SCREENING

(Penapisan / Penyaringan , Skrinning)

 PENDAHULUAN
• Upaya pencegahan dalam bidang kesehatan
masyarakat secara garis besar dapat dibagi
menjadi 3, yaitu
– Pencegahan primer
– Pencegahan sekunder
– Pencegahan tersier
• Ada 2 pendekatan untuk mendeteksi penyakit
– Melihat tanda awal dari penyakit dan gejalanya
– Melakukan skrining (asimptomatik)
 PENGERTIAN
Usaha untuk mendeteksi penyakit-2 yg secara klinis belum jelas
dengan menggunakan pemeriksaan tertentu / prosedur lain
secara cepat dan sederhana utk membedakan orang-orang yang
nampak sehat tetapi memiliki kemungkinan sakit / benar-2 sehat
yang kemudian dapat dipastikan diagnosisnya (Mausner & Bahn,
1974).

•Penemuan peny. secara aktif pd orang-orang yg tanpa gejala &

nampaknya sehat (Sutrisna, 1986).

•Skrining :  diagnosa
Seseorang dengan tes (+) / dicurigai ada penyakit
 dx dan tx
Tes Diagnostik

Upaya untuk menegakkan atau mengetahui jenis

penyakit yang diderita seseorang.
Ada 3 cara utama  :
- Anamnesis  informasi berdasarkan hasil observasi
subjektif pasien terhadap dirinya (keluhan).
- Tanda (sign) hasil pengamatan dokter atau
pemeriksa
kesehatan; observasi objektif terhadap penderita
- Tes (uji/pemeriksaan) upaya diagnostik dengan
mempergunakan bantuan hasil uji alat-2 pemeriksaan.
 CIRI KHAS UJI SKRINING
• Memisahkan secara jelas orang yang sehat mungkin ada indikasi
ke arah sakit dan orang-2 yang sehat yang tidak ada keluhan /
sakit
• Tidak ditujukan untuk menjadi diagnostik. Orang dengan tes
positif / temuan dicurigai harus dirujuk ke dokter untuk diagnosis
dan perlakuan pengobatan
• Hanya merupakan pemeriksaan awal, responden yang positif
memerlukan pemeriksaan diagnostik kedua
• Inisiatifnya lebih baik dimulai oleh peneliti atau orang atau
lembaga penyedia pelayanan dari pada keluhan-keluhan pasien
• Umumnya penyakit kronik dan bertujuan mendeteksi penyakit
yang belum dalam pengobatan medik
 TUJUAN SKRINNING
1. Mendapatkan mereka yang menderita sedini mungkin
sehingga dapat dengan segera memperoleh pengobatan.
2. Mencegah meluasnya penyakit dalam masyarakat.
3. Mendidik dan membiasakan untuk memeriksakan diri
sedini mungkin.
4. Mendidik dan memberikan gambaran kepada petugas
kesehatan tentang sifat penyakit dan untuk selalu
waspada / melakukan pengamatan terhadap gejala dini.
5. Mendapat keterangan epidemiologis yang berguna bagi
klinisi dan peneliti.
 PERLUNYA SKRINNING
1. Yang diketahui dari gambaran spektrum penyakit hanya
merupakan sebagian kecil saja, sehingga dapat
diumpamakan sebagai puncak gunung es, sedangkan
sebagian besar masih tersamar.
2. Diagnosis dini dan pengobatan secara tuntas
memudahkan kesembuhan
3. Biasanya penderita mencari pengobatan setelah timbul
gejala atau penyakit telah berada dalam stadium lanjut
hingga pengobatan menjadi sulit atau penyakit menjadi
kronis atau bahkan tidak dapat disembuhkan lagi
4. Penderita tanpa gejala mempunyai potensi untuk
menularkan penyakit
JENIS PENYAKIT YANG TEPAT UNTUK SKRINING

