Presentasi Kasus

PNEUMOPERITONEUM
Pembimbing: dr. Diah Utami Anggraini, Sp. Rad

Disusun oleh:
Wafika Andira G4A018017
Nabilah Ramadhini H G4A018020
Rizkia Nauvalina G4A018022
Kemal M. Ghazali G4A018029
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. Tukinem

USIA : 72 Tahun
NO. RM : 02102087
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD tanggal 17/06/2019 rujukan dari RS Graha amanah dengan keluhan perut membesar
sejak pagi hari. Pasien mengaku tidak bisa BAB sejak kemarin malam. Pasien memiliki riwayat penyakit
hemorroid 2 tahun yang lalu, dan telah dioperasi di RSUD Cilacap pada tahun 2018. keluhan mual
disangkal, keluhan muntah disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
Tekanan darah : 167/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 26 x/menit (reguler)
Suhu : 36 oC
STATUS GENERALIS
Kepala : Mesocephal
Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat
isokor, diameter 3mm/3mm
THT : discharge (-), deviasi septum (-), napas cuping
hidung (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : kaku kuduk (-) Perbesaran KGB (-)
Thorax :
Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah halus

(-/-),ronkhi basah kasar (-/-) dan wheezing (-/-)

Cor : S1> S2, murmur (-), gallop (-)
STATUS LOKALIS
Abdomen
Tampak cembung, distensi (+), bising usus (+) menurun, hipertimpani pada seluruh lapang
abdomen (+)
Pemeriksaan ekstremitas

Superior : edema (-/-), akral hangat (+/+) CRT (+/+) < 2 detik

Inferior : edema (-/-), akral hangat (+/+) CRT (+/+) < 2 detik
FOTO POLOS THORAX POSISI AP
Pada pemeriksaan foto thorax posisi AP
tampak:
1). gambaran radiolusen bentuk arkuata
subphrenikus (Cupola sign)
2). Apeks jantung tampak bergeser kearah
laterocaudal.
FOTO POLOS POSISI AP SUPINE
Pada pemeriksaan foto polos abdomen
posisi AP supine tampak:
1). gambaran radiolusen antara
intraluminal dan extraluminal yang
dipisahkan oleh dinding colon (Rigler’s
sign).
2). Colon tampak bergeser ke arah sentral
tubuh.
FOTO POLOS POSISI LLD
Pada pemeriksaan foto polos
abdomen posisi LLD tampak:
1). gambaran Radiolusen (Free Air)
luas pada cavum abdomen.
INTERPRETASI
PEMERIKSAAN X-FOTO THORAK AP
Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pulmo : Corakan vaskuler tampak merapat
Tak tampak infiltrat pada kedua lapang paru
Hemidiafragma kanan setinggi costae 7 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tampak gambaran free air pada cavum abdomen yang tervisualisasi yang membentuk
gambaran cupola sign
KESAN : Cor tak membesar, Pulmo dalam batas normal
Gambaran pneumoperitoneum
INTERPRETASI
PEMERIKSAAN X-FOTO POLOS ABDOMEN 2 POSISI (AP – LLD)
Udara usus tak meningkat
Tak tampak distensi maupun dilatasi loop-loop usus
Tampak fekal material
Tampak Rigler’s sign
Tampak free air luas pada cavum abdomen
KESAN :
Gambaran pneumoperitoneum
ANATOMI
Gambar 1. Usus halus dari Gambar 3. Gambaran
pylorus sampai valvula normal foto polos dari
ileocaecalis mengisi
abdomen terutama
bagian tengah dan
bawah rongga abdomen. bagian intestinum

Gambar 2. Usus halus Gambar 4. Pemeriksaan follow

dengan tiga bagian : through usus halus normal PA
duodenum, jejunum, 30 menit menunjukan : A.
dan ileum dengan Duodenum, B. Ligamentum of
mesenterium sebagai treitz, C. Jejunum, D. Ileum, E.
selaput penggantung Area katup ileocecal
organ dalam abdomen
DEFINISI
Terdapat udara atau gas pada rongga abdomen (peritoneal).
Penyebab paling umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran
pencernaan (> 90%). Perforasi dari lambung atau duodenum yang
disebabkan oleh ulkus peptikus.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pasien dengan pneumoperitoneum tergantung pada penyebabnya.
Penyebab yang tidak berbahaya dapat memberikan gambaran yang asimptomatis, atau
nyeri perut yang hilang timbul. Sedangkan yang disebabkan oleh perforasi organ
berongga abdomen tergantung pada perkembangan peritonitis. Gejala dan tanda pada
berbagai penyebab perforasi dapat berupa tanda peritoneal seperti kaku dan tegang
pada abdomen, hilangnya bising usus, nyeri epigastrik yang hebat sampai syok.
GAMBARAN RADIOLOGI
PNEUMOPERITONEUM
1. Anterior Subhepatic Space Free Air

