CONSTRAINT INDUCED
MOVEMENT THERAPY (CIMT)
(Forced use of movement therapy/learned non use)
PADA REHABILITASI STROKE
Setiawan, M. Physio
Liss : rehabilitasi tepat
80% jalan tanpa bantuan,
70% mengurus diri sendiri &
30% kembali bekerja
Milikan : 50% kemandirian
terbatas & 25% bergantung
total
Bell : 67% disability permanen
& 31% tergantung total
Garrison : 71% gangguan
fungsional, 16% di panti &
31% jalan dibantu
Rehabilitasi ( WHO, 1981 )
Semua upaya yang ditujukan
untuk mengurangi dampak dari
semua keadaan yang
menimbulkan disability dan atau
handicap, serta memungkinkan
penyandang disability dan atau
handicap untuk berpartisipasi
secara aktif dalam lingkungan
keluarga atau masyarakat
Rehabilitasi Stroke (BOBATH)
mengajar pasien untuk
mengelola hidupnya sendiri
dengan keterbatasannya akibat
kerusakan susunan saraf pusat
Sasaran rehabilitasi stroke
(KOTTKE) : mempertahankan
fungsi fisik yang optimal serta
keadaan psiko-sosio-vokasional
untuk memampukan pasien
menjadi partisipan yang
produktif dalam masyarakat
Tujuan Rehabilitasi stroke
( WHO)
1. Memperbaiki fungsi motorik,
wicara, kognitif dan fungsi lain
yang terganggu
2. Readaptasi sosial dan mental
untuk memulihkan hubungan
interpersonal dan aktifitas
sosial
3. Melaksanakan (AKS) aktivitas
kehidupan sehari-hari
Tehnik Rehabilitasi Stroke
1. Konvensional / Tradisional
• Tujuan mencegah kontraktur
sendi & mengembalikan fungsi
motor
• Program : latihan LGS, latihan
penguatan otot, aktifitas
mobilisasi
• “Rehabilitasi kompensasi”
pendekatan unilateral
Pemanfaatan sisi yang sehat
untuk mengkompensasikan sisi
yang sakit asimetri
• Teori ini ditinggalkan (???)
2. Neurofisiologi / Neurodevelopmental
Menggunakan rangsangan sensoris
memfasilitasi / menginhibisi fungsi motor
Menggunakan prinsip urutan normal
perkembangan fungsi motor pada
manusia
Memfasilitasi /menginhibisi fungsi motor
melalui refleks-refleks primitive
Menggunakan prinsip memperbanyak
repetisi dari gerakan-gerakan motoris
Mengintegrasikan tubuh dan segmen-
segmennya dalam satu kesatuan fungsi
Penekanan pentingnya interaksi antara
penderita dan terapis
Metode melatih secara optimal sisi yang
sakit Didukung konsep neuroplastisitas +
refleks motorik perkembangan
Prinsip neuroplastisitas collateral
sprouting sprouting dari area normal
sekitar lesi pembentukan sinap baru
”reactive synaptogenesis” & unmasking
aktifasi jalur-jalur saraf yang tidak
difungsikan sebelum lesi
Teknik neurofisiologik atau
neurodevelopmental
Teknik Bruunstrom
Teknik Rood
Teknik Bobath
Teknik Kabat, Knott, Voss
(Propriocetive Neuromuscular Facilitation
/ PNF )
……………….Constraint Induced Movement
Therapy
CONSTRAINT INDUCED
MOVEMENT THERAPY (CIMT)
Salah satu tehnik rehabilitasi untuk
memperbaiki kemampuan & fungsi
motor anggota gerak atas yang
mengalami hemiparesis pada pasien
stroke kronik berdasarkan paradigma
neuroplastisitas
Pengertian
Teknik terapi utk melatih kembali
otak dengan cara memaksa
penggunaan sisi lesi untuk aktivitas
atau latihan aktivitas dengan
mengistirahatkan secara total sisi
yang sehat.