• Penyakit serius
• Pengobatan sebelum gejala muncul harus
lebih untung dalam pengertian mortalitas &
morbiditas dibanding setelah gejala muncul
• Prevalens penyakit preklinik harus tinggi pada
populasi yang diskrinning
Penyakit Serius
• cost - effective
• biaya skrinning harus sesuai dengan hilangnya
konsekuensi kesehatan
• etik
• Konsekuensi tidak terdiagnosis dan pengobatan dini
harus lebih menguntungkan dari pada akibat yang
didapat dari prosedur skrinning.
• menyelamatkan hidup
• misalnya, kanker paru, kanker serviks
Natural History of Disease
TIME

Death

Infection Clinical disease

Susceptible
host Recovery

No infection

Incubation period

Latent Infectious Non-infectious

Exposure Onset
A Key Assumption of Screening Programs:
Early detection will lead to more favorable prognosis

Natural History of Disease

Initiation Disease Clinical Complications Death

Detectable from the disease
Symptoms
by Screening
 •Jenis penyakit yang tepat untuk skrinning
• Merupakan penyakit yang serius
• Pengobatan sebelum gejala muncul harus lebih untung drpd setelah gejala muncul
• Prevalensi penyakit preklinik harus tinggi pada populasi yang discreening.

•Sasaran penyaringan  penyakit kronis

• Infeksi Bakteri (Lepra, TB paru, dll.)
• Infeksi Virus (Hepatitis)
• Penyakit Non-Infeksi : (Hipertensi, dm, pjk, Ca Serviks, Ca Prostat, Glaukoma)
•   HIV-AIDS

• Bagaimana pemeriksaan tersebut harus dapat dilakukan ?

• Dengan cepat dapat memilah sasaran untuk pemeriksaan lebih lanjut
• Tidak mahal
• Mudah dilakukan oleh petugas kesehatan
• Tidak membahayakan yang diperiksa maupun yang memeriksa

•Pertimbangan dilakukannya skrinning

• Penyakit harus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting
• Tersedia fasilitas berobat, diagnosis, dan pengobatan yang efektif
• tes harus cepat agar hasilnya segera diketahui
• Tes harus cocok (diterima masyarakat dan tidak bertentangan dengan norma
setempat) ; hanya berdampak sedikit ketidaknyamanan
• Telah dimengerti perjalanan alamiah penyakit
• Penderita yg terdeteksi harus dapat pengobatan & besarnya biaya pengobatan
 Skrinning
People who are as yet asymptomatic merupakan
deteksi dini
Early detection penyakit, bukan
merupakan alat
Classifying likelihood having a disease
diagnostik. Jika
Further evaluation by diagnostic test
hasil positif tes
akan mengikuti
Early treatment tes diagnostik atau
prosedur untuk
Cured Noresponse Died memastikan
adanya penyakit
 TIPE SKRINNING
1. Mass screeningSkrining yang diterapkan untuk seluruh populasi
2. Selective screening Skrining yang dapat diterapkan pada
kelompok dari eksposure tertentu. Misalnya digunakan dalam
kesehatan kerja dan lingkungan, kanker servik pada wanita yang
sudah menikah, kanker paru pada perokok
3. Single disease screeningSkrining yang dilakukan hanya untuk
satu jenis penyakit
4. Case finding screening Skrining yang dilakukan pada orang yang
berkunjung ke petugas kesehatanan untuk tujuan lainnya.
5. Multiphasic screening Skrining yang dilakukan untuk lebih dari
satu jenis penyakit. Misalnya pemeriksaan IMS
 CARA MELAKUKAN SKRINNING
KELOMPOK ORANG YANG TAMPAK SEHAT

TES

HASIL TES NEGATIF HASIL TES POSITIF

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

HASIL TES NEGATIF HASIL TES POSITIF

PENGOBATAN INTENSIF
 KRITERIA SUKSESNYA PROGRAM SKRINNING DI
POPULASI

• Kondisi penyakit merupakan masalah kesehatan yang penting

• Penyakit harus ada obatnya
• Fasilitas untuk diagnosis dan pengobatan harus tersedia
• Intervensi yang efektif harus diketahui untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas
• Tes skrining harus memiliki sensitifitas & spesifisitas yang tinggi
• Tes skrining harus dapat diterima di populasi
• Riwayat alamiah dari kondisi penyakit harus sudah dimengerti
Gold Standar
• Menentukan status sakit harus dengan Gold Standar
• Gold standard yang ideal, yaitu
– Selalu positif pada orang yang sakit
– Selalu negatif pada orang yang tidak sakit

