SEDASI DI R.
INTENSIF
Pendahuluan..
Intensive Care Unit ruangan khusus yg disediakan rumah sakit
u/ merawat pasien dgn penyakit atau cedera serius.
U/ membantu memulihkan kondisi pasien, ruang ICU dilengkapi
dgn peralatan medis khusus.
Selama berada di dlm ruang ICU pasien akan dipantau selama 24
jam penuh oleh dokter, perawat, dan staf khusus dari rumah sakit
yg sudah kompeten.
U/ membantu memantau kondisi pasien secara lebih detail, pasien
akan terhubung dgn peralatan medis melalui selang atau kabel.
Kapan Pasien Harus Masuk Ruang ICU?
Seorang pasien harus dirawat di ruang ICU tdk bisa
diprediksi.
Namun pd banyak kasus yg terjadi, pasien perlu dirujuk ke
ruang ICU karena kondisi kesehatannya tiba-tiba memburuk
atau mengalami gangguan fungsi organ tubuh. Ex : mereka
tdk bisa bernapas dgn baik karena paru-parunya
bermasalah.
Peralatan medis d ruang ICU antara lain:
Monitor
Ventilator
Kateter
Selang makanan
Infus
Sejumlah peralatan medis ini dibutuhkan u/ membantu pasien u/
tetap bertahan hidup dan membantu agar kondisinya bisa segera
pulih.
Meski memiliki sejumlah manfaat, peralatan medis ini juga bisa
meningkatkan risiko terjadinya infeksi di dalam tubuh.
Pasien selalu dlm pengawasan perawat selama 24 jam.
Pasien kritis merupakan keadaan yg berpotensi terjadinya
disfungsi reversible pd salah satu atau lebih organ yg mengancam
kehidupan dan memerlukan perawatan di Intensive Care Unit
(ICU) (Ireland, 2011; AACN, 2016).
Selama berada di ruang ICU, pasien akan diberikan obat pereda
rasa sakit dan obat sedatif u/ membuat pasien tertidur.
Hal ini dilakukan agar pasien tdk terganggu dgn suara dan
keberadaan peralatan medis di ruang ICU.
Nyeri pd pasien kritis
Definisi
Nyeri pd perawatan kritis mrpk sebuah pengalaman subjektif dan
multidimensi.
Pengalaman nyeri pd pasien kritis : akut dan memiliki banyak
sebab, seperti dari proses penyakitnya, monitoring dan terapi
(perangkat ventilasi, intubasi endotrakheal), perawatan rutin
(suction, perawatan luka, mobilisasi), immobilitas berkepanjangan
dan trauma
Nyeri kekhawatiran terbesar pasien di unit perawatan intensif
(ICU). Sebagian besar pasien sakit kritis mengalami nyeri sedang
sampai hebat
Penatalaksanaan nyeri telah menjadi prioritas nasional dlm
beberapa tahun terakhir, namun nyeri terus disalah artikan,
dikaji dgn buruk, dan tdk ditangani dgn adekuat di ICU dan
banyak tatanan perawatan kesehatan lainnya
Nyeri yg tdk terkontrol memicu respon stres fisik dan
emosional, menghambat penyembuhan, meningkatkan resiko
komplikasi lainnya dan meningkatkan masa rawat inap di ICU
(Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B, 2012).
Banyak pasien sakit kritis di unit perawatan intensif (ICU)
menderita nyeri, terutama yg menggunakan ventilasi mekanik.\
rasa sakit dan nyeri yg tdk memadai adalah penyebab utama
kesulitan fisiologis dan stres emosional.
Oleh karena itu, tampaknya penting u/ mencapai manajemen yg
efektif dari analgesik, namun sebelumnya harus mengukur rasa
nyeri dgn cara yg valid dan reliabel (Ahlers S dkk, 2010).
skala nyeri non verbal untuk penderita penyakit
kritis.
Critical-Care Pain Observasion Tool (CPOT)
Mrpk instrumen pengkajian nyeri pd pasien kritis yg tdk dpt
berkomunikasi secara verbal yg dikembangkan oleh Gelinas et al
pada tahun 2006.
Instrumen pengkajian nyeri tersebut terdiri dari 4 item
penilaian, setiap item memiliki kategori yg berbeda, yaitu
ekspresi wajah, pergerakan badan, tegangan otot dan
keteraturan dgn ventilator u/ pasien terintubasi dan pasien yg
tdk terintubasi.
