NEUROMUCULA
R BLOCKING
AGENT
RIZA ZAHARA
NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT
Depolarizing Succinylcholine
Prinsip kerja: menghambat transmisi impuls saraf yang
terjadi di neuromuscular junction, menghasilkan Long-acting :
parese/paralysis dari otot skeletal (muscle relaxan) NMBA Pancuronium
Penggunaan klinis:
Intermediate-acting:
Fasilitasi intubasi trachea Non- Vecuronium,
RecuroniuAm,
Memberikan kondisi pembedahan yang optimal depolarizing Atracuronium,
Catracurium
Fasilitasi pasien dengan ventilasi mekanik
Short-acting::
Mivacurium
NEUROMUSCULAR JUNCTION
Transmisi neuromuscular dimulai saaat impuls potensial
Terdiri dari: terminal motor neuron aksi tiba di terminal motor neuron -> influx ion kalsium -
dan muscle fiber dari otot skeletal >pelepasan neurotransmitter (Ach) -> berikatan dengan
reseptor di postjunctional ->perubahan permebilitas
membrane terhadap ion (K&Na) -> propagasi potensial
aksi di serabut otot ->kontraksi otot skelettal
Postjunctional reseptor : reseptor yang tersusun dari dari 5 subunit
glikoprotein yang membentuk kanal ion ( 2 subunit α, dan masing-
masing satu sub unit β, δ, dan ε ). Diperlukan satu atau kedua unit α
terikat dengan Ach untuk dapat membuka kanal ion
Extrajunctional reseptor: subunit ε digantikan dengna subunit γ atau δ -
>kanal ion terbuka lebih lama ->natrium banyak masuk kedalam sel,
kalium banyak keluar dari sel hiperkalemia. Muncul pada keadaan tirah
baring lama, sepsis, luka bakar
STRUKTUR
KIMIA NMBA
NMBA merupakan senyawa aminium
quartener yang setidaknya memiliki
satu atom nitrogen yang bermuatan
positif untuk berikatan dengan
subunit α dari reseptor postsynaptic.
Obat-obat NMDA mempunyai
struktur yang mirip dengan
neurotransmiter ACh
DEPOLARIZING NMBA
Satu-satunya depolarizing
Suksinilkolin
NMBA yg digunakan secara
klinis
Rapid onset dan ultrashort
duration of action
Meniru mekanisme ACh
Banyak efek samping
SUKSINILKOLIN
Mekanisme kerja Metabolisme
SCh dimetabolisme oleh plasma cholinesterase yang
diproduksi di liver menjadi metabolit inaktif
Plasma cholinesterase tidak terdapat di NMJ, aktifitas SCh di
NMJ berakhir karena distribusi ke dalam cairan ekstraseluer.
Plasma cholinesterase mengatur durasi kerja Sch dengan
mengontrol jumlah SCh yang dihidrolisis sebelum mencapai
NMJ
Gangguan pada hati akan menyebabkan gangguan metabolism
SCh
Atypical Plasma Cholinesterase, tidak memiliki kemampuan
untuk menghidrolisis SCh.
Atypical Plasma Cholinesterase
Tidak dapat menghidrolisis ikatan ester pada
obat SCh dan Mivacurium
Dikenali saat terjadi kelumpuhan otot rangka
yang berkepanjangan (> 1 jam) pada pasien sehat
yang mendapat konvensional dosis dari SCh atau
Mivacurium
Pemberian dibucaine dapat mendeteksi adanya
atypical plasma cholinesterase
Efek samping
- 24-72 jam
setelah luka
bakar
- Trauma
SCh tidak Hiperkale
boleh - Denervasi mia akut
diberikan ekstensif dan
otot rangka
pada cardiac
pasien : - Pasien arrest
anak
(unrecogniz
e mucsular
dysrtrophy)
NON-DEPOLARIZING NMBA
Mekanisme kerja
Menempati sub unit α pada
reseptor postjunctional
Long acting, intermediate acting, short acting
Cara kerja: sebagai kompetitor Ach pada reseptor Mencegah perubahan
permeabilitas membrane terhadap
Perbedaan dalam onset dan durasi, kecepatan recovery, ion
metabolisme dan clearance menjadi pertimbangan dalam
pemilihan obat
Depolarisasi tidak terjadi
Kelumpuhan otot skeletal
farmakokinetik
Karena memiliki gugus amonium kuartener Gangguan pada ginjal dapat mempengaruhi
farmakokinetik dari long acting non-depolarizing NMBA
(pankuronium)
Sangat terionisasi, larut dalam air pada pH fisiologis, memiliki
kelarutan lemak yang terbatas Intermediate acting:
Eliminasi di hepar (rocuronium)
Tidak dapat dengan mudah melewati penghalang membran lipid
Metabolisme plasma cholinesterase (mivacurium)
Eliminasi Hofman (atracurium, cisatracurium)
Blood-brain barrier, renal tubular epithelium, gastrointestinal
epithelium, dan placenta.