• Contoh Skrinning:
- Mammografi untuk mendeteksi Ca Mammae
- Pap smear untuk mendeteksi Ca Cervix
- Pemeriksaan Tekanan darah untuk mendeteksi hipertensi
- Pemeriksaan EKG untuk mendeteksi PJK
- Pemeriksaan urine untuk mendeteksi kehamilan
Alat yang Digunakan
1. Mammografi dan termografi
2. Pap smear
3. Sphygmomanometer & stetoskop
4. Photometer
5. Plano test
6. Ejg (Elektrokardiogram)
7. Pita ukur lila
8. X-ray dan/atau pemeriksaan sputum bta
9. Pemeriksaan fisik head to toe
10. Rectal toucher
12. Audiogram dan typanogram
13. Pemeriksaan lab. premarital
Hasil Ukur Tes Skrinning

• Sensitifitas
• Spesifisitas
• False Negatif Rate
• False Positif Rate
• Prevalens
• Predictive Value Positif
• Predictive Value Negatif
 Validitas tes skrining
• Validitas sebuah test didefinisikan sebagai kemampuan sebuah test untuk
membedakan antara orang yang memiliki keluhan (sakit) dengan yang tidak sakit
 KOMPONEN VALIDITAS adalah SENSITIFITAS DAN SPESIFISITAS

Tes skrining yang baik :

valid, akurat, presis, reprodusibel, sensitif & spesifik

Validitas Tes Skrinning

Kemampuan tes untuk memberikan indikasi pendahuluan mengenai siapa yang
menderita penyakit (yg sedang dicari) dan yang tidak

Komponen Validitas :
* sensitivitas : kemampuan menemukan yg menderita penyakit
* spesifisitas : kemampuan menemukan yg tdk menderita penyakit

Screening test valid : sangat sensitif dan sangat spesifik

 Sensitifitas
Yaitu: kemampuan utk menentukan orang yg
mendapat penyakit
• Kemampuan dari suatu tes utk mengidentifikasi
secara benar orang-orang yang mempunyai penyakit
• Persentase dari mereka yg sakit yang
kemudian dinyatakan positif oleh tes

True Positive
Sensitifitas = --------------------------------
True Positive + False Negative
 Spesifisitas
Yaitu : kemampuan utk menentukan orang
yang tidak mempunyai penyakit.
• Kemampuan dari suatu tes untuk mengidentifikasi secara
benar orang-orang yang tdk mempunyai penyakit.
• Persentase dari mereka yg tidak sakit yg kemudian
dinyatakan negatif oleh tes

True Negative
Spesifisitas = --------------------------------
True Negative + False Positive
 Status Penyakit
+ -
Hasil Test + A B A+B
- C D C+D
A+C B+D A+B+C+D

A = jumlah individu skrining tes positif dan benar sakit (true positive)
 
B = jumlah individu skrining tes positif tapi sebenarnya tidak sakit (false positive)
 
C = jumlah individu skrining tes negatif tapi sebenarnya sakit (false negative)
 
D = jumlah individu skrining tes negatif dan benar tidak sakit (true negative)
• Sensitifitas = a/a+c

• Spesifisitas = d/b+d
 
• Predictive value (+)= a/a+b

• Predictive value (-) = d/c+d

• Prevalensi penyakit: (a+c)/(a+b+c+d)

• Prevalensi penyakit yang muncul dari tes yang positif

= (a+b)/(a+b+c+d)

• Akurasi dari tes = (a+d)/(a+b+c+d)

 Outcomes of a Screening Test

True Disease Status

Screening Positive Negative Total

Test

Positive True Positives False Positives TP+FP

(TP) (FP)

Negative False Negatives True Negatives FN+TN

(FN) (TN)