 Liver sign 1
 Terlihat pada posisi supinasi
 Linear Shape
2. Doges Cap Sign

 Liver Sign 2
 Bentuk triangular
 Sudut lateral bawah yang tajam
 Bentuk konkaf pada lateral
 Morrison’s pouch (rongga antara ginjal kanan dan hepar)
3. Air Anterior To Ventral Surface Of Liver

 Liver Sign 3
 Udara pada ventrikel hepar dengan ‘geographical shape’
4. Decubitus abdomen sign

 Left lateral decubitus

 Terdapat udara bebas diantara dinding
abdomen dengan liver (panah putih)
 Terdapat cairan bebas di peritoneum (panah
hitam
5. Rigler’s sign
 Supinasi
 Dinding usus berada diantara gas
intraluminal dan ekstraluminal, sehigga kedua
sisi dinding usus dapat dilihat
6. Falciform Ligament Sign
 Supinasi
 Ligamen falciformis sign terlihat jelas karena
adanya free air yang mengelilinginya
7. The Football Sign

 Gambaran radiolusen bentuk oval

menggambarkan pneumoperitoneum masif
yang menyebabkan distensi kavum peritoneum
8. Continuous Diaphragm Sign

 Hemidiafragma kanan dan kiri terlihat jelas

disebabkan adanya free air sehingga menjadi
satu struktur yang continue
9. Double Bubble Sign
 Kumpulan dua garis yang tumpang tindih,
terdiri dari :
1). Gas bebas subdiafragma
2). Gas normal pada fundus gaster
10. Cupola Sign

 Gambaran radiolusen bentuk arkuata batas

atasnya tegas, batas bawah tidak tegas, pada
subphrenic space median
11. Lesser Sac Gas
 Gambaran udara yang terdapat pada
lesser sac (omentum minus) yang
terletak pada posterior gaster.
12. Triangle Sign
 Gambaran gas bebas berbentuk segitiga kecil
yang berada diantara usus besar dan flank
(pinggang)
13. Abscess Gas
 Gambaran multipel lusen dibawah
diafragma, terlokalisir, berbentuk
bulat dengan tepi ireguler, dan tidak
berada dalam struktur loop usus.
14. Pneumoretroperitoneum
 Gambaran udara bebas pada ruang
retroperitoneal
 Tampak udara bebas disekitar lateral
ginjal kanan
TATALAKSANA DAN PROGNOSIS
 Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.

 Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah program yang

paling masuk akal, dengan dokter menunggu dan melihat pendekatan untuk
melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri.

 Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi

untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan
infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.
TERIMAKASIH
Abdomen
PEMERIKSAAN RO TRAKTUS DIGESTIVUS

A. PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS

B. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS
Interpretasi
• Fat spaces/fat lines : radiolusen

preperitoneal & psoas

paracolic space

• Distribusi udara : Normal pd gaster – colon – rectum.

• Kalsifikasi : iga, kel limfe, aorta, phlebolith,

pankreas, myoma, prostat.

• Organ-organ intra abdomen : Liver,lien,ginjal.

• Kelainan-kelainan patologis

11/3/2019
FOTO ABDOMEN NORMAL
 Preperitoneal fat line kanan kiri baik
 Psoas line kanan kiri dan kontur kedua ginjal superposisi
udara usus
 Jumlah dan distribusi udara usus normal
 Tidak tampak distensi maupun dilatasi loop usus
 Tidak ditemukan adanya gambaran coiled spring dan herring
bone
 Pada LLD tidak ditemukan air fluid level
 Tidak ditemukan free air
 Gas in stomach

Gas in a few
loops of small
bowel

Gas in rectum
or sigmoid

Normal Gas Pattern

GASTER
SMALL BOWEL
LARGE BOWEL
LIVER
PSOAS EDGE
KIDNEY
SPLEEN
VU
BONE
BONE
CLASSIC SIGN IN GASTROINTESTINAL
RADIOLGY
COMB SIGN

Crohn disease
TARGET SIGN
COILED SPRING SIGN
ARROW HEAD
THUMBPRINT
COBBLESTONES
BOWLER HAT
COLLAR BUTTON
LEAD PIPE SIGN
Calcification
• Staghorn calculus

