DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

CEDERA MEDULA SPINALIS

Oleh: dr. Khusnul Amra Pembimbing: Prof. Dr. dr. Syahrul, Sp. S (K)
 PENDAHULUAN

Cedera medula spinalis  spinal cord injury (SCI) berupa trauma pada medula
spinalis dan atau struktur di sekitarnya yang menyebabkan perubahan
sementara/permanen terhadap fungsi motorik, sensorik, dan atau otonom

SCI traumatik menyerang lebih dari 250.000 orang di Amerika Serikat dengan
perkiraan 17.000 kasus baru setiap tahunnya dan menjadi salah satu penyebab
tingginya angka morbiditas dan mortalitas akibat trauma

Tatalaksana SCI traumatis memerlukan penanganan multidisiplin (dokter bedah

saraf, bedah ortopedi, dokter saraf, dan fisioterapi). Terapi SCI traumatis terutama
ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensorik dan motorik
ANATOMI COLUMNA VERTEBRALIS
ANATOMI MEDULA SPINALIS
VASKULARISASI MEDULA SPINALIS
VASKULARISASI MEDULA SPINALIS
DISTRIBUSI DERMATOM
DISTRIBUSI MIOTOM
 TINGKAT MEDULLA SPINALIS YANG
SETARA DENGAN CORPUS VERTEBRA

Tingkat Lesi
Medulla Spinalis Tinggi corpus vertebra

Servikal Sama (C1-C4)

Servikal bawah 1 tingkat lebih tinggi (C5- Th4)

Thorakal Atas 2 tingkat lebih tinggi (T3- T6)

2-3 tingkat lebih tinggi

Thorakal Bawah
(Th7-9)
Lumbal T10-T12

Sakral T12-L1
 TRAKTUS MEDULA SPINALIS

JARAS/TRAKTUS

DESCENDING ASCENDING
(MOTORIK) (SENSORIK)

Posterior Column
Piramidalis Ekstrapiramidalis Spinthalamicus
Medial Lemniscus

• Rubrospinal
• Kortikospinal (Otot tubuh) • Getar
• Retikulospinal
• Kortikobulbar (Otot kepala
• Tektospinal
• Proprioseptif Anterior Lateral
dan leher) • Tactile sensation
• Vestibulospinal

Sentuhan dan Nyeri dan

Tekanan Suhu
TRAKTUS MEDULA SPINALIS
 TRAKTUS
SOMATOSENSORIK
 TRAKTUS
SOMATOSENSORIK
 DEFINISI

Trauma medula spinalis atau disebut

juga spinal cord injury (SCI)

Cedera pada tulang belakang dan medula spinalis baik langsung/tidak

langsung  menyebabkan lesi di medula spinalis  menimbulkan
gangguan neurologis, menyebabkan kecacatan menetap atau kematian

Gejala bervariasi mulai dari nyeri, paralisis, sampai terjadinya

inkontinensia bergantung pada letak kerusakan medula spinalis.
 EPIDEMIOLOGI

Kecelakaan lalu lintas merupakan

Insiden tahunan SCI traumatis di
Mayoritas pasien SCI traumatis penyebab paling umum SCI
Amerika Serikat diperkirakan 54
berusia kurang dari 30 tahun traumatis (38%), terutama pada
kasus per juta penduduk
usia muda

Beberapa kasus SCI traumatis Penyebab lain SCI traumatis yang

17.000 kasus baru SCI traumatis
yang berat lebih banyak terjadi sering adalah jatuh (terutama
setiap tahun
pada populasi usia muda pada orang tua; 31%)
 EPIDEMIOLOGI

Manifestasi cedera yang paling

sering adalah:
Sebagian besar SCI terjadi pada  Inkomplit quadriplegia (45%)
SCI traumatis terjadi
medula spinalis segmen  Inkomplit paraplegia (22%)
terutama pada pria (80%)
servikalis  Komplit paraplegia (20%)
 Komplit quadriplegia (13%)
 ETIOLOGI

Traumatik Non-Traumatik
(90%) (10%)