Total TP+FN FP+TN TP+FP+FN+TN

 Sensitifitas
• Sensitifitas adalah True Positif Rate
• Sensitifitas =Jumlah individu yang sakit dan hasil tes +
Jumlah individu yang sakit

• Contoh Soal
– Dari 600 orang karsinoma payudara yang ditentukan
dengan biopsi (gold standard), 570 diantaranya
dinyatakan positif oleh suatu tes diagnostik X
 Lanjutan…
• Jawab
Sensitifitas tes X = 570/600
= 0.95 atau 95%
 Spesifisitas
• Spesifisitas adalah True Negatif Rate
• Spesifisitas =Jumlah individu yang sehat dan hasil tes -
Jumlah individu yang sehat

• Contoh Soal
Dari 1000 individu tanpa karsinoma payudara yang
ditentukan oleh biopsi (gold standard), 850 diantaranya
dinyatakan negatif oleh tes X
 Lanjutan…
Jawab
• Spesifisitas tes X = 850/1000
= 0.85 atau 85%
 False Negatif Rate
• Besarnya probabilitas individu yang sakit dengan hasil
tes yang negatif
• FNR=Jumlah individu yang sakit dan hasil tes -
Jumlah individu yang sakit

• Contoh Soal
Dari 600 individu dengan karsinoma payudara 30
diantaranya memberi hasil tes yang negatif pada tes X.
 Lanjutan…
• Jawab
False Negative Rate dari Tes X = 30/600
= 0.05 atau 5%
 False Positif Rate
• Besarnya probabilitas individu yang sehat dengan
hasil tes yang positif
• FNR=Jumlah individu yang sehat dan hasil tes +
Jumlah individu yang sehat

• Contoh Soal
Dari 1000 individu sehat (tanpa karsinoma payudara
yang dinyatakan oleh Gold standard) 150 diantaranya
dinyatakan positif oleh tes X.

 
 Lanjutan…
• Jawab
False Positive Rate = 150/1000
= 0.15 atau 15 %
 Nilai Prediktif

• Nilai Prediktif Positif (Positive Predictive Value)

– Kemampuan hasil tes yang positif untuk memprediksi
adanya penyakit

• Nilai Prediktif Negatif (Negative Predictive Value)

– Kemampuan hasil tes yang negatif untuk
memprediksi tidak adanya penyakit
 Lanjutan…
• PPV=Individu yang hasil tesnya +dan benar-benar sakit
Jumlah individu yang hasil tes +

• NPV=Individu yang hasil tesnya - dan benar-benar sehat

Jumlah individu yang hasil tes -
Contoh Soal

1. Dari 720 orang yang dinyatakan positif oleh tes X,

hanya 570 orang yang benar-benar sakit (dinyatakan
oleh Gold standard). Hitung PVP.

2. Dari 880 orang yang dinyatakan negatif oleh tes X

tetapi yang dinyatakna benar-benar sehat oleh gold
standard hanya 850 [Link] PVN
Jawab

1. PVP dari tes X = 570/720 = 0.79 atau 79%

2. PNV dari tes X= 850/880 = 0.96 atau 96%

 Prevalens

• Proporsi individu yang sakit di populasi

• Prevalens = Jumlah individu yang sakit

Jumlah populasi
Latihan

• 64.810 wanita usia 40 - 60 tahun mengikuti

percobaan validitas skrining (mammografi dan
pemeriksaan fisik). Setelah 5 tahun, dari 1115
tes skrining positif; dikonfirmasi 132 kanker
payudara, sedangkan pada 63.695 peserta
yang tes skrining negatif ternyata 45 orang
dikonfirmasi kanker payudara. Bagaimana
tingkat validitas tes skrining ini?
 Status Penyakit

+ -

Hasil Test +

-
• Sensitifitas = a/a+c =

• Spesifisitas = d/b+d =
 
• Predictive value (+) = a/a+b =

• Predictive value (-) = d/c+d =

• Prevalensi penyakit: (a+c)/(a+b+c+d) =

• Akurasi dari tes : (a+d)/(a+b+c+d) =

Prevalens = 5%
Populasi = 10.000
Test 1 (Gula Darah) Sensitifitas =
Spesifisitas =
Diabetes
+ -
Hasil + 350
Test
- 7600
Prevalens = 5%
Populasi = 10.000
Test 1 (Gula Darah) Sensitifitas = 70%
Spesifisitas = 80%
Diabetes
+ -
Hasil + 350 1900 2250
Test
- 150 7600 7750
500 9500 10.000
 Nilai Prediktif
Hasil Test D+ D- Total

T+ 80 100 180

T- 20 800 820

Total 100 900 1000

NPP = NPN =
 Nilai Prediktif
Hasil Test D+ D- Total

T+ 80 100 180

T- 20 800 820

Total 100 900 1000

NPP = 80/180 = 44% NPN = 800/820 = 98%

Hubungan Nilai Prediktif Positif
dan Spesifisitas
D+ D-

T+ 250 250 500

T- 250 250 500

500 500 1000

Prevalens = 50% Sen = 50% Spes = 50%

NPP = 250/500 = 50%
Hubungan Nilai Prediktif Positif
dan Spesifisitas
D+ D-

T+ 100 400 500

T- 100 400 500

200 800 1000

Prevalens = 20% Sen = 50% Spes = 50%

NPP = 100/500 = 20%
Hubungan Nilai Prediktif Positif
dan Spesifisitas
D+ D-

T+ 180 400 580

T- 20 400 420

200 800 1000

Prevalens = 20% Sen = 90% Spes = 50%

NPP = 180/580 = 31%
Hubungan Nilai Prediktif Positif
dan Spesifisitas
D+ D-

T+ 100 80 180

T- 100 720 820

200 800 1000

Prevalens = 20% Sen = 50% Spes = 90%

NPP = 100/180 = 56%
Hubungan Nilai Prediktif Positif

• Hubungan NPP dengan Prevalens

– Semakin tinggi prevalens, semakin tinggi
NPP
• Hubungan NPP dengan Spesifisitas
– Spesifisitas ditingkatkan akan
meningkatkan pula NPP
 Lanjutan…

• Nilai suatu tes skrining tidak hanya bergantung

pada sensitivitas dan spesifisitasnya, namun
bergantung juga pada prevalensinya
• Jika prevalensi menurun maka
– Seseorang yang mempunyai hasil tes +
kemungkinan orang yang benar-benar sakit akan
menurun
– Kemungkinan terjadi False Positif akan meningkat
 Lanjutan…
Oleh karena itu,
• semakin jarang frekuensi penyakit maka sebaiknya
tes skrining yang dilakukan mempunyai spesifisitas
yang tinggi
• Semakin tinggi frekuensi penyakit maka sebaiknya
tes skrining yang dilakukan mempunyai sensitivitas
yang tinggi, jika tidak false negatif akan meningkat
 Lanjutan…
• Pilih sampel
• Berdasarkan prevalens , hitung jumlah indvidu yang sakit karsinoma
• Hitung orang yang tidak terkena karsinoma payudara
• Hitung orang (proporsi) dari orang-orang yang sakit karsinoma
payudara yang mempunyai hasil tes X positif berdasarkan sensitifitas
• Hitung proporsi dari orang yang tidak sakit yang mempunyai hasil tes
X negatif berdasarkan spesifisitas
• Masukkan angka-angka tersebut dalam tabel 2 x 2 sehingga dapat
diperoleh : orang yang sakit tapi hasil tes negatif (FN) dan orang yang
tidak sakit tapi hasil tes positif (FP)
• Hitung PVP dan PVN
• Interpretasikan hasilnya
 Lanjutan…
• Pilih sampel , misalnya besarnya sampel 1600
• Berdasarkan prevalens = 5%, maka jumlah individu yang sakit karsinoma
payudara = 5/100 x 1600 = 80 orang
• Hitung orang yang tidak terkena karsinoma payudara  1600-80 = 1520 orang
• Hitung orang (proporsi) dari orang-orang yang sakit karsinoma payudara yang
mempunyai hasil tes X positif berdasarkan sensitifitas 0.95  Orang yang sakit
dengan hasil tes positif (True Positive ) = 0.95 x 80 = 76
• Hitung proporsi dari orang yang tidak sakit yang mempynayi hasil tes X negatif
berdasarkan spesifisitas 0.85  Orang yang sehat dengan hasil tes negatif
(True Negative) = 0.85 x1520 = 1292
• Masukkan angka-angka tersebut dalam tabel 2 x 2 sehingga dapat diperoleh :
orang yang sakit tapi hasil tes negatif (FN) dan orang yang tidak sakit tapi hasil
tes positif (FP)
 Lanjutan…
• Hitunglah :
PVP= 76/304 = 0.25
PVN= 1292/1296 = 0.997
• Interpretasi : Kemampuan tes X untuk memprediksi kanker
payudara pada orang bila prevalens kanker payudara 5% adalah
– bila hasil tes X positif pada seseorang maka kemungkinan
orang tersebut menderita kanker payudara 25%
– bila hasil tes X negatif pada seseorang maka kemungkinan
orang tersebut tidak menderita kanker payudara 99.7%
Reliabilitas Tes Skrinning

