Medication Error
Farizah, [Link]., [Link]., Apt
MEDICATION ERROR
Kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat
selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang
sebetulnya dapat dicegah ( Keputusan Menkes Ri No.
1027/Menkes/SK/IX/2004).
Segala tindakan yang sebenernya dapat dicegah, yang
dapat mendorong penggunaan obat yang tidak tepat atau
membahayakan pasien, yang terjadi pada tahap
prescribing, dispensing, drug administration (pemberian
obat).
Penyebab Medication Error
Peresepan Obat Penggunaan singkatan
Tulisan resep
yang Tidak yang tidak tepat pada
yang tidak jelas
rasional resep
Kegagalan dalam Beban kerja Kesalahan pada
berkomunikasi berlebihan label
Obat look alike
sound alike
Waktu pemberian (LASA)
obat yang tidak Ketiadaan Stok
tepat Obat
Ketidakpatuhan
pasien
Faktor Contributing To
Medication Errors
Human related
System related
Medication related
Tipe Medication Errors (berdasarkan
alur proses pengobatan)
Omission error : Gagal menyerahkan dosis sesuai dosis
yang diperintahkan.
Wrong time error : pemberian obat diluar interval
waktu yang telah ditetapkan.
Unauthorized drug error/obat yang terlanjur diserahkan
kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter
yang berwenang.
Improper dose error : dosis, strength atau jumlah obat
yang tidak sesuai dengan yang dimaskud dalam resep.
Wrong dosage-form error : pemberian obat dengan
bentuk berbeda dari yang diresepkan dokter.
Wrong drug-preparation error penyiapan formulasi atau
pencampuran obat yang tidak sesuai.
Lanjutan…
Wrong administration technique error /obat diberikan
tidak sesuai rute yang diperintahkan.
Deteriorated drug error / pemberian obat yang telah
kadaluarsa atau keutuhan bentuk takaran fisik atau
kimia yang telah berubah.
Extra dose : Kesalahan dalam frekuensi pemberian obat
yang lebih sering dari yang diinstruksikan oleh dokter.
Monitoring error : Kesalahan yang terjadi saat
melakukan monitoring
PRESCRIBING ERROR
Kesalahan pada saat
penulisan resep.
Fase ini merupakan
Medication Error yang
utama.
Prescribing Error
Kesalahan dalam pemilihan obat
Resep yang tidak terbaca
Kesalahan karena dosis tidak benar
Kesalahan karena penggunaan obat yang
tidak diperlukan
Kesalahan karena indikasi tidak diobati
DISPENSING ERROR
Kesalahan terjadi pada saat
pembacaan resep untuk
proses dispensing.
DISPENSING ERROR
Penyerahan obat ke pasien yang salah
Penyerahan obat yg salah dan tidak
tepat jumlahnya, bentuk sediaan,
kekuatan obat, waktu pemberian, dan
kadaluwarsa
Pelabelan obat dan pemberian etiket
yang tidak benar
Penyerahan obat yang peracikannya
tidak benar (inkompatibel, pengenceran,
rekonstitusi, kemasan obat).
TRANSCRIPTION ERROR
Kesalahan pada saat penulisan
resep.
Fase
ini merupakan ME yang
utama.
TRANSCRIPTION ERROR
Kesalahan karena pemantauan yang keliru
Kesalahan karena ROM (Reaksi obat Merugikan)
Kesalahan karena interaksi obat
ADMINISTERING ERROR
Kesalahan yang terjadi pada saat pemberian obat
Kesalahan karena lalai memberikan obat
Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru
Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru
Kesalahan karena tidak patuh
Kesalahan karena rute pemberian tidak benar
Kesalahan karena gagal menerima obat
Faktor-faktor lain yang berkonstribusi
pada medication error antara lain :
1. Komunikasi
2. Lingkungan
3. Gangguan / interupsi pada
saat bekerja
4. Beban kerja
5. Edukasi Staf
Patient Safety
Patient Safety
Patientsafety is a new
healthcare discipline that
emphasizes the reporting,
analysis, and prevention of
medical error that often
leads to adverse healthcare
events.
Keselamatan pasien
(patient safety)
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman,dan diharapkan dapat
mencegah terjadinya cidera. Termasuk di
dalamnya: mengukur risiko; identifikasi dan
pengelolaan risiko terhadap pasien; pelaporan dan
analisis insiden; kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden serta menerapkan solusi
untuk mencegah, mengurangi serta meminimalkan
risiko.