 Kecelakaan lalu lintas

 Jatuh  Infeksi
 Olahraga  Autoimun
 Kecelakaan akibat pekerjaan  Keganasan
 Rekreasi
 Kekerasan
PATOFISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
 KLASIFIKASI

Keparahan Defisit Keparahan Defisit

Level Cedera
Neurologis Neurologis

 High Cervical Nerves (C1-C4)  Paraplegia inkomplit (torakal

inkomplit)  Complete transaction
 Low Cervical Nerves (C5 – C8)
 Paraplegia komplit (torakal
 Thoracic Nerves (T1-T5) komplit)  Central cord syndrome
 Tetraplegia inkomplit (servikal
 Thoracic Nerves (T6 – T12)  Anterior cord syndrome
komplit)
 Lumbar Nerves (L1-L5)  Tetraplegia komplit (cedera  Brown Sequard syndrome
servikal komplit)
 Sacral Nerves (S1-S5)
 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

 Tanda-tanda lesi segmental

 Kelemahan anggota gerak  Tanda-tanda lesi UMN
(quadriplegi/paraplegi)  Gangguan fungsi saraf
 otonom:
Hilang rasa (hipestesia segmental)
 Mengompol (sulit menahan BAK) – Miksi dan defekasi 
 Nyeri pinggang inkontinensia
– Keringat (berkurang atau tidak ada)
 MANIFESTASI KLINIS

Gangguan / Hilangnya fungsi sensorik, motorik dan otonom di

bawah tingkat secara horizontal

Tanda-tanda segmental

Syok Spinal

Tanda-tanda Lesi UMN

 MANIFESTASI KLINIS

Gangguan fungsi sensorik, motorik dan otonom di

Tanda-tanda segmental (dimana terdapat lesi)
bawah tingkat (horizontal)

 Kelainan sensorik lesi traktus spinothalamicus atau  Dijumpai tanda hiperalgesia atau hiperpatia di
kolumna posterior (dermatomal) batas atas gangguan sensoriknya

 Kelainan motorik lesi traktus kortikospinalis

paraplegia/paresis, quadriplegia/ paresis,  Fasikulasi atau atrofi otot yang dipersarafi oleh satu
peningkatan refleks tendon, refleks babinski atau beberapa segmen
positif dan spastisitas
 Refleks fisiologis berkurang atau tidak ada
 Hilangnya fungsi otonom tidak berkeringat di
bawah tingkat lesi dan terdapat disfungsi kandung
kemih, usus, dan seksual.  Gejala sesuai tingkat segmen medulla spinalis yang
mengalami lesi.
 MANIFESTASI KLINIS

Syok spinal Tanda-tanda Lesi UMN

 Refleks fisiologis meningkat

 Refleks patologis positif (Babinsky/Chaddock)
 Lesi transversal komplit otot ekstremitas lumpuh
 Kelumpuhan spastik
lembek tanpa refleks fisiologis dan patologis.
 Tonus otot meningkat
 Bisa berlangsung selama beberapa hari-minggu.
 Tidak ada atropi otot
 Dijumpai klonus
 KLASIFIKASI ASIA

Grade A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik di bawah level cedera,
khususnya pada segmen S4 – S5

Hanya fungsi sensorik yang ada di bawah level neurologik memanjang

Grade B Inkomplit sampai di segmen S4 – S5

Beberapa fungsi motorik masih ada di bawah level cedera dan lebih
Grade C Inkomplit dari setengah otot di bawah level memiliki mempunyai kekuatan otot
kurang dari 3

Fungsi motorik ada di bawah level cedera dan kebanyakan otot

Grade D Inkomplit
kekuatannya lebih dari atau sama dengan 3

Grade E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

LEMBAR PENILAIAN SKOR ASIA
DORSAL CORD SYNDROME

 Paresis ringan
 Gangguan propioseptif (raba dan tekan) bilateral
 Gangguan exteroseptif (nyeri dan suhu)pada leher,
punggung dan bokong
VENTRAL CORD SYNDROME

 Kehilangan fungsi motorik, sensorik dan

otonom bilateral yang luas di bawah tingkat
lesi.

 Tidak ada gangguan rasa getar dan rasa posisi.

