SOSIALISAI PESERTA BPJS

DI RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

Moh. Rofiq, [Link] & Casemix

 ALUR KASUS PASIEN
KECELAKAAN
GANDA

TUNGGAL
RS. KH. ABDURRAHMAN
SYAMSURI

ADA LAPOR POLISI TIDAK ADA

LAPOR
POLISI
TIDAK DIJAMIN
KELUARGA
LAPOR
POLISI
DIJAMIN JASA RAHARJA

TIDAK DIJAMIN
DIJAMIN SELISI
SUARAT JAMINAN DIBAYAR

PESERTA
PUNYA BPJS
JIKA ADA SELISI BIAYA SELISI
PESERTA DIBAYAR
TIDAK PESERTA UMUM
PUNYA BPJS
 Persyaratan
Jasa raharja
Pertama-tama Anda harus tahu apa saja persyaratan yang dibutuhkan serta kebijakan mengenai
kondisi yang tidak dijamin oleh Jasa raharja. Oleh karenanya, kami akan menjabarkan secara jelas
mengenai kedua hal ini.
Adapun kondisi yang tidak mendapatkan jaminan adalah sebagai berikut ini.
1. Kendaraan yang merupakan penyebab kecelakaan.
2. Kendaraan atau pejalan kaki yang menerobos penghalang jalur kereta api.
3. Kecelakaan karena kesengajaan, percobaan bunuh diri atau percobaan bunuh diri, mabuk,
tidak sadar, atau karena melakukan kejahatan.
4. Kecelakaan karena perlombaan kecepatan, bencana alam seperti gempa bumi, letusan
gunung berapi, angin puyuh, perang, dan reaksi inti atom.

Sekarang waktunya memperhatikan apa saja yang harus disiapkan sebagai

kelengkapan proses pengajuan klaim.
 Surat keterangan kecelakaan dari pihak Kepolisian. (2-3 JAM) SETELAH KEJADIAN
 Surat keterangan medis atau surat kematian dari pihak rumah sakit.
 Membawa identitas korban dan ahli waris (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Buku Nikah, atau
Kartu Keluarga).
 Dapatkan formulir pengajuan klaim di kantor Jasa Raharja atau secara online lewat
[Link].
 Pengajuan tidak boleh lebih dari enam bulan setelah kecelakaan
 Persyaratan
BPJS KESEHATAN
1. Berikut adalah ketentuan bahwa kecelakaan tunggal bisa
mendapatkan jaminan dari bpjs kesehatan:
Kecelakaan tunggal yang tidak dijamin oleh Jasa Raharja
dan juga Oleh BPJS Ketenagakerjaan maka itu
sepenuhnya menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.
Agar biaya ditanggung sepenuhnya oleh BPJS maka korban
kecelakaan harus dipastikan memilih rumah sakit yang
bekerja sama dengan BPJS, jika tidak maka kemungkinan
besar biaya yang akan ditanggung hanya untuk biaya UGD
saja.
2. Pastikan adanya Laporan ke pihak kepolisian setempat agar
pihak kepolisian bisa membantu mengurusnya ke jasa raharja
yang sistemnya sudah online.
3. Foto copy BPJS, KK, KTP
4. Menulis kornologi kejadian
 Persyaratan
BPJS KESEHATAN
Pasien Jatuh di rumah, tenggelam, keracunan, digigit ular dll
RS. KH. ABDURRAHMAN
SYAMSURI

Keluarga pasien
mempersiapakan Keluarga pasien menulis
kornologi kejadian
Foto copy BPJS, kk, ktp, bermatarai 6000 Di pendaftaran rs arsy
akte (anak) max 3x
24jam 1. Menyertakan Foto
copy bpjs, kk, ktp,
akte (anak) max 3x
24jam
2. Pengantar rawat
inap
3. Kornologi kejadian
bermatari 6000
(bisa beli di kasir RS
Arsy)

