Imelda Pakaya
REST PLASENTA 14 17 777 14 264
PEMBIMBING:
dr. Abdul Faris, [Link] (K)
:
Obstetric and Gynaecology Department
Faculty of Medicine Alchairaat University
2021
PENDAHULUAN
• Penyebab utama kematian ibu adalah perdarahan postpartum (PPP) selain
infeksi dan pre-eklampsia.
• PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.
• Perdarahan postpartum sekunder sering disebabkan oleh karena rest
plasenta.
• Rest plasenta jika tidak diterapi dengan tepat dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas ibu.
Rest Plasenta
Rest Plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dan membrannya
dalam cavum uteri. Tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang
dapat menimbulkan perdarahan post pasrtum sekunder.
Fetal surface of the placenta Maternal surface of the placenta
ETIOLOGI
Kelainan dari uterus sendiri: Kontraksi uterus kurang
kuat untuk melepaskan plasenta.
Kelainan dari plasenta: Plasenta melekat erat pada dinding
uterus disebabkan oleh villi khorialis menembus desidua
sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum
(plasenta akreta-perkreta).
Kesalahan dalam manajemen aktif kala III
FAKTOR PREDISPOSISI
● Umur ibu
● Paritas
● Jarak persalinan
● Persalinan yang dilakukan tindakan
● Pertolongan kala uri sebelum waktunya
● Persalinan oleh dukun
PATOFISIOLOGI
Kala III dimulai dari
NAMUN, JIKA ADA SISA Kontraksi uterus
setelah lahirnya bayi
PLASENTA MENEMPEL menjadi tidak
hingga lahirnya
PADA DINDING UTERUS maksimal.
plasenta.
NORMALNYA, Kontraksi serat otot ini
mengakibatkan pemb. Pembuluh darah
uterus akan kontraksi darah di antaranya terjepit tidak terjepit
dan retraksi spontan. bagus.
serta perdarahan terhenti.
Sel miometrium tidak Jaringan penyokong
relaksasi dan plasenta berkontraksi,
menjadi lebih pendek plasenta mulai terlepas PERDARAHAN
dan lebih tebal. dari dinding uterus.
Dengan kontraksi Uterus mengecil disertai
yang kontinu, mengecilnya daerah
miometrium menebal tempat perlekatan
secara progresif. plasenta.
MANIFESTASI KLINIS
•Subinvolusi uteri
•Terjadi perdarahan sedikit yang berkepanjangan
•Perdarahan banyak mendadak setelah berhenti beberapa
waktu
•Perasaan tidak nyaman di perut bagian bawah
•Kadang disertai demam
•Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
DIAGNOSIS
Anamnesis:
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan
Riwayat obstetri Penunjang:
Kelengkapan
Riwayat plasenta Darah Lengkap
perdarahan
Eksplorasi manual USG
pervaginam
DIAGNOSIS
• Palpasi Uterus: nilai kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri.
• Memeriksa plasenta apakah lengkap atau tidak.
Menilai kelengkapan plasenta.
Diagnosis Banding
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA
Uterus tidak berkontraksi Syok
dan lembek Bekuan darah pada serviks
Perdarahan segera Atonia uteri
setelah anak lahir
Darah segar mengalir Pucat
segera setelah bayi lahir Lemah
Uterus kontraksi dan keras Menggigil
Plasenta lengkap Robekan jalan lahir
Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat traksi
setelah 30 menit berlebihan
Perdarahan segera Inversio uteri akibat tarikan Retensio plasenta
Uterus berkontraksi dan Perdarahan lanjutan
keras
KOMPLIKASI
Perdarahan Postpartum Sekunder Subinvolusi Uteri
• Anamnesis: Gejala dan tanda • Proses mengecilnya uterus
berupa adanya lochia berlebih, terganggu.
nyeri perut, demam • Lochia bertambah banyak dan tidak
jarang terdapat pula perdarahan.
• Palpasi uterus: Nilai kontraksi
uterus dan tinggi fundus uteri. • Pada pemeriksaan bimanual
Uterus terasa lunak dan subinvolusi ditemukan uterus lebih besar dan
lebih lembek yang seharusnya
• Pemeriksaan penunjang: USG sesuai dengan masa nifas.
Keny LC, Myers JE. Obstetrics by ten teachers. 20th ed. United States: CRC Press; 2017.
