTHEMATOSUS
(SLE)
1
PEMBIMBING
dr. Priyanti Kisworini, [Link], Sp. A(K)
dr. Adelia Anggraini Utama, Sp. A
PENDAHULUAN
 Penyakit Systemic Lupus Erythematosus (SLE)  penyakit sistemik evolutif
yg mengenai satu atau beberapa organ tubuh, seperti ginjal, kulit, sel darah,
dan sistem saraf, ditandai oleh inflamasi luas pd pembuluh darah dan
jaringan ikat, bersifat episodic yg diselingi oleh periode remisi, dan ditandai
oleh adanya autoantibodi
 Manifestasi klinis SLE sangat bervariasi dg perjalanan penyakit yg sulit
diduga, tdk dapat diobati, dan sering berakhir dg kematian
 Kelainan tsb merupakan sindrom klinis disertai kelainan imunologik, seperti
disregulasi sistem imun, pembentukan kompleks imun dan yg terpenting
ditandai oleh adanya antibody antinuclear & hal tsb belum diketahui
penyebabnya
DEFINISI & KLASIFIKASI
 SLE merupakan suatu penyakit dg diagnosis klinis & ditunjang oleh hasil
pemeriksaan laboratorium yg abnormal. Karakteristik yg utama antara lain:
 SLE merupakan penyakit episodic
 SLE merupakan penyakit multisystem
 SLE ditandai dg adanya antibodi (khususnya terhadap dsDNA) & autoantibodi
lainnya
 Kriteria klasifikasi SLE mengacu pd klasifikasi yg dibuat oleh American
College of Rheumatology (ACR) pd thn 1982 & dimodifikasi pd thn 1997 serta
SLICC 2012
Diklasifikasikan sbg SLE apabila Diklasifikasikan sebagai SLE apabila memenuhi 4
memenuhi 4 dari 11 kriteria kriteria yang terdiri dari setidaknya 1 kriteria klinis
dan 1 kriteria imunologis ATAU memiliki hasil biopsi
ginjal sesuai dengan nefritis lupus disertai hasil
pemeriksaan ANA atau antidsDNA yang positif.
EPIDEMIOLOGI
 Insiden SLE pd anak secara keseluruhan mengalami peningkatan, sekitar
15-17%
 Penyakit SLE jarang terjadi pada usia < 5 thn
 Perempuan lebih sering terkena dibanding laki2
 Prevalensi SLE di ras kulit hitam > kulit putih
ETIOLOGI & PATOGENESIS
 Etiologi SLE merupakan interaksi antara faktor genetic, faktor yg didapat &
faktor lingkungan
 Hasil akhirnya adalah ggn imunitas yg ditandai oleh persistensi limfosit B
dan T yg bersifat autoreaktif
 Autoantibodi yg terbentuk akan berikatan dg autoantigen membentuk
kompleks imun yg mengendap berupa depot dlm jaringan
 Akibatnya akan terjadi aktivasi komplemen  reaksi inflamasi yg
menimbulkan lesi di tempat tsb
FAKTOR GENETIK
 Kerentanan terhadap penyakit SLE bersifat mulifaktorial, dan faktor genetik
yg multipel mempunyai peran penting
 Pada suatu studi didapatkan bahwa prevalensi penyakit SLE tinggi pd anak
dg orang tua atau saudara kandung yg memiliki penyakit SLE
 Kembar monozigot mempunyai risiko lebih tinggi dibandingkan dg kembar
dizigot
DISREGULASI IMUN
 Faktor imunopatogenik yg berperan dlm SLE bersifat multipel, kompleks dan
interaktif
Limfosit B
 Jumlah sel B meningkat pd pasien dg lupus yg aktif & menghasilkan
peningkatan kadar antibody & hipergamaglobulinemia
 Jumlah sel B yg memproduksi IgG di darah perifer berkorelasi dg aktivitas
penyakit
 Aktivasi sel B poliklonal disebabkan oleh antigen eksogen, antigen yg
merangsang proliferasi sel B atau abnormalitas intrinsic dari sel B
 Antibodi IgG anti-dsDNA dg afinitas tinggi disebabkan oleh hipermutasi
somatic selama aktivasi sel B poliklonal yg diinduksi oleh faktor lingkungan
seperti virus atau bakteri
AUTOANTIBODI
 Selama perjalanan penyakit lupus tubuh membuat beberapa jenis
autoantibodi terhadap berbagai antigen diri
 Diantara berbagai jenis autoantibodi yg paling sering dijumpai pd penderita
lupus adalah antibody antinuclear
 Beberapa antibody antinuclear mempunyai aksi patologis direk, yaitu
bersifat sitotoksik dg mengaktifkan komplemen, tetapi dapat juga dg
mempermudah destruksi sel sbg perantara bagi sel makrofag yg mempunyai
reseptor Fc imunoglobulin
KOMPLEKS IMUN
 Adanya keterlibatan kompleks imun dlm pathogenesis SLE didasarkan pd:
 Adanya kompleks imun pd serum & jaringan yg terkena (glomerulus renal, tautan
dermis-epidermis, pleksus koroid)
 Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan hipokomplemenemia
selama fase aktif & adanya produk aktivasi komplemen
 Beberapa kompleks imun terbentuk di sirkulasi dan terdeposit di jaringan,
beberapa terbentuk insitu
 Komponen C1q dapat terikat langsung pada dsDNA & menyebabkan aktivasi
komplemen tanpa bantuan autoantibodi
LIMFOSIT T
 Pasien dg SLE aktif mempunyai limfositopenia T, khususnya bagian CD4 yg
mengaktivasi CD8 (Tsupresor) untuk menekan hiperaktif sel B
 Terdapat perubahan fenotip sitokin dari sel TH0 ke sel TH2