CENTRAL CORD SYNDROME

 Paresis anggota gerak atas lebih berat

dibandingkan anggota gerak bawah.
 Gangguan sensorik bervariasi
 Disosiasi sensibilitas
 Disfungsi miksi, defekasi dan seksual
 Penyebab utama : siringomeilia, hipotensif
spinal cord ischemia trauma (fleksi ekstensi)
dan tumor spinal
BROWN SEQUARD SYNDROME

Ipsilateral
 Corticospinal weakness
 Loss of joint position and vibration (posterior
column)

Contralateral
 Loss of pain and temp sensation (spinothalmic
tract) one or two levels below the lesion.
CONUS MEDULARIS SYNDROME

 Lesi pada tingkat vertebral L2 mempengaruhi conus medullaris.

 Anestesi sadel bilateral (S3- S5).
 Dirasakan tiba-tiba bilateral dan simetris.
 Gangguan BAB dan BAK
 Hilang refleks anal (S4-S5) dan bulbocavernosus (S2-S4)
 Hilang tonus anal dan impotensi
 Fungsi motorik tungkai bawah dan refleks achilles baik.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan pencitraan dapat dilakukan setelah pasien mendapat penilaian dan resusitasi
awal serta jika pasien memenuhi kriteria pada kuisioner CCR dan NEXUS

Tes pencitraan yang dapat dilakukan dapat berupa X-ray, CT Scan, dan MRI

CT-scan saat ini direkomendasikan dalam melakukan evaluasi dan memberikan hasil
mendetail terkait jenis dan lokasi tulang belakang dalam struktur anatomi

Pasien tidak sadar atau mengalami trauma multipel  pemeriksaan CT pada area kepala,
leher, dada, perut, dan panggul dengan view koronal dan sagittal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak semua pasien dengan cedera medula spinalis memerlukan

pemeriksaan pencitraan yang sama

Pasien tanpa gejala yang sadar Pasien dengan gejala yang sadar
Pasien tidak sadar
penuh penuh

 Tidak ada nyeri tekan pada cervical

 Tidak ada defisit neurologis CT-scan tulang belakang servikal CT-scan tulang belakang servikal
 Sadar penuh merupakan pencitraan awal merupakan pencitraan awal
 Tidak terdapat intoksikasi
 Tidak terdapat nyeri

Jika hasil CT-scan  normal  Jika hasil CT-scan  normal 

Tidak memerlukan pemeriksaan
pasiennya punya keluhan  MRI pasiennya punya keluhan  MRI
pencitraan maupun imobilisasi tulang
dalam 48 jam dalam 48 jam
belakang servikal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI pasien SCI bagian anterior medula spinalis CT scan vertebra pada pasien SCI
TATALAKSANA
 TATALAKSANA

Fase pra rumah sakit

Prinsip utama tatalaksana trauma medulla

spinalis adalah maksimalisasi pemulihan Fase rumah sakit
neurologis, stabilisasi spinal dan rehabilitasi

Fase rehabilitasi
 TATALAKSANA

TIME IS SPINE adalah prinsip utama dalam manajemen akut SCI

 TATALAKSANA PRA RUMAH SAKIT
 Sekitar 10-25% pasien cedar medulla spinalis mengalami
defisit neurologis akibat tatalaksana pra rumah sakit yang
tidak mumpuni. Penanaganan ini berperan penting dalam
menentukan prognosis pasien trauma medulla spinalis.

 Penekanan yang penting adalah imobilisasi pasien,

penjagaan jalan nafas, kontrol pendarahan dan syok dan
transfer pasien ke RS yang memadai segara mungkin
 TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
Obat Mekanisme Bukti efektivitas