Pasien bisa di Pindah ke Rawat Inap atau Rujuk ke RS Lain

 RUJUKAN INTERNAL (ANTAR DPJP)
1. SKDP (SUARAT
KETERANGAN DALAM
PESERTA BPJS PERAWATA)
KESEHATAN 2. DPJP BISA MELANJUTKAN
PENGOBATAN
3. DPJP BISA RUJUK BALIK KE
FASKES 1 UNTUK MINTAK
RUJUKAN SESAUI
DIAGNOSA NYA ATAU
RUJUKAN ANTAR DI KEMBALIKA KE DPJP PASIEN DI SURUH
SPESIALIS MINTAK RUJUKAN
ULANG BUAT DPJP
LAINNYA KL ADA DUA
1. RUJUKAN INTERNAL DIAGNOSA YG BEDA
DPJP 1X KONSUL (BISA DPJP
1. SKDP (SUARAT
DALAM 1 MINGGU) 4. FOTO COPY BPJS/KK/KTP
KETERANGAN DALAM

MEMINTAK RUJUKAN
2. SKDP (SUARAT

RUJUK BALIK ATAU

KETERANGAN DALAM PERAWATAN) 2 Minggu
PERAWATAN)
2. SPESIALIS RUJUKAN
3. FOTO COPY
BPJS/KK/KTP MERUJUK BALIK KE 1. PESERTA
DPJP 2 Minggu MEMBAWA FORM

KE 2
3. FOTO COPY BPJS/KK/KTP RUJUK BALIK
UNTUK MINTAK
RUJUKAN SESUAI
SPESIALIS
RUJUKAN DPJP 1 2. ATAU PESERTA
MINTAK RUJUKAN
LAGI YANG SESUAI
DIAGONA NYA
MENYERTAKAN
RUJUKAN DPJP 2 RUJUKAN
MANUAL DARI
DPJP
3. FOTO COPY
BPJS/KK/KTP
Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas kesehatan tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
1) pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan
2) pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka pada SEP pasien diberi
keterangan “Rujukan Parsial”, dan rumah sakit penerima rujukan tidak menerbitkan
SEP baru untuk pasien tersebut.
d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk dan
pasien tidak boleh dibebani urun biaya.
e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket INA CBG’s ke
Fasilitas Kesehatan perujuk
Jenis Penyakit yang bisa mendapatkan
Program Rujuk Balik

Ada 9 Jenis Penyakit kronis yang termasuk

Program Rujuk Balik adalah:
a. Diabetus Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
 Mekanisme Pendaftaran Peserta
Program Rujuk Balik
Secara garis besar mekanisme seharusnya untuk mendapatkan program rujuk
balik adalah sebagai berikut:

1. Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB dengan menunjukan :

a. Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan
b. Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis
c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan
d. Lembar resep obat/salinan resep
 CONTOH SURAT RUJUKAN

TTD DOKTER SPESIALIS STEMPEL RS

 CONTOH MEMPERBARUI
RUJUKAN

√
√ 20-Sep-2019
√ PASIEN MASIH MEMBUTUKAN PERAWATAN

TTD DOKTER SPESIALIS STEMPEL RS

 CONTOH KONSULTASI
SELESAI/ RUJUK BALIK

TTD DOKTER SPESIALIS STEMPEL RS

Peserta Potensi PRB
 Alur Pendaftaran Bayi Baru Lahir

PENDAFTARAN CASEMIX
PESERTA RS ARSY RS ARSY
PESERTA
 Alur Denda

PENDAFTARAN CASEMIX
PESERTA RS ARSY RS ARSY PESERTA

 PEMBAYARAN BISA DI LAKUKAN DI KANTOR POS, BANK BNI, BRI, MANDIRI.

 ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN PESERTA JKN DENGAN SISTEM
CASE-MIX INA CBG DI RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI
Penyiapan & Petugas poli klinik
Distribusi status cek kelengkapan
Penerbitan SEP oleh petugas RM persayaratan.
Oleh Pendaftaran diagnosa, Prosedur,
Status RM, FCM, Variabel data dan ttd
SEP dan Ceklis oleh dokter
PXPeserta BPJS
Registrasi oleh FCM, variabel data
Membawa
Petugas RM/FO diagnose (ICD 10)
Rujukan dari prosedur (ICD 9)
RM rawat jalan
fakes 1/ SKDP
TTD Dokter
Cek variabel data
Foto copy
dan pendukung
ktp,kk,bartu bpjs

FCM, variabel
data diagnose
Cetak FCM oleh (ICD 10)
prosedur (ICD 9)
Petugas RM/FO
TTD Dokter LANJUT
Form Case-Mix 7 KEALUR
variabel RAWAT INAP
terintegrasi SIM
RS