 Akibatnya sitokin cenderung utk membantu aktivasi sel B melalui IL-10, IL-
4, IL-5 dan IL-6
APOPTOSIS
 Autoantibodi yg terdapat pd SLE ditujukan pd antigen yg terkonsentrasi pd
permukaan sel apoptosis
 Oleh karena itu abnormalitas pd pengaturan apoptosis mempunyai peranan
penting dlm pathogenesis SLE
 Pd SLE terjadi peningkatan apoptosis dari limfosit
 Selain itu, terjadi pula persistensi sel apoptosis akibat defek clearance
 Kadar C1q yg rendah mencegah ambilan sel apoptosis oleh makrofag
 Peningkatan ekspresi Bcl-2 pd sel T & protein Fas pada CD8+
mengakibatkan peningkatan apoptosis & limfositopenia
HORMON
 Meskipun hormon steroid tdk menyebabkan SLE, namun mempunyai
peranan penting dlm predisposisi & derajat keparahan penyakit
 SLE terutama terjadi pd perempuan antara menars & menopause, diikuti
anak2 & setelah menopause
 Adanya defisiensi relative hormon androgen & peningkatan hormon estrogen
merupakan karakteristik pd SLE
 Anak2 dg SLE mempunyai kadar hormon FSH, LH dan prolactin yg
meningkat
 Pd perempuan dg SLE, terdapat peningkatan kadar 16 alfa hidroksiestron &
estriol
 Frekuensi SLE juga meningkat saat kehamilan trimester ketiga &
postpartum
FAKTOR LINGKUNGAN
 Sinar matahari dpt menyebabkan eksaserbasi penyakit & radiasi ultraviolet
B mempunyai efek apoptosis
 Tdk ada data yg menyebutkan hubungan virus dg SLE
 Beberapa obat berhubungan dg induksi SLE.
 Beberapa obat tsb antara lain: metildopa, klorpromazin, etosuksimid,
hidralazin, isoniazid, minosiklin, fenitoin, prokainamid & trimetadion
MANIFESTASI KLINIS
 Manifestasi SLE bervariasi antara penyakit kronik dg riwayat keluhan &
gejala intermiten sampai pd fase akut yg fatal
 Gejala konstitusional dpt berupa demam yg menetap atau intermiten,
kelelahan, penurunan BB dan anoreksia
 Satu sistem organ dpt terkena, meskipun penyakit multisystem lebih khas
KELAINAN KULIT
 Ruam merupakan gejala umum selama masa aktif penyakit
 Ruam klasik (butterfly rash) terjadi pd 1/3 – ½ anak pd masa onset, namun
bukan gejala patognomonik
 Ruam ini biasanya simetris di kedua malar, jembatan hidung, dahi, namun
tdk sampai lipatan nasolabial
 Biasanya dpt berupa eritema simple, berbatas tegas & agak meninggi atau
berupa erupsi maculopapular dg skuamasi halus berwarma kemerahan.