Involusi Uterus
Gambar. Involusi uterus
(A) Hari-1, ukuran uterus seperti usia kehamilan 18 minggu
(di bawah umbilicus);
(B) Hari-7, ukuran uterus seperti usia kehamilan 14 minggu;
(C) Hari 14, ukuran uterus seperti usia kehamilan 12 minggu.
PENATALAKSANAAN
Manajemen Aktif Kala III yang baik dan benar
● Mempercepat pelepasan plasenta
● Meningkatkan kontraksi uterus
● Mencegah perdarahan post partum
2. Peregangan Tali 3. Masase fundus
1. Pemberian
Pusat Terkendali uteri
oksitosin
(PTT)
PENATALAKSANAAN
Perdarahan Post Partum
Observasi baik di Kala IV
Nilai Keadaan Nilai volume
Resusitasi dan
Umum dan darah yang
Uterotonik
TTV hilang
Lakukan pemeriksaan vagina, pertimbangkan ultrasound.
Jika leher rahim terbuka, eksplorasi uterus dengan tangan dan keluarkan semua sisa
plasenta.
Jika serviks tidak terbuka, siapkan aspirasi vakum manual untuk mengosongkan kavum
uterus.
Jika ada tanda-tanda infeksi, seperti demam atau vaginal discharge berbau busuk, berikan
antibiotik
Jika tidak ada perbaikan dengan terapi di atas, rujuk pasien segera untuk penilaian dan
pengobatan lebih lanjut.
PENATALAKSANAAN
a. Pemasangan infus & beri uterotonika
b. Kosongkan kandung kemih
c. Berikan AB untuk cegah infeksi
d. Antibiotik ampisilin dosis awal 1 gr IV dikombinasi dengan
metronidazole 1g suppositoria dilanjutkan dengan 3x500mg
e. Oksitosin
f. Observasi TTV & perdarahan
g. Bila Hb < 8gr % berikan transfusi darah
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 16 Mei 1996 ( 24 Tahun )
Alamat : Jalan S. Palayua, Taipa
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 14 Maret 2021
Jam : 15.00 WITA
Ruangan : RS Wirabuana
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir sejak ± 2 jam yang lalu setelah
melahirkan secara spontan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dengan P1A1 dengan keluhan adanya darah
dari jalan lahir sejak ± 2 jam yang lalu. Pasien
sebelumnya melahirkan secara spontan ditolong
oleh bidan dengan plasenta lahir tidak lengkap
(selaput tidak utuh). Pasien juga mengeluh nyeri
perut bagian bawah (+).
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit hipertensi (-), riwayat penyakit diabetes mellitus
(-), riwayat penyakit asma dan alergi (-), riwayat penyakit infeksi
organ reproduksi (-)
• Riwayat Obstetri : -
• Riwayat Menstruasi :
Menarche usia 14 tahun. Siklus haid biasanya 28 hari dan lamanya
haid 7 hari dan menghabiskan hingga 1-2 pembalut sehari.
Riwayat nyeri berlebihan saat menstruasi disangkal.
• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:
`` Menurut pasien, di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi, jantung, ginjal, hipertensi,
diabetes mellitus, dan asma disangkal.
HPHT : 12/06/2020
TP : 19/03/2021
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
• Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
• Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area
jantung, batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I/II murni Regular
● Abdomen
I : Tampak cembung normal,
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
P : Nyeri tekan abdomen (+), massa teraba (-)
P : Timpani pada empat kuadran abdomen
● Ekstremitas :
Edema ekstremitas bawah --
Pemeriksaan Obstetri :
Leopold 1 :-
Leopold 2 :-
Leopold 3 :-
Leopold 4 :-
BJF :-
VT : Darah (+), pembukaan 3 cm
TFU : 3 jari di bawah pusat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14 Maret 2021)
WBC 9,8 103/µL (3,6 – 11,0)
RBC 4,24 106/µL (4,50 – 5,10)
HGB 11,3 g/dL (12,3 – 15,3)
PLT 244 103/µL (150 – 440)
HCT 36,5 % (36,0 – 45,0)
MCV 86,1 FL (80,0 – 96,0)
MCH 26,1 pg (28,0 – 33,0)
MCHC 31,0 g/dL (33,0 – 36,0)
Resume
Pasien dengan P1A1 dengan keluhan adanya darah dari jalan lahir sejak ±
2 jam yang lalu. Pasien sebelumnya melahirkan secara spontan ditolong
oleh bidan dengan plasenta lahir tidak lengkap (selaput tidak utuh). Pasien
juga mengeluh nyeri perut bagian bawah (+).