KETERANGAN :
: H0 wajib dilengkapi
 ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN PESERTA JKN DENGAN SISTEM
CASE-MIX INA CBG DI RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI
PADA PASIEN DAPAT RUJUKAN LANJUTAN
Penyiapan & Petugas poli klinik
Distribusi status cek kelengkapan
Penerbitan SEP oleh petugas RM persayaratan.
Oleh Pendaftaran diagnosa, Prosedur,
Status RM, FCM, Variabel data dan ttd
SEP dan Ceklis oleh dokter
PXPeserta BPJS
Registrasi oleh FCM, variabel data
Membawa
Petugas RM/FO diagnose (ICD 10)
Rujukan dari prosedur (ICD 9)
Obat di serahkan
fakes 1/ SKDP
ke apotek TTD Dokter
Foto copy
Kasir
ktp,kk,bartu bpjs
mengarahkan
pasien untuk Legalisasi SEP oleh.
kependaftaran Petugas BPJS
Cetak FCM oleh untuk buat (PASIEN RUJUK)
rujukan
Petugas RM/FO
FCM, variabel
Form Case-Mix 7 data diagnose
variabel (ICD 10)
terintegrasi SIM prosedur (ICD 9)
RS
TTD Dokter
ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN DENGAN
SISTEM CASE-MIX INA CBG
Penyiapan &
Distribusi status Petugas P1,P2,P3
oleh petugas RM cek kelengkapan
Penerbitan SEP keIGD persayaratan.
Oleh Pendaftaran diagnosa, Prosedur,
Status RM, FCM, Variabel data dan ttd
SEP dan Ceklis oleh dokter

PXPeserta BPJS FCM, variabel data

diagnose (ICD 10)
Membawa RM prosedur (ICD 9)
Rujukan dari Registrasi & cetak Cek variabel data TTD Dokter
fakes 1/ SKDP FCM oleh dan pendukung
petugas
Foto copy Pendaftaran IGD
ktp,kk,bartu bpjs FCM, variabel
data diagnose
Form Case-Mix 7
(ICD 10)
variabel
prosedur (ICD 9)
terintegrasi SIM
RS TTD Dokter LANJUT
KEALUR
RAWAT INAP

KETERANGAN :
: H0 wajib dilengkapi

: H? Case MIX
 ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DENGAN
SISTEM CASE-MIX INA CBG
Petugas ruangan/ Perawat Meneliti kelengkapan
berkas pendukung sesuai Ceklis

Penerbitan SEP
Oleh Pendaftaran Form case Mix 12 variabel terintegrasi SIM RS

PXPeserta BPJS Petugas Adm Ruangan/ Perawat meneliti

kelengkapan berkas pendukung sesuai cek lis

Registrasi & cetak

FCM oleh H+
FCM, variabel data , diagnose (ICD 10)
petugas 1
s/d prosedur (ICD 9) TTD DOKTER
Pendaftaran IGD
H+
2
Form Case-Mix 7
variabel Kontrol 1 minggu
Loket pembayaran / PX Pulang Meneliti
terintegrasi SIM kelengkapan berkas pendukung sesuai cek lis poli spesialis
RS
Belum 1 minggu
masuk lagi dengan
H+
FCM, variabel data , diagnose (ICD 10) DX sama atau tidak
1
s/d
prosedur (ICD 9) TTD DOKTER
KETERANGAN :
jadi 1 episode
H+
: H0 wajib dilengkapi pengobatan. NB.
2
Suruh ke RS lain,
: H? Case MIX atau [Link]
ALUR PELAKSAAN KLAIM PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX
INA CBG KE PETUGAS VERIFIKASI BPJS
RS
PERBAIKAN DATA INA CBGS/ KELENGKAPAN SYARAT
KODING OLEH
STATUS PASIEN KODER
(DOKTER)

VERIF BPJS
PENERIMA PENGAJUAN
VERIFIKASI PERSYARATAN KLAIM
KELENGKAPAN RESUMEDIS,
PENUNJANG, DLL
(BAGIAN CASMIX)

VERIFIKASI
ENTRI DATA

(BAGIAN CASMIX)

PEMILIHAN PENGAJUAN
BELUM LAYAK
PURIFIKASI DATA

(BAGIAN CASMIX)

SUDAH LAYAK

PENGAJUAN KLAIM

(BAGIAN CASMIX)