 Lesi discoid jarang terjadi pd anak, biasanya terjadi di kepala atau
ekstremitas dg distribusi yg asimetris
 Lesi ini predominan pd perjalanan penyakit lupus kronik
 Lesi berupa lesi maculopapular dg batas tegas, tepi meninggi, bersifat
fotosensitif, & menyembuh menjadi atrofi, luka parut atau perubahan
pigmentasi
KELAINAN MUKOSA
 Mukosa oral merupakan tempat tersering terjadinya ulserasi pd anak dg SLE
 SLE klasik biasanya tdk nyeri, dalam, berupa ulkus kasar pd palatum
durum
 Biasany juga disertai eritema pd palatum durum
 Dapat pula terjadi ulserasi & perforasi di septum nasi
KELAINAN MUSKULOSKELETAL
 Artralgia & artritis terjadi pd sebagian besar anak dg SLE
 Artritis biasanya melibatkan sendi kecil di tangan, pergelangan tangan, siku,
bahu, lutut & pergelangan kaki
 Durasi serangan artritis biasanya pendek, berlangsung selama beberapa
hari, meskipun dpt menjadi persisten ditandai dg bengkak, nyeri &
penurunan ROM
 Artritis pd tangan sebelah dorsal & pergelangan tangan biasanya juga
disertai tenosynovitis
 Dapat pula berupa radang akut poliartritis bilateral simetris atau
oligoartritis, atau subakut dg pembengkakan periartrikular & kekakuan,
atau bentuk kronik yg jarang destruktif seperti pd poliartritis rheumatoid,
tetapi sebaliknya deformitas tangan secara klinis sangat mirip dg jari
reumatoid
LUPUS NEFRITIS
 Lupus nefritis merupakan penentu utama dlm prognosis jangka panjang
 Nefritis tersebut lebih sering terjadi pd anak dibandingkan dewasa
 Lupus nefritis biasanya asimtomatik, meskipun pd beberapa anak terdapat
hematuria makroskopik atau edema yg berkaitan dg sindrom nefrotik
 Penyakit ginjal yg nyata biasanya baru muncul 2 tahun setelah onset
 Bukti histologi biasanya mendahului kelainan sedimen urin  diperlukan
pemeriksaan rutin fungsi ginjal
KELAINAN SISTEM SARAF
PUSAT
 Kelainan SSP menjadi penyebab utama morbiditas & mortalitas pd 20-9%
anak
 Selain faktor vaskulopati, berbagai mekanisme lain dapat pula berpengaruh,
yaitu perdarahan akibat hipertensi arterial atau trombositopenia, efek toksik
kortikosteroid, dan komplikasi sepsis
 Secara umum kelainan neuropsikiatrik yg muncul dpt berupa depresi,
kesulitan konsentrasi atau mengingat, dan psikosis (termasuk halusinasi &
paranoid)
 Kerusakan kognitif jarang terjadi pd fase akut

