LOW BACK PAIN
FADLUN
N 111 16 110
PEMBIMBING:
DR. ALFRIDA M., [Link]., SP.S
IDENTITAS
• Nama : Ny. F
• Umur : 56 Tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Karajalemba No.21
• Tgl Pemeriksaan : 02/08/2017
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
• Anamnese terpimpin :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pinggang bagian belakang yang menjalar
sampai ke paha bagian belakang. Nyeri dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri semakin memberat saat pasien duduk, sehingga
pasien tidak bisa berlama-lama untuk duduk, semakin berat jika pasien berjalan, batun
dan mengedan. Jika pasien merasa sakit pasien berbaring untuk meringankan gejala
nyeri. Saat pertama kali sakit 3 bualn yang lalu, pasien sempat di urut. Setelah di urut
pasien merasa nyeri semakin bertambah berat. Pasien memiliki aktivitas sehari-hari
sebagai pedagang di pasar dan sering mengangkat barang-barang yang berat.
ANAMNESIS
• Informasi riwayat penyakit terdahulu
pasien tidak memiliki riwayat infeksi, DM, Asam urat
kolesterol dan hipertensi. Pasien memiliki riwayat jatuh terpeleset
dengan posisi terduduk pada tahun 2015
• Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya
Pasien bekerja sebagai sebagai pedagang di pasar.
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan : Sakit sedang
• Tensi : 110/80 mmHg
• Kesadaran : Kompos mentis - Anemi : -/-
• Nadi : 80 x/menit - Ikterus : -/-
• Gizi: baik - Sianosis :-
• Suhu : 36,7 0C
• Pernafasan : 18 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
• TORAKS :
- Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru :
- Perkusi : Sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
* Jantung :
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
PEMERIKSAAN FISIK
• ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : baik
Proses berfikir : baik
Kecerdasan : baik
Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : baik
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : - Posisi : Sentral
- Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada
Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
PEMERIKSAAN FISIK
OS OD
N. II
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normai Normal
N. III, IV, VI OS OD
Celah kelopak mata
Ptosis (-) (-)
Exoftalmus (-) (-)
Posisi bola mata sentral sentral
PEMERIKSAAN FISIK
Pupil
Ukuran/bentuk Bulat, ± 3 mm Bulat, ± 3 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL +/+ +/+
Refleks akomodasi (+) (+)
Gerakan bola mata
Parese kearah (-) (-)
Nistagmus - -
• N. V
– Sensibilitas
• N. V
• N.V1 : Normal – Motorik : inspeksi : Normal
• N.V2 : Normal – Refleks dagu : Normal
• N.V3 : Normal – Refleks kornea : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
• [Link]
• Motorik
• [Link]
• Istirahat : normal
• Gerakan mimik : normal
• [Link] okuli
• Istirahat : simetris
• Gerakan mimik : normal
• [Link] oris
• Istirahat : normal
• Gerakan mimik : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan
N. VIII
Pendengaran : Normal
Test rinne/weber : tidak dilakukan
N. IX/X
Posisi arkus pharing : Normal
Refleks telan/muntah : tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan
Fonasi : Normal
Takikardi/bradikardi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
• [Link]
• Memalingkan kepala : +/+ (Normal)
• Angkat bahu : +/+ (Normal
• [Link]
• Deviasi lidah : (-)
• Fasciculasi : (-)
• Atrofi : (-)
• Tremor : (-)
• Ataxia : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Leher
Meningeal sign
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Kelenjar lymphe : pembesaran (-)
Arteri karotis
Palpasi : (+)
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
Abdomen
Refleks kulit dinding perut : Normal
Kolumna vertebralis : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Superior Inferior
EKSTREMITAS Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk Otot Eutrofi eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks fisiologis
Biceps ++ ++ KPR: + KPR: +
Triceps ++ ++ APR: + APR: +
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
- - Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
PEMERIKSAAN FISIK
SENSIBILITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri (+) (+) (+) (+)
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus (+) (+) (+) (+)
Proprioseptif
Rasa sikap normal normal normal normal
Rasa nyeri dalam normal normal normal normal
Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi normal normal normal normal
Stereognosis normal normal normal normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Lasegue sign : +
• Patrick sign :+
• Contrapatrick sign : -
• Pergerakan abnormal yang spontan : -
• Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Telunjuk sampai di hidung
- Tes tumit : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Gerakan pronasi dan supinasi dilakukan dengan cepat
- Tes pegang jari : Dapat mempertemukan kedua jari telunjuk di tengah
depan saat mata terbuka dan tertutup
PEMERIKSAAN FISIK
Gangguan keseimbangan : Tes romberg : -
Gait : Tidak dapat dilakukan
Pemeriksaan fungsi luhur
- Reaksi emosi : Baik - Fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
- Fungsi bicara : Baik
- Intelegensia : Baik - Fungsi psikomotorik (praksia) : Baik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah: WBC 6,3x103/mL
RBC 4,8 x106/mL
HGB 12,2 g/dL
HCT 44 %
PLT 305x103/mL
- Urine :-
- LCS : -
PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN
RESUME
Pasien perempuan usia 56 tahun masuk dengan keluhan low back pain sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan nyeri semakin memberat
saat pasien duduk, semakin bertambah jika pasien berjalan, batuk dan mengedan.
Pasien memiliki aktivitas sehari-hari sebgai pedagang dipasar dan sering mengangkat
barang-barang yang berat. Pasien memiliki riwayat jatuh terpelesat dengan posisi jatuh
terduduk pada tahun 2015.
Tanda-tanda vital BP 110/80 mmHg, P 80 x/mnt, R 18 x/mnt dan S 36,7 0C.
Pemeriksaan neurologi didapatkan lasseug (+), patrick (+), contrapatrick (-), serta
pemeriksaan neurologi lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium darah
dalam batas normal.
DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Low back pain
- Diagnosa topis : Kolumna vertebra regio lumbosakral
- Diagnosa etiologi : Susp. HNP
VII. DIAGNOSA BANDING : Fraktur korpus vertebra, spondylolitesis,
spondylitis lumbalis.
TERAPI
• IVFD RL 20 Tpm
• Analgetik (Ketorolac 30 mg/ml /IV/12 jam)
• Terapi Spasme muskuloskeletal (Eperison) Eprinoc tab 50mg 3x 50mg/hari
PROGNOSIS
• Qua ad vitam : Dubia et bonam
• Qua ad sanationam : Dubia et bonam
• ANJURAN
Pemasangan korset untuk vertebra
Foto Rontgen regio lumbosacral
MRI
TERIMA KASIH