Staghorn calculus

Right kidney
• Nephrocalcinosis

Nephrocalcinosis
• Ureteric calculus

ureter
• Bladder stones
• Vascular calcification
• Abdominal aortic aneurysm (AAA)
• Chronic pancreatitis
• Adrenal calcification

Right adrenal Left adrenal

Right kidney

Left kidney
• Appendicolith
Ascites
Hepatomegaly
Splenomegaly
Inflammatory Bowel Disease
• Ulcerative colitis

Collar button ulcers (panah) memberi kesan keluar melewati garis mukosa (kepala panah)
Thumbprinting
Lead pipe
Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada pasien kolitis ulseratif.
Terlihat gambaran total kolitis dan pseudopoliposis luas
• Crohn’s disease

Cobblestone appearance
Aphthoid ulcers
String sign
KASUS AKUT ABDOMEN PADA DEWASA

Ileus Obstruktif dan Paralitik

Appendicitis

Perforasi GIT

Volvulus Sigmoid
 ILEUS
ILEUS
ILEUS
OBSTRUKST
FUNGSIONAL
(MEKANIK)

Ileus Obstruksi
Ileus Lokal
Letak Tinggi
(Sentinel Loop)
(SBO)

Ileus Ileus Obstruksi

Generalisata Letak Rendah
(Paralitik) (LBO)
Ileus Fungsional
Ileus Lokal (Sentinel Loop)

• Sebab: iritasi lokal (peradangan usus)

 menyebabkan kehilangan fungsi
peristaltik dan berdilatasi
• Radiologi:
terdapat loop usus yang persisten
berdilatasi
Air fluid level terdapat pada ileus
lokal
Gambaran udara normal ada pada
rectum / colon sigmoid
Ileus Fungsional
Ileus Generalisata (Paralitik)

• Sebab: terjadi setelah pembedahan

abdomen / pelvis, inflamasi,
peritonitis,oklusi vaskuler, hipokalemi
• Radiologi:
Udara tampak pada seluruh usus
(usus halus & colon)
Air fluid level berbentuk
memanjang
Gambaran udara normal ada pada
rectum / colon sigmoid
Ileus Fungsional
Ileus Generalisata (Paralitik)
Ileus Obstruksi
Prinsip:
Dilatasi pada proximal obstruksi
Kolaps pada distal obstruksi

Lokasi:
Letak tinggi : Small bowel
Letak rendah: Large bowel
 Ileus Obstruksi
Small Bowel Obstruction (Letak Large Bowel Obstruction
Tinggi) (Letak Rendah)
• Letak di sentral, dilatasi • Letak di perifer, dilatasi
usus halus usus besar
• Air fluid level pendek • Air fluid level lebih banyak
pendek
• Gas di rectum tampak
• Tampak gambaran step
ladder pattern • Haustra menebal
• Tampak gambaran herring
bone appearance
• Tampak gambaran string of
coins
Ileus Obstruksi
Small Bowel Obstruction

• Tampak adanya dilatasi

sistema usus halus di sentral
• Gambaran valvula
coniventes (panah)
• Adanya perselubungan yang
dicurigai suatu adhesi
(sebab ileus)
Ileus Obstruksi
Large Bowel Obstruction

• Letak di perifer, dilatasi usus

besar
• Air fluid level lebih banyak
• Gas di rectum tampak
• Haustra menebal
Intususepsi

• Keadaan segmen usus prolaps

kedalam lumen usus
• Radiologi:
Khas: coiled spring appaerance
Intususepsi
Contoh Ekpertise BNO
YTH TS TELAH KAMI LAKUKAN PEMERIKSAAN BNO AP / LLD
KLINIS: ABDOMINAL PAIN
HASIL:
• Pre peritoneal fat line kanan-kiri tampak tegas.
• Udara usus tampak (+) prominent, tak tampak gambaran distensi systema usus.
• Tak tampak distensi pada usus halus dan sistema colon, air fluid level, coil spring maupun
herring bone
• Tak tampak udara bebas intraabdominal ekstraluminer
• Tak tampak penebalan dinding usus halus
• Renal out line dextra et sinistra tampak samar
• Psoas line tampak jelas simetris.
• Tak tampak opasitas di proyeksi tractus urinarius
• Tak tampak discontinuitas pada tulang yang tervisualisasi