 Sakit kepala merupakan keluhan yg sering terjadi

 Kejang merupakan gejala awal pd lupus SSP
 Biasanya bersifat tonik klonik
 Manifestasi sentral lainnya dpt berupa ggn atau defisit motoric, & sindrom
ekstrapiramidal
Keterlibatan neuropsikiatri pada LES ditegakkan apabila terdapat salah satu
dari 19 sindrom manifestasi neuropsikiatrik
KELAINAN KARDIOVASKULAR
 Perikarditis merupakan manifestasi yg sering terjadi pd 30% anak dg SLE
akut
 Dapat ditanda dg nyeri precordial yg dieksaserbasi oleh berbaring atau nafas
dalam, & mereda dg bangun duduk dan condong ke depan
 Kelainan ini jarang disertai oleh kardiomegali atau friction rub
 Miokarditis terjadi pd 15% anak. Manifestasi klinis sangat bervariasi, dpt
berupa hipertrofi miokardium, pembesaran ventrikel kiri, atau gangguan
hantaran ritme. Adanya takikardi tanpa demam menunjukkan kemungkinan
miokarditis
 Penyakit coroner dpt terjadi pd anak lebih besar dg masa sakit yg lebih lama.
Beberapa faktor yg berperan dlm pembentukan aterom pd lupus:
penggunaan jangka pajang steroid, peningkatan lipid plasma, stress oksidatif
sekunder sebagai efek dari autoantibodi terhadap lipoprotein & peningkatan
homosistein
KELAINAN KARDIOVASKULAR
 Lesi klasik pd SLE pd jantung berupa endocarditis Libman-Sacks jarang
terjadi pd anak
 Lesi ini ditandai dg nodul fibrinoid pd jaringan kolagen di katup jantung
 Katup yg sering terjena yaitu katup mitral
 Bunyi bising jantung tdk selalu ditemukan
 Perubahan katip yg sering terjadi berupa penebalan, vegetasi, regurgitasi dan
stenosis
 Vaskulitis pd SLE terjadi pd pembuluh darah kecil, seperti arteriol & venul
 Krisis lupus merupakan fase akut vasculitis yg terjadi mendadak, fatal &
mempunyai efek sistemik
 Fenomena Raynaud pd anak ditandai perubahan warna pd ekstremitas
distal, yg berawal dari jari distal yg menjadi pucat
 Fase iskemia tsb diikuti dg sianosis yg disebabkan oleh anoksia & desaturasi
Fenomena Raynaud
KELAINAN PARU
 Pleuropulmonal klinis atau subklinis sering terjadi pd anak dg SLE, ditandai
dg efusi pleura & pleuritis, pneumonitis akut & kronik serta perdarahan
pulmonal
 Efusi pleura terjadi karena pleura mengalami inflamasi atau sekunder oleh
sindrom nefrotik
 Efusi pleura non-inflamasi biasanya asimtomatik
 Cairan pleura bersifat eksudat dg kadar komplemen sangat rendah  diduga
bahwa penyebabnya adalah kompleks imun, ditambah bukti adanya IgG &
komplemen pd pemeriksaan imunofloresensi
 Manifestasi
Klinis
◦ Manifestasi klinis SLE sangat
bervariasi dengan perjalanan
penyakit yang bervariasi sering
misdiagnosis dengan penyakit lain
◦ Gejala sistemik  lemah, anoreksia,
demam, fatigue, dan menurunnya BB
◦ Gejala di kulit dan mukosa 
malar/butterfly rash, discoid rash,
fotosensitivitas, purpura, alopesia,
fenomena Raynaud, dan atau ulkus
di mukosa.
◦ Gejala sendi  simetris dan tidak
menyebabkan deformitas sendi.
◦ Poliserositis  pleuritis dengan
efusi, peritonitis, dan atau
perikarditis

31
3
 SLE
4
 SLE

Alopesia Oral ulcer

Fenomena Reynaud

35
 Nefritis Lupus
 Nefritis lupus umumnya belum
menunjukkan gejala pada masa
awitan, tetapi sering
berkembang menjadi progresif
dan menyebabkan kematian.
 Gejala berupa edema,
hipertensi, gangguan elektrolit,
dan atau gagal ginjal akut.
 Biopsi ginjal  pasien yang
tidak responsif pada terapi
kortikosteroid atau bila sulit
disapih dari kortikosteroid ketika
dilakukan tappering off
36
37
Gambaran Histopatologi Biopsi Nefritis
Lupus

38
DIAGNOSIS
 Menegakkan diagnosis LES memerlukan konsensus hingga
kini, berbagai kriteria diagnosis klinis penyakit lupus telah
diajukan akan tetapi yang paling banyak dianut adalah
kriteria menurut American College of Rheumatology (ACR).
 Diagnosis LES ditegakkan bila terdapat paling sedikit 4 dari
11 kriteria ACR tersebut.

SLE
39
ACR criteria had 76.6%
sensitivity and 93.4%
specificity

40
 Photosentivity/malar rash
Discoid

Painless
Diffuse, begins at frontal area Swelling, effusion, ≥2
30 min morning stiffness
Hematuria,
urine prot:creat 500mg/24 h
Seizure, psychosis,
neuropathy, myelitis,
Leu <4000 confusional
Lymph <1000
Dikatakan Positif bila ACR ≥ 4
ACR criteria had 76.6%
sensitivity and 93.4%
specificity

41
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah tepi lengkap: anemia,  Urinalisis*; protein urine (kuantitatif
lekopenia, trombositopenia*, dan atau semi kuantitatif)*
retikulosit  Biakan kuman terutama dalam urin
 Uji Coomb  Pencitraan: foto rontgen toraks &
 Indikator inflamasi : LED*, CRP persendian, USG ginjal, MRI kepala
 Ureum dan kreatinin serum (atas indikasi)
 SGOT dan SGPT  Elektrokardiografi
 Elektrolit: natrium, kalium, dan  Titer IgM, IgG, IgA; dan krioglobulin
kalsium;
 Glukosa sewaktu
 Elektroforesis protein
Dalam menegakkan diagnosis tidak
 Masa pembekuan; PT/APTT semua pemeriksaan laboratorium ini
 Komplemen: C3, C4, dan CH50* harus ada, tetapi pemeriksaan awal
 Uji ANA*; anti-dsDNA*; anti Smith; (diberi tanda*) sebaiknya dilakukan
antibodi antifosfolipid: IgG atau IgM
anti kardiolipin, antikoagulan lupus,
serologis sifilis (VDRL);
42
Pemeriksaan Penunjang pada SLE

43
44
Alur Diagnosis
SLE

45
DIAGNOSIS
BANDING
 Diagnosis banding SLE harus
memikirkan kemungkinan infeksi,
keganasan, paparan toksin dan
penyakit multisistem lainnya

46
Tatalaksana SLE
 Tujuan utama tata laksana SLE : mengendalikan aktivitas penyakit dengan
meminimalkan kerusakan organ serta efek samping obat-obatan.
 Tata laksana SLE sangat bervariasi, oleh karena itu sedikit sekali konsensus
atau studi tentang penilaian konsep remisi atau aktivitas penyakit yang
rendah dan petunjuk bagaimana peratawan SLE jangka panjang.
 Kondisi ini menyebabkan tata laksana kurang optimal, karena pendekatan
terapi dilakukan secara personal.
 Dalam menjalankan tata laksana SLE, diagnosis awal amat sangat penting.
 Selain itu dalam menginterpretasi data autoantibodi seringkali klinisi hanya
mengandalkan ditemukannya autoantibodi spesifik misalnya dsDNA, padahal
dsDNA bisa ditemukan infeksi, keganasan, dan penyakit autoimun lainnya.
 Adanya perbedaan teknik laboratorium juga akan memengaruhi deteksi
autoantibodi dan hal ini seringkali diabaikan.