Neuroproteksi dengan cara mengurangi peroksidasi membrane Keterbatasan bukti bersifat neuroprotektif.
Metilprednisolon intravena Sebagian besar studi terbaru gagal membuktikan
lipid dan inflamasi paska trauma. keuntungan terapi ini pada SCI.
Tidak ada bukti perbaikan pada NASCIS atau skor
Naloxon Inhibisi efek neurotoksik dari opioid dinorfin A endogen motor ASIA.
Tidak ada bukti perbaikan pada NASCIS atau skor
Tirilazad Menurunkan peroksidasi lipid membrane neuron. motor ASIA. Tidak ada perbedaan pada skor
NASCIS jika dibandingkan dengan infus
metilprednisolon selama 24 jam
Penghambat kanal kalsium yang mencegah aktivasi enzim
Tidak ada bukti perbaikan pada NASCIS atau skor
Nimodipin apoptotic bergantung kalsium dan menghambat pelepasan motor ASIA
glutamate presinaps.
Penghambat kanal natrium, mengurangi pengeluaran Percobaan fase I menunjukan adanya peningkatan
Riluzole glutamate bergantung natrium sehingga mengurangi 15.5 pada skor motorik. Fase IIB dan III masih
kerusakan neuronal. berlangsung

Antibiotik hasil modifikasi dari tetrasiklin, mengurangi Percobaan fase II menunjukan adanya perbaikan
Minosiklin
inflamasi, apoptosis neuronal, dan aktivasi mikroglia. skor motorik (14 poin). Fase III sedang berlangsung

Neuroproteksi dengan cara mengurangi eksitotoksiksitas yang

Basic fibroblast growth factors dimediasi glutamate. Belum ada hasil dari percobaan fase I/II
 TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA

Metilprednisolon 30 mg/kgbb IV bolus

Onset <3 jam selama 15 menit, ditunggu 45 menit 
selanjutnya 5,4 mg/kgbb/jam selama 23 jam

Glukokortikosteroid dosis Diberikan dengan cara yang sama, namun

Onset 3-8 jam
tinggi dosis infus dilakukan selama 47 jam

Onset > 8 jam Tidak dianjurkan

 TATALAKSANA OPERATIF

Terdapat fracture, pecahan tulang menekan medulla spinalis

Gambaran neurologis progresif memburuk

Herniasi diskus intervertebralis yang menekan medulla spinals

Tindakan pembedahan dapat dilakukan dalam rentang waktu 24 jam

hingga 3 minggu pascacedera

Tindakan operatif dini < 24jam lebih bermakna dalam menurunkan risiko
komplikasi dan perburukan neurologis
 TATALAKSANA REHABILITASI

Rehabilitasi dimulai saat pasien sudah stabil

 Mencegah komplikasi (kontraktur, dekubitus, infeksi paru)

Dimulai sejak fase akut sd kronik yang meliputi:  Memperbaiki ketergantungan pasien dalam menjalankan
 Perawatan aktivitas sehari-hari
 Terapi fisik  Membantu pasien menerima keadaannya untuk menjalani
pola hidup yang baru
 Terapi kerja
 Membantu pasien untuk dapat kembali bersosialisasi
 Menjaga pernafasan dan obat-obatan
 Istirahat dan rekreasi  debridement lesi decubitus profunda, supositoria dan
enema untuk inkontinensia alvi, antiinflamasi nonsteroid
 Psikologi untuk nyeri kronik, kombinasi karbamazepin atau
 Pelayanan nutrisi gabapentin dan clonazepam atau antidepresan
 Latihan wicara
 Pekerjaan social
 Sampai dengan konseling kesehatan seksual
 KOMPLIKASI

Syok kardiovaskular Deep vein thrombosis

Distress pernapasan Ulkus dekubitus

Pneumonia Kontraktur
 PROGNOSIS

Prognosis dapat bervariasi tergantung pada SCI komplit  prognosis buruk, apabila tidak
tingkat, komplit tidaknya lesi, cedera yang mengalami perbaikan dalam 72 jam 
menyertai, penyakit komorbid, dan umur dari mengalami defisit neurologi dan atau kecacatan
pasien. yang menetap

 Angka mortalitas sebesar 3,8% SCI inkomplit  prognosis yang lebih baik 
dengan kemungkinan >50% pasien dapat
 Rata-rata pasien akan memiliki angka harapan berjalan normal bila masih terdapat fungsi
hidup sebesar 18,1-88,4%. sensorik dibawah lesi
THANK YOU

Place Your Picture Here And Send To Back