Petunjuk penggunaan CPOT menurut Gelinas, dkk (2006)
1. Amati pasien selama satu menit
2. Kemudian pasien harus diamati selama mendapatkan
tindakan
3. Pengobatan u/ mendeteksi perubahan yg terjadi
4. Pasien harus diamati sebelum dan pd puncak tindakan
pengobatan u/ menilai apakah pengobatan efektif atau
tdk dlm menghilangkan nyeri
5. Penilaian diambil nilai yg tertinggi dari niali CPOT
6. Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan.
CPOT (Critical-Care Pain Observasion Tool) Gelinas (2006);
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku Mengerutkan kening,
mengangkat alis, orbit
menegang (misalnya
1
membuka mata atau
menangis selama prosefur
Ekspresi wajah nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah
kelopak mata tertutup rapat
2
(Pasien dapat mengalami
mulut terbuka, mengigit
selang ETT)
Tidak ada gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi
0
abnormal normal (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri,
1
mencari perhatian melalui gerakan
Gerakan tubuh Mencabut ETT, mencoba untuk duduk,
Gelisah 2 tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Pasien kooperatif Alarm tidak berbunyi
terhadap kerja
Aktivasi alarm 0
ventilator
ventilator
mekanik
mekanik (Pasien
Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti
diintubasi) 1
mati sendiri secara spontan
Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara dalam Bicara dengan nada pelan
nada normal atau 0
Berbicara jika
tidak ada suara
pasien
Mendesah, Mendesah, mengerang
diekstubasi 1
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Tidak ada Tidak ada ketegangan otot
0
ketegangan otot
ketegangan otot Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang Gerakan sangat kuat
2
atau kaku
Total
Catatan:
1. Skor 0 : tidak nyeri
2. Skor 1-2 : nyeri ringan
3. Skor 3-4 : nyeri sedang
4. Skor 5-6 : nyeri berat
5. Skor 7-8 : nyeri sangat berat
Penanganan nyeri di ICU
Sedasi
Diberikan pd pasien dgn penyakit kritis yg dirawat di ICU, hal ini
digunakan u/ mengurangi kecemasan pasien mengurangi
kecemasan pasien terhadap tindakan invasif, monitoring dan
pengobatan, mengurangi kebutuhan oksigen dgn mengurangi
aktivitas pasien dan menimbulkan efek amnesia terhadap
perawatan di ICU.
Pelumpuh otot jarang digunakan di ICU karena biasanya sedasi
saja sudah mencukupi u/ menenangkan pasien dan memberikan
kenyamanan pasien dgn ventilasi mekanik
PENGGUNAAN OBAT DGN EFEK SEDASI PD PASIEN
YG DI RAWAT DI ICU
Penderita yg dirawat di ICU sangat memerlukan sedasi dan analgesia
agar merasa nyaman dan menjadi tenang. Keadaan ini disebabkan
pasien mengalami perubahan lingkungan, shg suasana menjadi asing,
juga akibat adanya pemasangan monitor baik invasif maupun non
invasif.
Analgesia yg sering direkomendasikan morphine sulphate, fentanyl
dan hydromorphone.
Sedasi yg direkomendasikan midazolam, propofol dan lorazepam.
Obat yg ideal harus mempunyai efek sedasi sekaligus analgesia. Saat
ini ada obat baru yg mungkin mempunyai kedua efek tersebut, yaitu
dexmedetomidine. Dexmedetomidine merupakan golongan alpha 2
adrenergic receptor agonist.
PENGGUNAAN SEDASI PD PASIEN DI UNIT RAWAT
INTENSIF
Sedasi dan analgesia sangat penting diberikan pd pasien yg
dirawat di ICU.
Obat golongan sedative hanya mempunyai efek anxiolytic,
hypnotic dan amnesia, tdk mempunyai efek analgetic.
Sedasi tercapainya keadaan analgesia serta terpenuhinya
kebutuhan anxiolytic, hypnotic dan amnesia. Analgetic yg adekuat
harus dpt mencapai sedasi, selanjutnya anxiolytic, hypnotic dan
amnesia.