47
48
TATALAKSANA

Tatalaksana Umum 1 4 Imunosuppresif

Mukokutan & Arthritis 2 5 Tatalaksana Penyulit

Kortikosteroid 3 6 Penunjang
 TATALAKSANA UMUM
• Istirahat yang cukup
• Nutrisi adekuat
• Penggunaan tabir surya (SPF 30)
• Imunisasi khususnya pneumococcal vaccine
• Atasi infeksi

0
 TATALAKSANA KELAINAN
MUKOKUTAN DAN ARTHRITIS
 Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) diberikan bila hanya mengenai kulit dan
sendi, AINS diberikan secara tunggal atau kombinasi dengan
hidroksiklorokuin
 Naproksen: Biasa digunakan pada anak dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari,
po, dibagi 2-3 dosis.
 Salisilat: diberikan bersamaan dengan makanan, anak 20 kg: dosis 60–80
mg/kgBB/hari po dibagi 3-4 dosis, anak >20 kg: dosis 60–80 mg/kgBB/hari
po dibagi 3-4 dosis
 Hidroksiklorokuin:
 bila didapatkan kelainan dominan pada kulit/mukosa dengan atau tanpa arthritis; dan
gejala konstitusional umum
 Dosis inisial 6-7 mg/kg BB/hari dibagi 1-2 dosis selama 2 bulan, dilanjutkan 5
mg/kgBB/hari p.o. (maks.300 mg/hari)  merupakan zat penghemat steroid (steroid-
sparing agent).
 ES : toksisitas retina sehingga penting untuk skrining retinopati tiap 6 bulan
1
 TATALAKSANA
KORTIKOSTEROID

52
 TATALAKSANA
KORTIKOSTEROID

53
54
 TATALAKSANA IMUNOSUPRESIF

55
 TATALAKSANA IMUNOSUPRESIF

56
57
 TERAPI PENYULIT
 Sindrom antibodi antifosfolipid bila disertai trombosis diberikan
terapi warfarin intensitas tinggi
 Bila ada gagal ginjal dilakukan dialisis atau transplantasi;
diberikan obat anti hipertensi, anti konvulsan, anti psikotik,
anti emetik bila timbul gejala-gejala tersebut

8
 TERAPI PENUNJANG
 Setiap pemberian kortikosteroid apalagi jangka panjang, harus
disertai diet rendah garam, gula, restriksi cairan, disertai
suplemen Ca dan Vitamin D.

 Dosis kalsium karbonat (Caltrate) sebagai elemental kalsium:

 usia < 6 bulan: 360 mg/hari
 6-12 bulan: 540 mg/hari
 1-10 tahun: 800 mg/hari
 11-18 tahun: 1.200 mg/hari

 Dosis Vitamin D (hidroksikolekalsiferol):

 BB < 30 kg: 20 mcg p.o. 3 kali/minggu
 BB > 30 kg: 50 mcg p.o. 3 kali/minggu

9
0
PROGNOSIS

61
 PROGNOSIS NEFRITIS LUPUS

62
MONITORING
• Skoring aktivitas penyakit  Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index/SLEDAI
(paling umum); Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus National Assessment Trial
(SELENA–SLEDAI), British Isles Lupus Assessment Group (BILAG) Activity Index
• SLEDAI memiliki definisi spesifik per organ maupun abnormalitas laboratorium
• Sistem skoring lain: Lupus Activity Index, the Systemic Lupus Activity Measure (SLAM),
European Lupus Activity Measure (ECLAM), Responder Index for Lupus Erythematosus
(RIFLE)
• SLICC Damage Index for SLE  menilai kerusakan organ akibat penyakit/terapinya
• Kualitas hidup  Pediatric measures of Health-Related Quality of Life (HRQOL),
Pediatric Quality of Life Inventory (Peds QL)

63
MONITORING

64
65

TERIMAKASIH