Artritis Reumatoid
dr. Surya Darma, SpPD, FINASIM
Subbagian Reumatologi
Bagian/KSM Ilmu Penyakit Dalam
FK Unsri/RSMH Palembang
Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 3:
Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal
dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
• Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.
• Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya.
• Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Pendahuluan
Subtopik pembahasan:
1. Definisi
2. Faktor risiko
3. Patogenesis
4. Manifestasi klinis
5. Diagnosis
6. Diagnosis banding
7. Tatalaksana
Definisi
Artritis reumatoid:
Penyakit autoimun inflamatorik yang bersifat kronik dan sistemik
ditandai sinovitis persisten pada sendi diartrodial (diathrodial joint)
dimana sendi yang terkena seringnya simetris, menyebabkan nyeri,
kekakuan dan gangguan fungsi
Faktor risiko
Genetik Lingkungan
Faktor genetik yang Infeksi (komponen bakteri, virus
menghilangkan toleransi dan atau parasit)
memudahkan sel imun autoreaktif.
HLA DR1 dan HLA DR4
Perokok
PTPN 22 ( protein thyrosine Jenis kelamin perempuan
phosohatase-22 ♀ : ♂ = 2:1 s/d 3:1
Polimorfisme cytokine promotor
Riwayat AR dalam keluarga
Polimorfisme enzim PADI 4
Faktor risiko
Faktor Genetik Faktor infeksi
Patogenesis
Genetik
Lingkungan
[Genetic [environment]
susceptibility]
Autoimunitas
(autoimmunity)
Autoimunitas
Kegagalan sistem imun mengenali sel/jaringan/ organ sendiri (self) sehingga
memberikan respon yang menyebabkan kerusakan sel, jaringan atau organ
tubuh tersebut
Respon imun normal Respon imun pada autoimun
Autoimunitas pada Artritis reumatoid
Limfosit B yang membentuk Cytokine network
autoantibodi • TNF alfa
• Faktor rheumatoid (Rf) • Interleukin 1
• anticitruline peptide antibody • Interleukin 6
(ACPA)
Limfosit T
• Th 0
• Th 1
• Th 2
Autoantigen pada artritis reumatoid
Clinical immunology 5 th, 2019
First hit
Second hit
Patogenesis artritis
reumatoid
Patogenesis
Sinovium pada Artritis Rematoid
(panus)
Manifestasi klinis
Onset (awitan)
Manifestasi artikuler
• Tahap awal
• Tahap lanjut
Manifestasi ekstraartikuler
Gejala sistemik
Manifestasi klinis
Awitan berlangsung perlahan dalam beberapa minggu sampai bulan
• 60-70% : minggu – bulan
• 15-20% : hari-minggu
• 10-15% : beberapa hari (fulminan)
• < 10% : paska suatu infeksi
Artritis rheumatoid merupakan inflammatory arthritis pada diartrodial
joint/synovial joint.
Sendi-sendi yang terkena biasanya simetris
Manifestasi klinis
Sendi-sendi yang paling sering terkena adalah metacarpophalang
(MCP), proximal interphalang (PIP), wrist joint dan metatarsophalang
(MTP) II-IV
Nyeri sendi disertai, kekakuan sampai satu jam terutama pagi hari atau
setelah beristirahat lama.