Respons fisiologis tubuh terhadap stres pembedahan dan kecelakaan :
Perubahan pada respons endokrin
Hipermetabolisme
Retensi natrium dan kalium
Mobilisasi cadangan energi dan peningkatan lipolisis
Respons neuro-endokrinologi terhadap trauma pembedahan :
Endokrin.
Peningkatan ACTH, kortisol, ADH, GH, glucagon, renin dan aldosteron.
Penurunan insulin.
Metabolik.
KH : hiperglikemia, retensi insulin, intoleransi glukosa
Protein : katabolisme meningkat
Lemak : lipolisis meningkat
Cairan dan Elektrolit.
Retensi air dan natrium
Ekskresi kalium meningkat
DEXMEDETOMIDINE
Golongan alpha 2 adrenergic receptor agonist. Alpha 2 adrenergic
receptor terdapat pd presynaptic nerve terminalis, sebagai feed
back inhibition of catecholamine release.
Alpha 2 adrenergic receptor terdapat di berbagai jaringan tubuh,
seperti ginjal, vesica urinaria, dinding usus, dinding pembuluh
darah, sistem saraf pusat dan perifer.
Penemuan terakhir menunjukan bahwa alpha 2 adrenergic receptor
ada 3 kategori yaitu
Alpha 2-A, alpha 2-B dan alpha 2-C. Alpha 2-A : terdapat diseluruh
bagian otak dan mengatur pelepasan epinephrine di ujung saraf
serta mrpk mediator efek sedasi, anestesi dan hipotensi.
Alpha 2-B : terutama di thalamus dan menghantarkan efek
vasokonstriksi.
Alpha 2-C : ter didaerah tuberkel Olfactorius, hypocampus dan
cortex cerebri yg mengatur neurotransmitter.
Aktivasi alpha 2 adrenergic agonist di CNS.
Alpha 2 adrenergic agonist bekerja dgn cara merangsang reseptor
pd presynaptic dan postsynaptic. Stimulasi pd locus ceruleus di
daerah kaudal ventrikel IV akan menghasilkan efek sedasi,
analgesia dan anxiolytic.
Pengaruh utama alpha 2 adrenergic agonist pd presynaptic, dimana
reseptor ini mengatur pelepasan epinephrine dan adenosin trifosfat
melalui negative feed back mechanism, shg terjadi penurunan
simpatis, sedasi, analgesia dan anxiolytic. Respons sedasi juga
dihantarkan pula oleh aktivasi alpha 2 adrenergic receptor di
daerah locus ceruleus yg berpasangan dgn protein G, shg terjadi
perubahan hantaran ion.
Stimulasi [Link] Solitarius dan medulla Oblongata menyebabkan
penurunan catecholamine release dan tonus simpatis. Stimulasi
cornu dorsalis medulla spinalis menyebabkan release substance P
menurun shg terjadi antinociceptive.
Aktivasi alpha adrenergic receptor terjadi melalui mekanisme :
1. Inhibisi adenylate cyclase.
2. Akselerasi perubahan ion kalium/natrium.
3. Aktivasi kanal kalium.
4. Inhibisi sensitivitas voltase kanal calcium.
5. Modulasi perpindahan inositol fosfatidil.
Mekanisme ini menyebabkan pembentukan 3,5 cyclic
Adenosine Monophosphate dan calcium menurun, sehingga
terjadi hiperpolarisasi membran sel, yang berakibat hantaran
neuron terhambat. Aktivasi alpha 2 adrenergic receptor
dapat menghasilkan analgesia diderah spinal dan supra spinal.
Aktivasi alpha 2 adrenergic agonist di Perifer
Aktivasi alpha 2 adrenewrgic agonist pd presynaptic akan
menyebabkan pelepasan norepinephrine terhambat shg
hemodinamik akan stabil. Sedangkan aktivasi alpha 1 adrenergic
postsynaptic akan menyebabkan transitory vasoconstriction,
keadaan inilah yg menyebabkan kenaikan tekanan darah dan heart
rate,keadaan ini disebut biphasic effect.
Rangsangan pd otot polos pembuluh darah akan menimbulkan
transitory vasoconstriction, keadaan inilah yg menyebabkan
tekanan darah dan heart rate meningkat. Peningkatan tekanan
darah dan heart rate dpt diatasi dgn pemberian infus lambat,
sekitar 10 menit.
Farmakokinetik
Dexmedetomidine mengalami biotransformasi di hepar melalui
mekanisme glucoronidation dan cytochrome P 450 metabolism,
kemudian di keluarkan melalui urine ( 95 % ) dan feces ( 4 % ).