Tidak menghasilkan efek sistem saraf pusat, reabsorpsi tubulus
ginjal minimal, pemberian oral tidak efektif, dan pemberian ibu
tidak mempengaruhi janin
meningkatkan
Farmakodinamik Interaksi obat
• - Anestesi volatil
• - Antibiotik gol Aminoglikosid
Penggunaan anestesi volatil -> penurunan jumlah
• - Anestesi lokal
konsentrasi plasma yang dibutuhkan dari • - Obat antiaritmik
nondepolarizing NMBA untuk menghasilkan • - Dantrolene
derajat blokade neuromuskuler tertentu dengan • - Magnesium
adanya anestesi volatil • - Lithium
Penyakit yang meyebabkan penurunan respon • - Tamoxifen
farmakodinamik: myastenia gravis, Duchene
muscular dystrophy
menurunkan
Luka bakar: resistensi terhadap efek non
depolarizing NMBA -> peningkatan kebutuhan
• - Kalsium
konsentrasi plasma.
• - Kortikosteroid
• - Antikonvulsan (Phenytoin)
Efek kardiovaskular Perbandingan onset of action dan waktu pulih
efek kardiovaskular minor
pelepasan histamin yang
diinduksi obat
efek pada reseptor
muskarinik jantung
efek pada reseptor nikotinik
di ganglia otonom
LONG ACTING NON-DEPOLARIZING NMBA
Pancuronium
ED95 of 70 μg/kg Metabolit inaktif, kecuali 3-desacetylpancuronium
onset of action 3 - 5 m dan duration of Secara ringan meningkatkan 10-15% HR, MAP,
action 60 - 90 m CO
Tidak terjadi pelepasan histamin, dan tidak terjadi
80% dieliminasi lewat urin. efek pada reseptor nikotinik di ganglia otonom
INTERMEDIATE ACTING NON-DEPOLARIZING NMBA
Gambaran umum Dibandingkan dengan pancuronium
Rocuronium, vecuronium, atracurium, and cisatracurium
Mekanisme clearance yang lebih efisien –> duration of Onset of action sama (kecuali rocuronium)
action yang lebih singkat
Duration of action 1/3 dari pancuronium
waktu pemulihan 30-50% lebih cepat
Efek samping kadiovaskular minimal- hampir tidak ada
(kecuali atracurium)
Vecuronium Rocuronium
ED95 of 50 μg/kg
ED95 of 0.3 mg/kg
onset of action of 3-5 m, duration of
action of 20 to 35 m
Onset of action 1-2 m, duration of action of
20 to 35 minutes
Eksresi di hepar dan renal
Dibuthkan 3-4 x ED95 untuk dapat
Metabolit inaktif, kecuali , 3- menghasilkan onset of action yang setara
desacetylvecuronium dengan pemberian SCH 1mg/kg
Clearance di empedu, eksresi di renal, hati hati
Tanpa efek sirkulasi pada penderita gagal ginjal
Atracurium Cisatracurium
ED95 0.2 mg/kg
ED95 50 μg/kg
onset of action 3-5 m and duration of action
20- 35 m onset of action 3-5 m dan duration of
action 20-35 m
Clearance: kimiawi (Hofman elimination)
dan biologi (hidrolisi ester)
Hofmann elimination , tidak mengalami
mekanisme biologi
Metabolisme tidak dipengaruhi kondisi hepar
dan renal
Aman diberikan pada pasien dengan gagal
ginjal/hepar
Laudanosine sebagai hasil metabolit inaktif
Histamine release dapat terjadi pada Tidak menghasilkan Histamine release ->
pemberian dosis besar -> hipotensi dan tidak menimbulkan efek kerdiovaskular
takikardi
SHORT ACTING NON-DEPOLARIZING NMBA
Mivacurium
ED95 80 μg/kg Onset of action 2- 3 m, Hydrolysis oleh plasma
duration of action of 12 to cholinesterase
20 minutes
Tidak dipakai lagi dalam
pelayanan anestesi
PEMANTAUAN EFEK NON-DEPOLARIZING NMBA
kualitatif kuantitatif
Paling ideal memakai stimulasi listrik yang dihasilkan Pengukuran dengan menggunakan alat yang dapat
oleh stimulator saraf perifer menapilkan angka dari TOF ratio,
N. Ulnaris -> m. adductor policis TOF Scan, acceleromyografi (AMG)
N. Fascialis -> m. Orbicularis oculi
Pada akhir operasi, respon yang ditimbulkan oleh
stimulator saraf digunakan untuk menilai pemulihan
spontan dari blokade neuromuskuler yang diinduksi
NMBD, yang difasilitasi oleh pemberian obat
antikolinesterase
PEMANTAUAN EFEK NON-DEPOLARIZING NMBA
Kualitatif
Respon mekanis ini digunakan untuk memantau efek
NMBA, termasuk:
single twitch response
TOF ratio,
double burst stimulation
tetanus, and post-tetanic stimulation
Respon dapat dievaluasi secara: Otot yang paling pertama mengalami kelumpuhan dan
Visual paling akhir untuk pulih: faringeal