Keselamatan Pasien diatur dlm :
- UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Keselamatan Pasien diatur dlm :
UU No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik
Kedokteran, UU No. 36 Tahun 2009
Ttg Kesehatan, Pasal 5 (2), Pasal 19,
Pasal UU No. 44 Tahun 2009 Ttg
Rumah Sakit, Pasal 13 (3), Pasal 32
(e),(n) dan Pasal 43.- Permenkes
No.1691 Thn 2011 Ttg Keselamatan
Pasien.
WHO (World Health Organization) dari
berbagai negara menyatakan, KTD dalam
pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
sekitar 3-16 %. Laporan IOM (Institute of
Medicine), di Amerika Serikat setiap tahun
terjadi hingga pasien meninggal dunia
akibat kesalahan medis. Dari RS di
Indonesia hanya 60% yg terakreditasi, blm
semuanya menerapkan standar
perlindungan [Link] KTD di
Indonesia ?
Pencegahan Medication Error
1. Peraturan dan Kebijakan untuk mendukung
keamanan proses manajemen obat pasien. Contoh :
semua resep rawat inap harus melalui supervisi
apoteker.
2. Pendidikan dan Informasi penyediaan informasi
setiap saat tentang obat, pengobatan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan tentang prosedur untuk
meningkatkan kompetensi dan mendukung kesulitan
pengambilan keputusan saat memerlukan informasi.
3. Lebih hati-hati dan waspada membangun
lingkungan kondusif untuk mencegah kesalahan, contoh :
baca sekali lagi nama pasien sebelum menyerahkan.
Standar keselamatan pasien
terdiri dari :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi tercapainya
beberapa hal :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Kebijakan WHO
WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2
Mei 2007 resmi menerbitkan Nine Life Saving Patient Safety
Solutions (Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien
Rumah Sakit).
Disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien
lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari
berbagai masalah keselamatan pasien.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun
2009, Bab II angka 2.5. tentang Sembilan Solusi Keselamatan
Pasien, isinya sama dgn yg tlh disepakati oleh WHO.
Sembilan Solusi Keselamatan Pasien, isinya sama
dgn yg telah disepakati oleh WHO :
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names).
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan
Pasien.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) untuk
Pencegahan lnfeksi Nosokomial.
Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip
(Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) ;
1. Sebelum memberikan obat ke pasien, cek tujuan pemberian obat
pada resep / instruksi dokter/ rekam medis pasien.
2. Sebelum memberikan obat ke pasien, cek kecocokan obat yang
akan diberikan dengan diagnosa medis pasien.
3. Pada obat yang hafal, label obat yang akan diberikan perlu dibaca
secara cermat, mengenali obat secara visual/fisik, lokasi
penyimpanannya dan melihat tanda spesifik lainnya.
4. Pisahkan penempatan dan penyimpanan obat yang mirip (Norum)
termasuk obat yang bermasalah.
5. Berikan penjelasan pada pasien atau keluarganya tentang obat-
obatan yang mirip nama dan bentuknya yang kemungkinan
dikonsumsi pasien.
Komunikasi Secara Benar saat
Serah Terima / Pengoperan Pasien ;
Lakukan operan pasien saat pergantian dinas jaga.
Lakukan operan dengan petugas tempat perawatan
selanjutnya saat pasien dipindahkan ke tempat
perawatan lain atau unit tindakan lainnya.
Baca ulang dokumen pasien saat operan dan dicermati
dengan teliti.
Saat operan cukup waktu bagi staf untuk bertanya dan
tidak ada interupsi saat operan.
Saat operan pasien dijelaskan dengan rinci dan benar
mengenai: status pasien, obat-obatan, rencana terapi,
advance directive (pernyataan keinginan pasien) dan
semua perubahan status pasien.
Pastikan Identitas Pasien
Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan
kebutuhan perawatan pasien misalnya tindakan medis,
laboratorium.
Digunakan minimal 2 jenis identitas (misalkan nama
pasien dan tanggal lahir) sebagai alat klarifikasi
identitas pasien saat pasien masuk atau pindah ke
rumah sakit lain atau tempat pelayanan lainnya.
Terapkan standarisasi dalam identifikasi pasien sesuai
prosedur yang ada, misalkan gelang warna tertentu
dengan ditulis nama dan tanggal lahir.
Ada protokol identifikasi pasien dengan nama yang sama
atau pasien-pasien yang tidak diketahui namanya dan
mengikuti protokol tersebut.
Contoh :
R/ Asetaminophen 100 mg Dosis :
CTM 2 mg Asetaminophen 1 bungkus : 100 mg
CTM 1 bungkus : 2 mg
mf pulv dtd no X
S 3 dd P I
R/ Asetaminophen 100 mg Asetaminophen 1 bungkus : 10 mg
CTM 1 bungkus : 0,2 mg
CTM 2 mg
mf pulv no X
S 3 dd P I