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg,
nadi 86 x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,6 ºC. Didapatkan nyeri tekan
abdomen bagian bawah (+). VT: Darah (+), pembukaan 3 cm. TFU 3 jari di
bawah pusat
Pada pemeriksaan Lab didapatkan Hb : 11,3 g/dL, WBC : 9,8 x 103/L, PLT :
244 x 103/L, HCT : 36,5%, MCV : 86,1 fL, MCH : 26,7 pg, MCHC : 31,0
g/dL.
Diagnosis
P1A1 dengan Rest Plasenta
Penatalaksanaan
● IVFD RL 20 tetes/menit
● Asam mefenamat 3x500 mg
● Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam
● Observasi TTV
● Kuretase
FOLLOW UP
15 Maret 2021 (post kuretase)
S : Perdarahan dari jalan lahir sedikit (+), nyeri perut bagian
bawah (+)
O : TD : 120/70 mmHg N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit S : 36,6oC
A : P1A1 Post kuretase H1 a/i rest plasenta
P:
● IVFD RL 20 tetes/menit
● Asam mefenamat 3x500 mg
● Cefadroxyl 2x500 mg
● Observasi keadaan umum dan TTV
16 Maret 2021 (post kuretase)
S : Perdarahan dari jalan lahir berkurang, nyeri perut bagian
bawah (+) berkurang
O : TD : 130/80 mmHg N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit S : 36,6oC
A : P1A1 Post kuretase H2 a/i rest plasenta
P:
• IVFD RL 20 tetes/menit
• Asam mefenamat 3x500 mg
• Cefadroxyl 2x500 mg
• Observasi keadaan umum dan TTV
17 Maret 2021 (post kuretase)
S : Perdarahan dari jalan lahir berkurang, nyeri perut bagian
bawah berkurang
O : TD : 120/70 mmHg N : 82 kali/menit
R : 20 kali/menit S : 36,6oC
A : P1A1 Post kuretase H3 a/i rest plasenta
P:
● Aff infus
● Asam mefenamat 3x500 mg
● Cefadroxyl 2x500 mg
● Pasien pulang
Pembahasan
Pasien dengan P1AI dengan keluhan adanya darah dari jalan lahir sejak ± 2
jam yang lalu. Pasien sebelumnya melahirkan secara spontan ditolong oleh
bidan dengan plasenta lahir tidak lengkap. Pasien juga mengeluh nyeri perut
bagian bawah (+).
Plasenta yang masih tertinggal disebut rest plasenta. Gejala klinis rest plasenta
adalah terdapat subinvolusi uteri, terjadi perdarahan sedikit yang
berkepanjangan, dapat juga terjadi perdarahan banyak mendadak setelah
berhenti beberapa waktu, perasaan tidak nyaman di perut bagian bawah.
Berdasarkan data subyektif yang didapatkan ibu mengeluh sakit pada
perut bagian bawah, disertai keluarnya darah dari jalan lahir yang sesuai
denga teori yang disebutkan.
Pembahasan
Faktor penyebab utama perdarahan baik secara primer maupun sekunder adalah
grande multipara, jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun, persalinan yang
dilakukan tindakan, pertolongan kala uri sebelum waktunya, pertolongan persalinan
oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa, pengeluaran plasenta tidak hati-
hati.
Penyebab terjadinya rest plasenta dapat terjadi karena plasenta belum lepas
dari dinding uterus.
Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena kontraksi uterus kurang
kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva), ataupun karena plasenta
merekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai
miometrium.
Pembahasan
Penanganan perdarahan post partum akibat sisa plasenta, pada umumnya
pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus
dilakukan dirumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relative tipis
dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan
pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika
melalui suntikan atau peroral. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.
Pada pasien ini dilakukan tatalaksana berupa kuretase, disertai dengan
pemberian IVFD RL 20 tetes/menit, Asam mefenamat 3x500 mg dan Injeksi
cefotaxime 1 gr/12 jam.
TERIMA KASIH