 kemampuan tes menghasilkan nilai yg

konsisten bila test dilakukan > 1 kali, pada
individu & kondisi yg sama
 dipengaruhi oleh :
variasi observasi : interobserver
intraobserver
variasi metoda  instrumen

Diatasi dgn : (mengurangi variasi)

Hasil konsisten jika dilakukan lebih 1 kali pada individu yang sama pada
situasi yang beda waktu berbeda (pengamat sama), pengamat berbeda /
tes serupa. Dipengaruhi oleh:
1. Variasi pada Metode Pemeriksaan
tergantung stabilitas instrumen alat harus dibakukan
2. Variasi didalam subyek / individu (biologis)
misal : hasil pengukuran suhu tubuh pagi berbeda dengan
siang dan malam hari
3. Variasi intraobserver
misal : pembacaan hasil rontgen pada waktu yang berbeda,
hasil berbeda karena jenuh, lelah & lingkungan
4. Variasi interobserver
misal : 2 radiologis mempunyai interpretasi yang berbeda
terhadap sebuah hasil rontgen gunakan
orang terlatih & motivasi tinggi
Reliabilitas = ketepatan = Presisi = konsistensi :
* apakah tes / alat ukur mengukur sesuatu dengan cara yang
Konsisten tidak mempersoalkan apakah pengukurannya
benar / tidak sehingga :
- Valid belum tentu reliabel
- Reliabel belum tentu valid
Validitas :
* mempersoalkan betul-tidaknya pengukuran
( Correctness of the measurement )

4 kemungkinan hasil pengukuran :

1. Tepat & teliti (valid – reliabel): good precision & good accuracy
2. Teliti tp tdk tepat (valid tdk reliabel):
good accuracy& poor precision
3. Tdk teliti tp tepat (tdk valid tp reliabel):
poor accuracy & good precision
4. Tdk teliti & tdk tepat (tdk valid & tdk reliabel):
poor accuracy & poor precision

Tidak teliti = tidak valid Bias

 Lanjutan…
Secara umum :
• Sensitifitas dan spesifisitas tidak tergantung pada prevalens penyakit
di populasi
• Prevalens mempengaruhi Predictive Value Positive dan Predictive
Value Negative : 
– Jika prevalens penyakit di populasi tinggi Predictive Value Positive
akan meningkat & Predictive Value Negative akan menurun
– Jika prevalens penyakit di populasi rendah, Predictive Value
Positive menurun & Pedictive Value Negative meningkat
 Referensi:
Nugrahaeni, D.K. 2012. Konsep Dasar Epidemiologi. Jakarta: EGC
Carr, Susan., Unwin, Nigel., Mulloli, T.P. 2009. Kesehatan Masyarakat dan
Epidemiologi. Jakarta: EGC
Bustan, [Link]. 2012. Pengantar Epidemiologi. Jakarta: PT Rineka Cipta
Lapau, Buchari. 2013. Prinsip dan Metode Epidemiologi. Jakarta: Balai Penerbit
FK UI

Terima