Eliminasi half life adalah 2 jam. Pada penderita gangguan hepar
sebaiknya dosis dikurangi.
Efek samping berupa hipotensi dan bradikardia, dapat diatasi
dengan pemberian sulfas atropin, ephedrine dan cairan infus.
Cara pemberian : loading dose 1 mikrogram/Kg infus lambat,
selama 10 menit dan dilanjutkan infus kontinyu 0,2 – 0,7
mikrogram/Kg/jam tidak boleh lebih dari 24 jam.
MIDAZOLAM
Adalah golongan benzodiazepine, bersifat short acting.
Penetrasi ke CNS cepat, sekitar 2-2,5 menit.
Hanya untuk penggunaan kurang dari 24 jam.
Cara pemberian : loading dose 0,03 mg/kg dilanjutkan drips 0,03
mg/kg/jam.
Obat ini bekerja pada GABA receptor, menyebabkan amnesia
anterograde.
PROPOFOL
Mempunyai efek sedatve, hypnotic, anxiolytic dan anterograde
amnesia.
Onset of action 1-2 menit pd pemberian intravena.
Pada penyuntikan terasa nyeri, sebaiknya diberi tambahan
lidokain 10 mg.
Cara pemberian : loading dose 2-2,5 mg/kg, dilanjutkan 0,5-1,5
mg/kg/jam perdrips.
Hanya digunakan u/ waktu 24 jam.
MENILAI KEDALAMAN SEDASI
Ada 3 cara menilai kedalaman sedasi:
Observasi langsung
Menggunakan skoring
Mengukur variabel yg ada korelasi langsung dgn kedalaman
sedasi
. Skala Ramsay.
Tingkat Sedasi Skor
Ansietas, agitasi, gelisah 1
Kooperatif dan tenang 2
Dapat mengikuti 3
perintah
Tertidur tapi bereaksi cepat terhadap tepukan ringan Atau 4
rangsangan suara
Tertidur, bereaksi lamban terhadap tepukan ringan Atau 5
rangsangan suara
Tertidur dan tidak ada 6
reaksi
Indikasi sedasi di ICU :
1. Kenyamanan pasien
2. Menurunkan stres nyeri
3. Mempermudah tindakan dan prosedur media
Keuntungan Analgetik di ICU :
Menurunkan angka terjadinya komplikasi paru pasca trauma abdomen dan
trauma thorax
Memungkinkan mobilisasi dini, shg menurunkan komplikaso deep venous
thrombosis dankomplikasi paru
Mengurangi stres nyeri sehingga kadar katekolamin dan neuropeptida
darah menurunyang akan mempercepat konsumsi oksigen, cardiac output
menjadi normal serta aktivitas simpatis lainnya
Perbaikan metabolisme lebih cepat shg proses anabolisme dpt lebih
cepat, maka proses penyembuhan luka dan fungsi imunitas
Faktor penyebab stres :
anxietas
nyeri
hipotermia/hipertermia
hipovolemia
acidosis
malnutrisi, dehidrasi
hypoxia
infeksi, sepsis
prolonged immobilisation
Faktor penyebab stres pasien di ICU :
stres lingkungan
stres fisik
prosedur invasif
ventilator mekanik
disorientasi dan kelelahan
DAFTAR PUSTAKA.
Fundamental Critical Care Support. Second Ed. Society of Critical
Care Medicine. Anaheim, September 1998.
Sri Redjeki I,Suarjaya IPP. Sedasi dan Analgesia pada perawatan
Intensif. Bag./SMF Anestesi dan Reanimasi FK Unpad/RSHS Bandung.
Kumpulan Makalah PIB XI, Medan : 4-7 Juli 2000.
Thaib MR. Dexmedetomidine : Paradigma Baru dalam pemberian
Sedatif di [Link]./ SMF Anestesi dan Terapi Intensif FK UI/RSCM
[Link] Makalah PIB XI, Medan : 4-7 Juli 2000.
Bisri T. Penggunaan Perioperatif Alpha 2 Agonis
[Link]./SMF Anestesi dan Reanimasi FK Unapad/RSHA
Bandung.
Miller Rd. Anesthesia. Second Ed. Churchil Livingstone : New York,
Melbourne,1986