Biasanya untuk melatih gerakan
aktivitas pada lengan dan tangan sisi
lesi
Dimana lengan dan tangan sisi sehat
dinonaktifkan di dalam sling/fiksasi
Kemudian lengan dan tangan sisi lesi
dipaksa bekerja atau beraktivitas
berulang-ulang dan intensif selama 2-3
minggu dalam bentuk aktivitas yang
selektif
Premis yang mendukung
Plastisitas otak
Perbaikan neurologis
menyebabkan perbaikan
fungsional atau sebaliknya
(fungsi gerak membaik
aktivitas otak meningkat)
Evidence based
Riwayat CIMT
Dikembangkan oleh DR. Edward Taub, seorang
profesor psikologi dari University of Alabama,
Birmingham USA mulai pada akhir 1990-an
Premis: setelah stroke pasien biasanya kesulitan
untuk menggunakan sisi lesi yang mengakibatkan
mereka malas menggunakannya (if you don’t use it
you loose it / use it or loose it)
Aktivitas mempengaruhi otak sebagaimana otak
mempengaruhi aktivitas
Disebut juga metode “learned non-use”
Merupakan terapi inovatif dan didukung dengan
“evidence based”
Sejarah CIMT
• dr. Edward Taub (1970-1980an)
penelitian awal pada primata (monyet)
rhizotomy dorsal primata dengan
cepat tidak lagi menggunakan
ekstremitas atas yang rusak
• Taub percobaan mengembalikan
fungsi dari ekstremitas atas yang rusak
melatih dengan ”paksa” ekstremitas
yang rusak dan melakukan penahanan
pada ekstremitas yang normal sampai
dengan beberapa hari sementara
dilakukan latihan pada ekstremitas
yang rusak tehnik “shaping”
Saat alat pembatas gerakan
digunakan pada anggota gerak normal
dalam beberapa bulan dan latihan
dilakukan secara paksa untuk anggota
gerak atas yang rusak situasi
BERUBAH secara dramatis
Tiap hewan menggunakan anggota
gerak atas yang rusak untuk
melakukan ketangkasan dalam
aktivitas normal sehari-hari learned
non use
Tahun 1980 learned non use
dikembangkan pada manusia setelah TBI
atau CVA
CIMT “Learned non-use” diterapkan
pada manusia yang mengalami
hemiparesis ringan sampai sedang setelah
stroke
Learned non use dikembangkan semejak
onset awal dari stroke diikuti & dimulai
saat pasien mulai melakukan kompensasi
sulit menggunakan anggota badan
yang impaired & semakin meningkatnya
penggunaan fungsi dari anggota badan
yang sehat
Kompensasi inilah yang
ditunjuk sebagai penghalang
pemulihan dari fungsi anggota
badan yang impaired
Setelah melakukan CIMT
pasien dilatih menggunakan
ekstremitas atas yang
hemiparesis HASIL mereka
dapat melakukan aktivitas
sehari-hari dengan lengan yang
hemiparesis terus berlanjut
sampai akhir hidupnya
3 Prinsip dasar CIMT
1. Constraint - Mengistirahatkan
ekstremitas yang sehat
2. Forced use - Pemaksaan
penggunaan ekstremitas sisi yang
lesi utk aktivitas fungsional
3. Massive practice - Latihan yang
berulang-ulang dan intensif
Syarat untuk bisa mengikuti
program CIMT
Pasien sekitar setelah 3-6 sampai 2 tahun bulan
pasca stroke atau traumatic brain injury (stadium
kronis atau residual)
(Apakah makin cepat makin baik? Ada batas waktu
akhir efektivitas terapi? Cocok utk semua pasien?)
Pasien mampu mengekstensikan pergelangan
tangan dan menggerakan lengan dan jari-jari
“Mild to moderate motor impairment” pada
ekstremitas atas
Pasien secara medis & behavioral dinyatakan stabil
Pasien mempunyai pengasuh/ pengawas
Indikasi CIMT
Balance:
1. Adequate balance and safety while
wearing restraint
2. Supervision with sit to stand transfers
3. Ability to stand for two minutes
4. Able to walk at least 100 feet over level
surfaces without an assistive device
Motor
1. At least 20 degrees of active wrist
extension from a resting position
2. 10 degrees of active extension of at least
the thumb and 2 fingers
Cognition:
1. Able to communicate and comprehend
instructions
2. Able to follow multi-step commands and
provide reliable feedback
3. Intac cognition and motivation
Kontra indikasi CIMT
1. A patient must not have chronic pain that
would be exacerbated by the intensity of
the program
2. A patient may not have medical
complications that would prevent
participation in the length of the program
Dosis
Dosis dari beberapa penelitian
bervariasi
Dosis yang paling umum adalah:
Dalam posisi “constraint”
seterusnya, kecuali waktu tidur
atau dipakai dalam 90% waktu
terjaganya.