Manual dengan sentuhan (tactile) Otot yang paling akhir mengalami kelumpuhan dan
paling awal untuk pulih: diafragma
Dengan merekam
Penekanan respon kedutan >90%, atau eliminasi 2-3
kedutan dari TOF -> relaksasi otot skeletal yang adekuat
untuk pembedahan intra-abdominal dengan disertai
Kedalaman blockade -> presentase penghambatan respon adanya konsentrasi anetsei volatil
kedutan yang telah ditentukan sebelumnya dari Jika semua kedutan daro TOF hilang -> NMBA tidak
ketinggian kontrol (ED95) dan durasi efek obat mulai boleh diberikan lagi
dari waktu pemberian obat hingga respons kedutan pulih
ke persentase ketinggian kontrol
Train-of-Four Stimulation
Merupakan empat stimulus elektrikal yang diberikan
pada gelombang 2 Hz setiap 0.5 detik
Pada efek yang ditimbulkan NMBA non-depolarisasi ----
> ketinggian kedutan keempat akan lebih rendah dari
ketinggian kedutan pertama dapat dihitung TOF ratio
Pemulihan TOF ratio menjadi >0.7 mengindikasikan
wkatu pemulihan terhadap ketinggian kontrol
Pada NMBA depolarisasi, tidak terdapat perbedaan
ketinggian kedutan TOF ratio tetap 1.0
Dapat di ukur dengan menggunakan alat TOF scan,
Double Burst Stimulation
Keakuratan TOF tidak dapat diandalkan secara klinis
karena kesulitan mengukur perbandingan ketinggian
kedutan pertama dan keempat yang sering terganggu oleh
kedutan kedua dan ketiga
double burst stimulation dianggap sebagai pemisah
antara dua kedutan
dua dari tiga stimulasi listrik dipisahkan oleh 750 ms
Perhitungan dari jumlah respon TOF yang terlihat
mempermudah prediksi kemudahan reversal blokade
neuromuskular
Tetanus
Pemberian stimulus elektrikal selama 5 detik pada
gelombang 50 Hz melepaskan Ach pada NMJ
NMBA nondepolarisasi efek tetanus samar
NMBA depiolarisasi efek tetanus menurun
TOF rasio >0.7 efek tetanus berkelanjutan
Akan terhitung sebagai Post Tetanic Count (PTC)
Kuantitatif EMG quantitative NMB monitoring (TOF scan)
TOF count
TOF ratio
PTC
DBS
ANTAGONIS NON-DEPOLARIZING NMBA
Faktor yang mempengaruhi keberhasilan
Anticholinesterase (Neostigmine) efek antagonis
Bekerja dengan cara: menghambat aktifitas Asetilkolinesterase
akumulasi Ach di NMJ meningkatkan kemungkinan dua
Derajat blockade saat agen reversal diberikan
molekul ACh akan mengikat subunit α dari reseptor
memulihkan transmisi neuromuskuler Pemilihan agen reversal
Karena struktur amonium quartener tidak dapat masuk ke
Dosis agen reversal
sistem saraf pusat
Efek bradikadi dari neostigmin dapat dicegah dengan Kecepatan waktu pulih
pemberian Atropine atau Glikopirolat sebelum atau saat
bersamaan Konsentrasi anestesi inhalasi yang digunakan
ANTAGONIS NON-DEPOLARIZING NMBA
γ-cyclodextrin (sugammadex)
Spesifik untuk vecuronium dan rocuronium
Membungkus dan menginaktivasi, menjauhi NMJ
Kecepatan reversal komplit 2-3 menit
Tidak mempunyai efek kardiovaskular tidak perlu obat
pendamping (atropine)
Dosis dalam situasi klinis tertentu
Sugamadex [Link], jika 1
Sugamadex 2mg/kg, jika 2 atau 2 PTC muncul dan
dari 4 kedutan TOF tidak ada pemulihan
muncul respon kedutan dari
stimulasi TOF
Pada keadaan khhusu
untuk rocuronium 1.2
mg/kb untuk RSI
sugamadex 16mg/kg
EVALUASI EFEK AGEN REVERSAL
TOF ratio >0.9 direkomendasikan
TOF ratio >0.7 mampu mempertahankan ventilasi
yang adekuat namun otot faring belum cukup kuat
resiko obstruksi upper airway
Saat TOF tidak tersedia:
Kemapuan untuk mengangkat kepala selama 5-10 detik
TOF ratio >0.9
Kemampuan menggenggam indikator pulih dari NMBA
Pardo MC, Miller RD, editors. NEUROMUSCULAR BLOCKING
DRUGS. In: Basics of ANESTHESIA. 7th ed. Philadelphia:
ELSEVIER; 2018. p. 156–75.
Butterworth JF. Morgan & Mikhail’s clinical anesthesiology. Sixth
edition. Mackey DC, Wasnick JD, Morgan GE, Mikhail MS, editors.
REFERENSI New York: McGraw-Hill; 2018. 1393 p. (A Lange medical book).
BRULL SJ, MEISTELMAN C, editors. Pharmacology of
Neuromuscular Blocking Drugs. In: MILLER’S ANESTHESIA.
9TH ed. Philadelphia: ELSEVIER; 2020. p. 792–828.
TERIMA KASIH