NAMA:SITI ROHANIAH

NIM:30901900223
KELAS C
SEMESTER V

SPACE OCCUPYING
LESSON (SOL) IN
NEUROSYSTEM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya kontrol
terhadap otot pernafasan ), ditandai dengan : perubahan kedalamam nafas,
dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi.
2. Gangguan rasa nyaman, nyerI kepala b.d peningkatan TIK, ditndai dengan :
nyeri kepala terutama pagi hari, klien merintih kesakitan, nyeri bertambah bila
klien batuk, mengejan, membungkuk.
[Link] tinggi cidera b.d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP, ditandai
dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan, pendengaran
[Link] proses pikir b.d perubahan fisiologi, ditandai dengan disorientasi,
penurunan kesadaran, sulit konsentrasi.
[Link] perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan
TIK, nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema.
[Link] b.d kurang informasi tentang prosedur
INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya Pemantauan respirasi
kontrol terhadap otot pernafasan ), ditandai dengan : perubahan Observasi
kedalamam nafas, dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi. ·      monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
·      monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-strokes, biot, dan ataksik)
·      monitor kemampuan batuk efektif
·      monitor adanya produksi sputum
·      monitor adanya sumbatan jalan napas
·      palpasi kesimetrisan ekspansi paru
·      auskultasi bunyi napas
·      monitor saturasi oksigen
·      monitor nilai AGD
·      monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
·      Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
·      Dekumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
·      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
·      Informasikan hasil pemantauan, jika itu perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

2. Gangguan rasa nyaman, nyerI Manajemen Nyeri

kepala b.d peningkatan TIK, ditndai Observasi
dengan : nyeri kepala terutama pagi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
hari, klien merintih kesakitan, nyeri Identifikasi skala nyeri
bertambah bila klien batuk, Identifikasi respon nyeri non verbal
mengejan, membungkuk. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

3. Resiko tinggi cidera b.d disfungsi otot Pencegahan cedera

sekunder terhadap depresi SSP, ditandai -Observasi
dengan : kejang, disorientasi, gangguan Identifikasi lingkungan yang mengakibatkan cedera
penglihatan, pendengaran. Identifikasi obat yang berotensi menyebabkan cedera
Indentifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
-Terapeutik
Sediakan pencahayaan yang memadai 
Gunakan lampu tidur selama tidur
Gunakan alas lantai bila berisiko mengalami cedera serius
Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi diatas tempat tidur
Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalm kondisi terkunci
Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijkan fasilitas pelayanan kesehatan
Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi
Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien
-Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
[Link] proses pikir b.d perubahan Orientasi realita
fisiologi, ditandai dengan disorientasi, Observasi:
penurunan kesadaran, sulit konsentrasi.
 Monitor perubhan orientasi
 Minitor perubahan kognitif dan perilaku
Teraupetik:
 Perkenalkan nama saat akan memulai interaksi
 Orientasikan orang, waktu ,tempat
 Hadirkan realita (beri penjelasan alternative, hindari perdebatan)
 Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
 Atur stimulus sensorik dan lingkungan ([Link], pemandangan, suara pencahayaan, bau, dan
sentuhan)
 Gunakan symbol dala mengorientasikan lingkungan ([Link], gambar, warna)
 Lakukan dalam terapi kelompok orientasi
 Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi akses informasi (mis, telivisi, surat kabar, radio )jika perlu
Edukasi
 Anjurkan perawatan diri sendiri mandiri
 Anjurkan penggunaan alat banyu (mis,kacamata, alat bnatu dengar, gigi palsu)
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
5. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia Menejemen peningkatan tekanan intrakranial
jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, Observasi
nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
otak, depresi SSP dan oedema. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
Monitor PAWP, jika perlu
Monitor PAP, jika perlu
Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
Monitor gelombang ICP
Monitor status pernapasan
Monitor intake dan output cairan
Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari maneuver Valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
6. Cemas b.d kurang informasi tentang Reduksi anxietas
prosedur Observasi
Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
Pahami situasi yang membuat anxietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu