Thoracic Outlet
Compression
Syndrome
(TOCS)
Thoracic outlet adalah sebuah lorong yang
terdapat di antara tulang rusuk dan tulang
selangka yang merupakan jalan keluar/dilewati
saraf (pleksus brakialis) dan pembuluh darah
(arteri dan vena subklavia)
Thoracic Outlet Compression Syndrome
(TOCS) adalah suatu gangguan yang disebabkan
oleh penekanan dari saraf (pleksus brakialis) dan
pembuluh darah (arteri dan vena subklavia) di
area shoulder girdle, cervical, dan thoracal.
jalur yang dilewati saraf dan
pembuluh darah tersebut dalam
thoracic outlet dibagi menjadi tiga
yaitu
inter-scalene triangle dibatasi
dengan otot skalenus anterior dan
otot skalenus tengah),
costoclavicular space (dibatasi
oleh [Link] dan costa 1), dan
sub pectoralis minor
space (dibatasi oleh batas posterior
otot pektoralis minor dan dinding
dada anterior)
TOCS ini mencakup berbagai
gejala karena kompresi saraf dan
pembuluh darah selama melalui
ketiga jalur tersebut
TOCS mempengaruhi sekitar 8% dari populasi dan 3-4
perempuan lebih sering terkenal TOCS dibandingkan
dengan laki-laki pada rentan usia 20-50 tahun. Prevalensi
yang lebih tinggi pada perempuan ini disebabkan karena
perempuan memiliki otot yang kurang berkembang,
kecenderungan beban yang lebih besar untuk bahu
karena adanya jaringan tambahan yakni payudara pada
perempuan, saluran thoraks yang menyempit, dan
anatomis sternum yang lebih rendah yang kemudian juga
menjadi faktor yang mengubah sudut otot-otot scalene.
Hampir semua kasus TOCS mempunyai prevalensi 95-
98% mempengaruhi pleksus brakialis sedangkan 2-5%
lainnya mempengaruhi struktur pembuluh darah
(vascular), seperti arteri subklavia dan vena subklavia.
1. Trauma
2. Stress karena aktivitas
berulang
APA PENYEBAB 3. Fraktur clavicula
TOCS ? 4. Fraktur costa
5. Kongenital yang bervariasi
6. Tumor pancoast
7. Pectoralis minor tightness
dan/atau [Link] scalene
tighness
8. Spondilosis cervical-iritasi
atau kompresi dari spinal
nerves C3-C8 yang
menyebabkan tekanan dan
spasme pada [Link] anterior
Apa yang meningkatkan resiko
untuk terkena TOCS?
1. Kesalahan atau kelainan postur, misalnya scoliosis
2. Obesitas bisa meningkatkan tekanan pada sendi,
sama halnya dengan membawa tas atau ransel
yang terlalu berat
3. Pembentukan kalus yang berlebih setelah terjadi
fraktur clavicula atau costa
4. Aktivitas fisik (pekerjaan misalnya atlet
binaragawan atau angkat besi juga dapat
mengalami hal ini setelah bertahun-tahun
menjalani latihan berat
PA TANDA DAN GEJALA TOCS
Penekanan
pada vena
Penekanan
pada arteri
penekanan
pada plexus
brachialis
Penekanan pada vena disertai dengan gejala:
Tangan menjadi biru, tebal dan oedema
Terasa nyeri, lelah, rasa berat, sulit mengangkat benda berat.
Penekanan pada arteri disertai dengan gejala:
Kulit menjadi pucat dan sianosis
Nyeri akan mengakibatkan kelemahan pada saat pembebanan (jika absolut
maka akan menimbulkan kelemahan. Tetapi, jika pasial maka yang dominan
adalah nyeri yang berkepanjangan dan paraesthesia
Sulit mengangkat lengan
Kesemutan biasa terjadi dan hilang setelah merubah posisi
penekanan pada plexus brachialis akan menimbulkan gejala:
Kesemutan atau paraesthesia akan terjadi beberapa menit setelah istirahat dan
perlahan hilang
Kekuatan otot menurun
Tidak terjadi oedema dan pucat.
MANAGEMENTFISIOTERAPI
Anamnesis Umum
[Link] :Ny. Sari
[Link] : Baruga Antang
[Link] : 32 th
[Link] : Ibu rumah tangga
[Link] : Islam
Anamnesis Khusus
RPP :
Lengan sering merasa kesemutan sejak 2 bulan yang lalu. Rasa
kesemutan menjalar sampai kelengan bawah. Nyeri bahu saat
melakukan aktivitas terutama saat menggendong anak.
Pernah satu kali dibawa ketukang pijat tradisional keluhan
berkurang.
KeluhanUtama:
[Link] bahu sebelah kanan
[Link] kanan sering merasa kesemutan,
[Link] kanan tidak dapat membawa barang terlalu berat
[Link] susah menoleh dan kaku saat ditekuk ke samping
kanan.
Pemeriksaan fisik
Vital sign:
1. Tensi : 120/80 mmHg
2. RR : 21x/menit
3. Nadi : 80x/menit
4. TB/BB : 155cm/70kg
A. Inspeksi
Dinamis
Irama goyang lengan kanan hilang
Postur tubuh gemuk (obesitas)
Berjalan mandiri / tanpa alat bantu
Statis
Kepala cenderung lateral fleksi kearah kanan
B. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar
Regio Cervical
Gerakan Aktif Pasif TIMT
Fleksi cervical Tidak Tidak nyeri, Full Dapat melawan tahanan
nyeri, Full ROM, Elastic end feel minimal
ROM
Ekstensi Tidak Tidak nyeri, Full Dapat melawan tahanan
cervical nyeri, Full ROM, Hard end feel minimal
ROM
Lateral fleksi Tidak Tidak nyeri, Full Dapat melawan tahanan
Sinistra nyeri, Full ROM, Elastic end feel minimal
ROM
Lateral fleksi nyeri, tidak Nnyeri,tidak Full Dapat melawan tahanan
Dekstra Full ROM ROM, Elastic end feel minimal
Rotasi sinistra Tidak Tidak nyeri, Full Dapat melawan tahanan
nyeri, Full ROM, Elastic hard end minimal
ROM feel
Rotasi dekstra Tidak Tidak nyeri, Full Dapat melawan tahanan
nyeri, Full ROM, Elastic end feel minimal
ROM
Regio Shoulder
Gerakan Aktif Pasif TIMT
Fleksi Tidak nyeri, Tidak nyeri, Full ROM, Dapat melawan
Shoulder Full ROM Elastic end feel tahanan minimal
Ekstensi Tidak nyeri, Tidak nyeri, Full ROM, Dapat melawan
Shoulder Full ROM Elastic end feel tahanan minimal
Endorotasi Tidak nyeri, Tidak nyeri, Full ROM, Dapat melawan
Shoulder Full ROM Elastic end feel tahanan minimal
Eksorotasi Tidak nyeri, Tidak nyeri, Full ROM, Dapat melawan
Shoulder Full ROM Elastic end feel tahanan minimal
Abduksi Tidak nyeri, Tidak nyeri, Full ROM, Dapat melawan
Shoulder Full ROM Elastic hard end feel tahanan minimal
Adduksi Tidak nyeri, Tidak nyeri, Full ROM, Dapat melawan
Shoulder Full ROM Firm end feel tahanan minimal
C. Pemeriksaan Spesifik
Palpasi
Nyeri tekan pada bahu sebelah kanan
Adanya spasme pada [Link]
Pemeriksaan Neurologi
ULTT
ULTT 1(Median Nerve)
Nama Lain : Brachial plexus tension test, Elvey’s test, Straight leg
raise of the arm. Tahapan :
· Shoulder girdle depression,
· Shoulder abduction,
· Shoulder external rotation,
· Forearm Supination,
· Wrist and Finger extension,
· Elbow extension.
INDIKASI:
·Tes dianjurkan untuk pasien dengan gejala neurophaty
sensitisation pada kepala, leher, dada/ puggung dan lengan/
tangan,
·Pada beberapa uji coba komponen abduksi bahu 110° paling
optimal untuk tes pada radiks saraf cervikal 5,6, dan 7.
ULTT 2 (Medianus dan Radialis Nerve)
ULTT 2 berkembang berdasarkan pemikiran dari ULTT 1 pada saat bahu di abduksikan akan sulit
mempertahankan soulder girdel pada posisi depresi. Dimana depresi pada shoulder girdel
merupakan komponen penting untuk tes sensitisasi. Sehingga dikembangkan tes menggunakan
depresi bahu dengan penekanan sensitisasi [Link] (ULTT 2a) dan [Link] (ULTT 2b)
a. ULTT 2a ( n. medianus)
Tahapan:
· Shoulder girdle depression,
· Elbow extension,
· Exorotation of the whole arm,
· Wrist, finger and thumb extension
b. ULTT 2b (n. radialis)
Tahapan :
· Shoulder girdle depression,
· Elbow extension,
· Medial rotation of the whole arm,
· Wrist, finger and thumb flexion
INDIKASI :
·Tes dianjurkan untuk pasien dengan gejala neurophaty sensitisation pada kepala, leher, dada/
puggung dan lengan/ tangan,
·Diprioritaskan memilih tes sesuai dengan gejala yang dialami oleh pasien (apakah didominasi
medianus atau radialis)
ULTT 3 (Ulnaris Nerve)
Tahapan :
· Shoulder girdle depression,
· Shoulder abduction,
· Shoulder external rotation,
· Wrist and Finger extension,
· Elbow flexion,
· Shoulder abduction
INDIKASI :
·Tes dianjurkan untuk pasien dengan gejala neurophaty sensitisation
pada kepala, leher, dada/ puggung dan lengan/ tangan,
·Diprioritaskan memilih tes sesuai dengan gejala yang dialami oleh
pasien yang didominasi [Link] misalnya golfer’s elbow/ cubital
syndrome, guhyon syndrome.
Pemeriksaan Spesifik
Adson test: berdiri rotasi & ekstensi kepala,
abduksi lengan 30̊ maksimal, ekstensi shoulder,
inspirasi dalam ditahan. (+) jika nyeri sepanjang
lengan & tangan, nadi [Link](+)
Eden test: rotasi side flexi neck & trunk,
extensi shoulder elbow. (+) jika nadi
[Link](-)
Ross Test : berdiri, abduksi lengan 90̊, flexi
elbow 90̊, retraksi shoulder, tangan dibuka &
ditutup15x. (+) jika ada kram, rasa kaku, tidak
mampu mengulang [Link](-)
Wright manuever test : berdiri, abd lengan90̊,
ditahan beberapa detik. (+) jika terjadi nyeri
sepanjang lengan & nadi [Link](-)
Gerakan ROM ROM
Normal
D. Pengukuran Fleksi 4,3 cm 1-4,3 cm
Fisioterapi cervical
Ekstensi 20 cm 18,5 – 22,4
cervical cm
1. ROM Lateral 12 cm 10,7 – 12,9
fleksi cm
Regio cervical Sinistra
menggunakan Lateral 9 cm 10,7 – 12,9
meteran fleksi cm
Dekstra
Rotasi 13 cm 11-13,2cm
sinistra
Rotasi 10 cm 11-13,2cm
dekstra
Gerakan ROM ROM Normal
Fleksi 0 – 160 o 0- 165o
Shoulder
Regio Shoulder
Ekstensi 0 – 60 o 0 – 600
Shoulder
Endorotasi 0 – 70 o 0 – 70o
Shoulder
Eksorotasi 0 – 90 o 0 – 100o
Shoulder
Abduksi 0 – 160 o 0 – 170o
Shoulder
Adduksi 0- 45 o 0- 45o
Shoulder
2. VAS
Karakteristik Hasil Interpretasi
Nyeri tekan 6 Nyeri sedang
Nyeri gerak 8 Nyeri berat
•Skala 0 - 1 = tidak terasa nyeri;
•Skala 1 - 3 = nyeri ringan;
•Skala 3 - 7 = nyeri sedang ;
•Skala 7 - 9 = nyeri berat;
•Skala 9 – 10 = nyeri sangat berat
3. MMT
Shoulder
Group Otot Sinistra Dekstra
Fleksor 4 5
Extensor 4 5
Abduktor 3 5
Adduktor 4 5
Eksorotator 3 5
Endorotator 4 5
4. Pengukuran Fungsional Shoulder
Diagnosa Fisioterapi
Gangguan aktivitas fungsional akibat nyeri
bahu atau penekanan et causa Thoracic
Outlet Cervical Syndrome.
PROBLEMATIK FISIOTERAPI
Impairment :
[Link] bahu sebelah kanan
[Link] pada leher
[Link] LGS
[Link] kekuatan otot lengan kanan
Activity Limitation :
Adanya gangguan ADL, seperti menggendong
anak, mandi, mengangkat beban berat.
Rencana Intervensi Fisioterapi
a. JANGKA PENDEK
1. Menurunkan derajat nyeri
2. Meningkatkan ROM
3. Meningkatkan kekuatan otot
4. Mengurangi spasme
b. JANGKA PANJANG
Mengembalikan pasien ke aktivitas
fungsionalnya semandiri mungkin
Intervensi Fisioterapi
1. InfraRed (IR)
Penggunanaan infrared pada TOCS untuk
menaikkan temperatur pada jaringan
sehingga menimbulkan vasodilatasi.
pembuluh darah selain itu pemanasan yang
ringan pada otot akan menimbulkan
pengaruh sedatif terhadap ujung-ujung syaraf
sensoris
2. Ultrasound
Penggunaan ultrasound untuk meningkatkan
sirkulasi darah akibat efek micro massage yang
ditimbulkan dan menyebabkan efek
thermal sehingga menyebabkan otot relaksasi.
2. Stretching
Diberikan untuk
meningkatkan
ekstensibilitas otot yang
tightness melalui proses
penguluran jaringan dan
meningkatkan
fleksibilitas. Secara tidak
langsung meningkatkan
ROM sendi
4. Transverse friction
Transverse friction adalah manipulasi atau massage ringan
pada suatu titik tertentu pada jaringan dengan gerakan
transver atau melintang. Friction ini ditujukan pada kapsul
sendi, antara otot dan ligamen, serta otot dengan otot.
Transverse friction bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi
darah, menurunkan rasa nyeri, melepaskan perlengketan
jaringan atau mencegah pembentukan jaringan abnormal
crosslink. Dengan begitu, elastisitas yang kembali membaik
diharapkan dapat mengembalikan gerak fungsional.
5. Resisted Exercise
Manfaat yang diperoleh dari resisted exercise meliputi
peningkatan muscle performance, meningkatkan
kekuatan soft tissue, mengurangi tekanan pada sendi
selama menjalani aktivitas, meningkatkan
kemampuan fisik selama beraktivitas dan secara
ototmatis terjadi peningkatan kemampuan aktivitas
fungsional dan sosial.
6. Acitve Exercise dan Pasive Exercise
Diberikan dengan tujuan untuk memlihara dan
meningkatkan lingkup gerak sendi. Dalam gerakan
pasif juga dapat diberikan manipulas berupa traksi-
translasi
Edukasi
Mengurangi beban pada bahu kanan
Posisi tidu rserileks mungkin