Latihan aktivitas 5-6 jam sehari,
3-5 hari seminggu dalam 2-3
minggu
Aktivitas/latihan (task) intensif dibawah
pengawasan yang dilakukan bervariasi
seperti: makan siang, melemparkan bola,
bermain domino, chinese checker, menulis,
menyapu, dan menggunakan Purdue
Dexterity board dan lain-lain tergantung
pada kebutuhan, alat yang tersedia,
kreatifitas, terapis dan pasien
Media latihan : quoits,peg boards, cards,
puzzles, stackong blocks, jigsaws &
dominos
Diselingi waktu-waktu tertentu untuk
istirahat
• Metode SHAPING / peningkatan
1. Seleksi tugas yang disesuaikan pada
setiap pasien sesuai defisit motor
2. Membantu pasien untuk menunjukkan
urut-urutan gerakan apabila mereka
tidak mampu menyelesaikan gerakan
mereka pertama kali
3. Memberikan umpan balik verbal saat
dapat menyelesaikan suatu tugas
Manfaat CIMT
Perbaikan motor pada aktivitas sehari-
hari
Perbaikan yang signifikan pada
kecepatan atau kekuatan dari gerakan
motor
Perbaikan terjadi pada masa dimana
pemulihan dianggap sudah tidak
mungkin lagi (stad kronis)
• Kelemahan CIMT
• CIMT saat awal sekali tidak menolong &
berbahaya ”forced overuse”
menghalangi penyembuhan motor dari
anggota gerak yang lumpuh &
meningkatkan volume lesi
• Painful overuse
• Latihan 5 sampai 6 jam sehari
menggunakan anggota gerak yang
impairment letih, lelah, kesal & tampak
sedih bila mereka tidak berhasil melakukan
sesuatu, terkadang stress & depresi
Hasil tes psikologis CIMT 68% tidak suka
menjadi partisipan dalam program ini karena
merasa dituntut untuk mengunakan alat
pengekangan
Keterbatasan CIMT yang lain masih
sedikitnya RCT
Intervensi sarung tangan untuk pasien dengan
masalah keseimbangan & berisiko jatuh saat
menggunakan sling
CIMT & PLASTISITAS OTAK
Diyakini bahwa intensitas & konsentrasi
dari latihan yaitu durasi & banyaknya
latihan faktor yang penting dalam
membuat perubahan dalam fungsi motor
dan organisasi otak
Liepert dkk (2000) : CIMT membangkitkan
plastisitas neuronal pada pasien stroke,
meningkatkan jumlah neuron yang
berhubungan dengan pergerakan
ekstremitas yang hemiparesis pada stroke
Tehnik ini juga mengurangi infark lokal
dan memacu inhibisi interneuron
adanya unmasking pre-existing excitatory
connections dengan waktu yang pendek
dapat merubah foramasi anatomi koneksi
yang baru dengan sprouting
• Fungsi pencitraan pengganti outcome
dalam klinis setelah intervensi
rehabilitasi Transcranial Magnetic
Stimulation (TMS) pemetaan dengan
TMS dari kortek motor regio tangan
secara bilateral bertambah 1 cm dari
awal selama 2 minggu dan 3 bulan
setelah CIMT
• Perbaikan fungsional menyebabkan
perbaikan neurologis
CIMT dan aplikasi klinis lain
Untuk tungkai pasca stroke
Teknik yang sama digunakan untuk
tungkai sisi lesi, tetapi tanpa
“menonaktifkan” sisi tungkai yang
sehat
Untuk anggota gerak bawah pasien
SCI incomplete & fraktur hip
Distonia fokal pada tangan
pemusik & phantom limb pain
CIT (Constraint Induced (language)
Therapy) for Aphasia
constraint artinya menghindari penggunaan
strategi kompensasi seperti bahasa isyarat,
menggambar, menulis dan lain-lain
Forced use artinya berkomunikasi hanya
dengan bicara
massed practice yaitu latihan yang dilakukan
terus menerus 2-4 jam per hari.
Perbedaan dgn terapi lain utk
aphasia
Memaksa untuk berkomunikasi
sesungguhnya dan topik yang relevan.
CIT yang intensif mungkin dapat
merugikan (harmful) jika dilakukan
terlalu dini pasca stroke
Sehingga pelaksanaan CITpada
rehabilitasi aphasia harus dilakukan
dengan entusiasme dan/tapi hati-hati.
BERBAGAI ALAT PENGEKANG CIMT
BERBAGAI LATIHAN MOTOR INTENSIF CIMT