Pengkajian

Pasien
Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia

Dok. Hukormas RS Kanker Dharmais

Gambaran Umum
Pengkajian Mengumpulkan
Pasien informasi dan data

Menganalisis data
dan informasi
Identifikasi
Kebutuhan
Membuat rencana
perawatan
Fokus
a. Pengkajian awal pasien
b. Pengkajian ulang pasien
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan radiologi klinik
Fokus
a. Pengkajian awal pasien
b. Pengkajian ulang pasien
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan radiologi klinik
Pengkajian Awal Pasien

PP 1. Identifikasi kebutuhan perawatan melalui proses pengkajian

PP 1.1 Pengkajian awal

PP 1.2 Skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
Pengkajian Awal Pasien

Isi minimal pengkajian awal • Kebijakan: Isi minimum dari

• Keluhan saat ini pengkajian yang dilakukan
• Status fisik oleh setiap PPA
• Psiko-sosio-spiritual • Pasien berisiko: Skrining
• Ekonomi sebagai bagian dari pengkajian
• Riwayat kesehatan pasien awal, dilanjutkan dengan
• Riwayat alergi
• Riwayat penggunaan obat
pengkajian lanjutan.
• Pengkajian nyeri • Pengkajian dilakukan oleh PPA
• Risiko jatuh yang kompeten, dapat
• Pengkajian fungsional dilengkapi oleh lebih dari satu
• Risiko nutrisional individu dan dilakukan pada
• Kebutuhan edukasi
•
beberapa waktu yang berbeda
Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
• Harus sudah terisi lengkap
dan memiliki informasi terkini
(maks. 30 hari sebelum tata
laksana dimulai)
Pengkajian Awal Pasien

Elemen Penilaian PP 1
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang
medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal
Pengkajian Awal Pasien

Elemen Penilaian PP 1.1

a) Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
sesuai dengan kondisi pasien
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan
diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik
e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang
atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
Pengkajian Awal Pasien

Elemen Penilaian PP 1.2

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
Pengkajian Awal Pasien

PP 1.3 Populasi khusus  pengkajian

tambahan
Elemen Penilaian PP 1.3
• Neonatus
• Anak a) Rumah sakit menetapkan jenis
• Remaja populasi khusus yang akan
• Obsteri / maternitas dilakukan pengkajian meliputi
• Geriatri
• Sakit terminal / menghadapi kematian
Minimal poin a) – m) pada maksud dan
• Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense) tujuan
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris b) Rumah sakit telah
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan melaksanakan pengkajian
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius tambahan terhadap populasi
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi pasien khusus sesuai ketentuan
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu rumah sakit
Fokus
a. Pengkajian awal pasien
b. Pengkajian ulang pasien
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan radiologi klinik
Pengkajian Ulang Pasien

Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan
untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan

Secara berkala selama perawatan

Setiap hari oleh Dalam menanggapi
(misalnya, staf perawat secara berkala mencatat dokter untuk pasien perubahan signifikan
tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru- perawatan akut dalam kondisi pasien
paru dan jantung)

Jika diagnosis pasien telah Untuk menentukan apakah

berubah dan kebutuhan pengobatan dan perawatan lain
perawatan memerlukan telah berhasil dan pasien dapat
perencanaan yang direvisi dipindahkan atau dipulangkan
Pengkajian Ulang Pasien

Elemen Penilaian PP 2
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit
Fokus
a. Pengkajian awal pasien
b. Pengkajian ulang pasien
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan radiologi klinik
 Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan

PP 3.1 Pimpinan laboratorium

a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
Elemen Penilaian PP 3 b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI & PME);
a) Rumah sakit menetapkan regulasi mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan
tentang pelayanan laboratorium di program MFK & PPI
rumah sakit d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
b) Pelayanan laboratorium buka 24 e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai laboratorium rujukan
dengan kebutuhan pasien
PP 3.2 Staf laboratorium
• Staf memenuhi persyaratan kredensial, termasuk PoCT
 Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

PP 3.3 Kerangka waktu pemeriksaan

• Reguler dan segera (cito) PP 3.6 Nilai normal

• Bukti pencatatan dan evaluasi, termasuk rujukan

• Penetapan rentang nilai normal

• Setiap hasil disertai rentang nilai normal
PP 3.4 Reagensia esensial

• Penyimpanan, pelabelan, distribusi

• Bukti pelaksanaan evaluasi/audit PP 3.7 Kendali mutu

PP 3.5 Spesimen • Bukti PMI

• Bukti PME
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan, dan PP 3.8 Kerjasama rujukan
pengawetan
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen • Sertifikat akreditasi laboratorium rujukan
(tracking) • Pemantauan dan evaluasi kontrak sesuai PKS
 Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AKP 3.1

a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
b) Penyelenggaraan pelayanan darah di bawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit
d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah
Fokus
a. Pengkajian awal pasien
b. Pengkajian ulang pasien
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan radiologi klinik
Pelayanan Radiologi Klinik

Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit

Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:

a)Pelayanan radiodiagnostik
b)Pelayanan diagnostik imajing
c)Pelayanan radiologi intervensional

Elemen Penilaian PP 3

a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik

b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Pelayanan Radiologi Klinik

PP 4.1 Penanggung jawab radiologi klinik  kompeten, sesuai

peraturan perundang-undangan

a) Menyusun dan evaluasi regulasi.

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI & PME); mengintegrasikan program mutu
laboratorium dengan program MFK & PPI
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan RIR rujukan

PP 4.2 Staf radiologi klinik

• Staf yang membuat interpretasi memenuhi persyaratan kredensial

• Staf yang mengerjakan pemeriksaan, termasuk di ruang rawat, memenuhi persyaratan
kredensial
Pelayanan Radiologi Klinik

PP 4.3 Kerangka waktu pemeriksaan

• Reguler dan segera (cito)

• Bukti pencatatan dan evaluasi, termasuk rujukan

PP 4.4 Film X-ray dan bahan lain

• Pengelolaan, termasuk saat terjadi kekosongan

• Penyimpanan, pelabelan, distribusi

PP 4.5 Kendali mutu

• Bukti PMI
• Bukti PME
Terima Kasih

Reni Wigati
Spesialis Anak, Konsultan Emergensi dan Rawat Intensif Anak
RS Kanker Dharmais, Pusat Kanker Nasional
[Link]@[Link]