Kekakuan timbul karena pembengkakan synovitis
Keluhan dapat semakin progresif sehingga menimbulkan kecacatan
Manifestasi artikuler
Manifestasi artikuler
Tahap lanjut
Gejala sistemik yang timbul adalah demam ringan (low grade fever),
nafsu makan menurun (anoreksia), kelemahan dan kelelahan
Manifestasi artikuler
Swan neck, Boutoniere
Joint swelling
Ulnar deviation
Metacarpal subluxatio
Nodul rheumatoid
Bone erosion
Manifestasi artikuler
Swan neck deformity
Boutonniere
Manifestasi ekstraartikuler
Diagnosis
Klriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010
Diagnosis
Klriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010
Terdiri atas 4 kriteria:
1. Keterlibatan sendi
2. Petanda serologi (Rheumatoid factor (RF) dan anti citrulline peptide
antibody (ACPA) contoh: antiCCP)
3. Petanda inflamasi (LED dan atau CRP)
4. Lamanya gejala
Pasien yang dinilai (target population) adalah apabila ditemukan
minimal satu sendi yang bengkak (joint swelling) karena sinovitis
Kriteria ini untuk klasifikasi pasien baru
Diagnosis
Klriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010
Nilai skor minimal untuk diklasifikasikan AR ≥ 6
o Apabila skor < 6 pasien dapat saja dinilai kembali dan mungkin
kriterianya dapat terpenuhi seiring berjalannya waktu
o Apabila skor < 6 tetapi mempunyai data rekam medis sebelumnya
mencukupi untuk kriteria ini tetap diklasifikasikan sebagai AR
Diagnosis
Klriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010
Sendi dinyatakan terlibat apabila ditemukan bengkak (joint swelling)
atau nyeri (joint tenderness) pada pemeriksaan, dan lebih baik lagi bila
didukung oleh adanya bukti sinovitis secara pencitraan (USG/MRI)
Sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal paha dan pergelangan kaki
Sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II-V, IP ibu jari dan pergelangan
tangan
Sendi DIP, CMC I dan MTP I tidak dimasukan dan kriteria diagnosis
Diagnosis
Klriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010
Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kurang atau sama dengan
batas atas ambang batas normal
Positif rendah adalah nilai yang lebih tinggi dari batas atas normal tapi
sama atau kurang dari 3 kali nilai tersebut
Positif tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 kali batas atas
Jika RF hanya diketahui positif atau negatif, maka positif harus
dianggap sebagai positif rendah
Diagnosis
Klriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010
Lamanya sakit dihitung saat keluhan/tanda sinovitis (nyeri sendi,
bengkak atau nyeri pada perabaan) dirasakan/diketahui pasien
Diagnosis Banding
1. Artritis psoriatik
2. Artritis gout poliartikular
3. Lupus eritematosus sistemik
4. Artritis reaktif
Tatalaksana
•Tujuan: Target: Strategi:
• Memaksimalkan Remisi klinis atau Edukasi
kualitas hidup tercapainya low Latihan/
dengan mengontrol disease activity rehabilitasi
gejala, mencegah Medikamentosa
kerusakan organ, Alat ukur:
Pembedahan
normalisaasi fungsi - DAS 28 (LED/CRP)
sendi dan ikut - SDAI -
CDAI -
berpartisipasi dalam
HAQ
kehidupan sosial
dan masyarakat
Tatalaksana
Penilaian awal (Initial assessment)
1. Penilaian aktivitas penyakit dengan DAS 28
2. Penilaian status fungsional
Disabilitas, aktivitas harian,kehidupan keluarga, rekreasi, pekerjaan
3. Penilaian fungsi sendi (deformitas atau kecacatan) Joint swelling, joint
tenderness, luas gerak sendi (ROM)
4. Manifestasi ekstraartikular ILD, raynauld
phenomenon, pleuritis, perikarditis
5. Pemeriksaan rontgen sendi tangan dan kaki
6. Pemeriksaan penunjang untuk deteksi penyakit komorbid
(hepatitis B, hepatitis C, TB paru, diabetes melitus
dll)
Tatalaksana
Edukasi
Penjelasan tentang penyakit
• Pengertian AR
• Perjalanan penyakit AR
• Aktivitas penyakit saat ini
• Rencana pemeriksaan
• Rencana pengobatan (Pasien ikut menentukan pilihan terapi AR)
• Efek samping obat
• Komplikasi AR
Penjelasan tentang diet dan terapi komplementer
Tidak ada diet khusus untuk AR, anjurkan mengkonsumsi sayur dan buah2an
Tatalaksana
Latihan dan Program rehabilitasi
Latihan aerobik
Latihan penguatan otot (regio terbatas atau menyeluruh)
Latihan untuk kelenturan, kecekatan dan kekuatan tangan
Latihan fisik disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan penyakit
komorbid
Fisioterapi: TENS, paraffin, ortotik statis, proteksi sendi, alat bantu dll
Tatalaksana
Medikamentosa
OAINS
Terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan
Tidak dapat merubah perjalanan penyakit sehingga tidak boleh digunakan
secara tunggal
Ibuprofen 3x 200-600 mg,natrium diklofenak 2-3 x 25-50 mg,
meloxicam 1x7,5-15 mg, celecoxib 2x100-200 mg
Tatalaksana
Medikamentosa
Glukokortikoid
Diberikan dalam dosis rendah dan sesingkat mungkin untuk meminimalisir efek
samping seperti osteoporosis, katarak, gejala Cushingoid, hipertensi dan
gangguan kadar gula darah.
Steroid oral dosis rendah setara dengan prednison ≤ 7,5 mg/hari dan bila perlu
bisa dinaikan 7,5 – 30 mg/hari
Contoh: methylprednison 2x4 mg atau prednisone 2x5 mg
Sebaiknya disertai juga dengan pemberian kalsium 1500 mg/hari dan vitamin D
400 - 800 lU per hari.
Tatalaksana
Medikamentosa
DMARD (Disease modifying antirheumatic drug)
Obat-obat yang bekerja menekan sistem imun pada penyakit autoimun
Harus segera diberikan pada pasien AR begitu diagnosis ditegakan
Mekanisme kerja, site of action, sediaan, dosis dan efek samping obat-obat ini
berbeda-beda
Memiliki potensi untuk mengurangi kerusakan sendi, mempertahankan integritas
dan fungsi sendi
Bersifat relatif slow acting yang memberikan efek setelah 1-6 bulan pengobatan
DMARD bisa diberikan tunggal atau kombinasi
Tatalaksana
Medikamentosa
DMARD (Disease modifying antirheumatic drug)
Nomenkaltur DMARDs
Conventional syntetic DMARD Mtx, SSZ, Leflonamid,
(csDMARD) hydroxiclorokuin.
Syntetic DMARD Targeted syntetic DMARD Tofacinib, baricitinib
(ts DMARD)
Biologic originator DMARD Infliximab, adalimumab,
(boDMARD) tocilizumab
Biologic DMARD BiosilmiliarDMARD
(bsDMARD)
Tatalaksana
Medikamentosa
DMARDs (Disease modifying antirheumatic drug)
Terapi kombinasi dua atau tiga DMARDs
• MTX + hidroksiklorokuin, • MTX + infliximab
• MTX + hidroksiklorokuin • MTX + etanercept
+ sulfasalazine
• MTX + sulfasalazine + • MTX + adalimumab
prednisolone • MTX + anakinra
• MTX + leflunomide • MTX + rituximab
csDMARDs
boDMARDs
Algoritma tatalaksana
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2016;75:3–15
Rekomendasi terapi
AR oleh IRA
Remisi klinis
Clinical remission is defined as the absence of signs and symptoms of
significant inflammatory disease activity
DAS 28 LED atau CRP kuantitatif
• > 5,1 (high activity)
• 3,2 – 5,1 (moderate activity)
• 2,6 – 3,2 (low activity)
• ≤ 2,6 (remisi)
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2016;75:3–15
Tatalaksana
Pembedahan
Mencegah kerusakan/ kecacatan yang ireversibel pada pasien yang
mengalami
• ruptur tendon yang nyata
• kompresi saraf (misalnya sindrom carpal tunnel)
• fraktur tulang belakang
Prognosis
• Quo ad vitam bonam
• Quo ad sanationam bonam
• Quo ad fungsionam bonam
Artritis pada Lupus Eritematosis Sistemik
Definisi SLE
• The prototypic systemic autoimmune disease characterized by
heterogeneous, multisystem involvement and the production of an
array of autoantibodies.
Dubois, Systemic lupus erithematosus
• Penyakit autimun yang kompleks ditandai oleh adanya autoantibodi
terhadap inti sel dan melibatkan banyak sistem organ dalam tubuh.
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam
lmunopatogenesis SLE
Kriteria klasifikasi LES menurut ACR 1997
Pleuritis atau perikarditis
• Ruam malar Gangguan ginjal:.
• Ruam diskoid. Gangguan neurologik:
• Foto sensitivitas Gangguan hematologik:
• Ulkus di mulut (stomatitis) Gangguan imunologik:
• Artritis non erosif Test Ana (+)
Kriteria LES positif bila memenuhi minimal 4 dari 11 kriteria
tersebut diatas
Manifestasi klinis pada sendi
Atralgia atau artritis merupakan gejala klinik awal yang tersering
pada LES 80-90 %
Artritis pada penderita LES umumnya poliartritis mirip dengan
artritis reumatoid terutama pada sendi-sendi tangan, pergelangan
tangan dan lutut.
Manifestasi klinis pada sendi
Swan neck-deformify karena peradangan pada kapsul sendi dan
tendon serta ligamen yang mengalami kekenduran jaringan ikat sendi
(laxity) akibatnya kedudukan sendi menjadi tidak stabil (Jaqccoud
ortropoti)
Sendi mengalami pembengkakan atau sinovitis walaupun sudah
berlangsung cukup lama tidak meng-alami erosi dan destruksi sendi.
Jaccoud’s arthropathy karena tenosynovitis bukan akibat
inflamasi pada sinovium dan pembentukan panus
Terapi
NSAID
Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)
• Hidrosiklorokuin
• Metotrexat
• Azathioprine
• Sulfasalazin
Imunosupresan
• Methylprednoson
• Micofenolat
Arigatou
Terima Thank
gozaima
kasih you s