Kesan :
Tak tampak gambaran obstruksi maupun udara bebas ekstra luminer
Tak tampak batu opaque di proyeksi tractus urinarius
Tak tampak kelainan pada tulang yang tervisualisasi
Contoh Ekpertise BNO
YTH TS TELAH KAMI LAKUKAN PEMERIKSAAN BNO AP / LLD
KLINIS: ABDOMINAL PAIN
HASIL:
• Pre peritoneal fat line kanan-kiri tampak tegas.
• Udara usus tampak (+) prominent, tampak gambaran distensi systema usus.
• Tampak gambaran air fluid level pendek pendek disertai dengan gambaran
coilled spring dan herring bone apearance (+)
• Renal out line dextra et sinistra tampak samar
• Psoas line tampak jelas simetris.
• Tak tampak opasitas di proyeksi tractus urinarius
• Tak tampak discontinuitas pada tulang yang tervisualisasi
Kesan :
Small bowel obstruction
Tak tampak batu opaque di proyeksi tractus urinarius
Tak tampak kelainan pada tulang yang tervisualisasi
Contoh Ekpertise BNO
YTH TS TELAH KAMI LAKUKAN PEMERIKSAAN BNO AP / LLD
KLINIS: ABDOMINAL PAIN
HASIL:
• Pre peritoneal fat line kanan-kiri tampak tegas.
• Udara usus tampak (+) prominent di bagian distal, tak tampak gambaran udara
usus pada cavum pelvis ( area colorectal )
• Tampak gambaran air fluid level panjang panjang, coiled spring maupun herring
bone
• Tak tampak penebalan dinding usus halus
• Renal out line dextra et sinistra tampak samar
• Psoas line tampak jelas simetris.
• Tak tampak opasitas di proyeksi tractus urinarius
• Tak tampak discontinuitas pada tulang yang tervisualisasi
Kesan :
Large bowel obstruction
Tak tampak batu opaque di proyeksi tractus urinarius
Tak tampak kelainan pada tulang yang tervisualisasi
Appendicitis Akut

Appendicolith – Gambaran
spesifik pada kasus appendicitis,
namun hanya ditemukan pada
10% pasien
Appendicitis Akut
Perforasi GIT

• Tanda Perforasi: Nyeri hebat

abdomen, mual muntah,
hematemesis. Jika sudah peritonitis
 nyeri seluruh kuadran abdomen
• Radiologi:
Khas pada foto PA Erect:
gambaran semilunar shadow
Volvulus Sigmoid

• Radiologi:
Pada foto polos abdomen: ada
lekukan usus besar yang
memanjang dari pelvis.
Khas pada volvulus sekum dan
sigmoid: COFFEE BEAN SIGN
Volvulus Sigmoid
TRAUMA

TRAUMA TUMPUL
• Pembesaran / pembengkakan organ padat
• Terdapat asites, darah, cairan bilous dan oedema

TRAUMA TAJAM
• Kerusakan parenchym organ padat
• Perforasi
TRAKTUS URINARI
ANATOMI GINJAL

 Letak retroperitoneal ([Link].12

– L.3)
 Panjang ± 11 cm
 Kanan lbh rendah dari kiri
 Terdiri dari korteks di sebelah
luar , dan medulla di sebelah
dalam

 Medulla terdiri dari 8-10 piramid ; dasar pada batas kortikomeduler, apeks pada
papilla renalis yang kemudian menjadi kaliks minor, kaliks mayor, pelvis renalis
dan ureter
 Unit fungsional ginjal merupakan nefron dengan jumlah sekitar ± 1,3 juta ;
terdiri dari korpuskel dan tubulus renalis
 URETER
• Retroperitoneal
• ± 25 cm, peristaltis + gravity
• Penyempitan :
- Pelvicoureteric junction
- Crossing iliac artery
- Vesicoureteric junction
Viscera pelvis berongga yang tersusun oleh: otot polos, lamina
propia, sub mukosa & mukosa.
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI:
UIV-Urografi intravena / IVP- intraveous pyelography

RPG – retrograde pyelography

APG - antegard pyelography

Cystography

Uretrography

MCU - MictioCysto Uretrography / VCUG- Voiding Cystouretrography

BUS – Bipoler Cystouretrography

Tambahan lain : USG, CT Uro, MRI Uro

FOTO POLOS ABDOMEN
FOTO POLOS
ABDOMEN
PEMERIKSAAN INTRAVENOUS
PYELOGRAFI (BNO- IVP)

• Definisi : pemeriksaan radiologis serial dengan

pemberian kontras water soluble iodine melalui
injeksi IV  menilai anatomi dan fungsi ekskresi
traktus urinarius.
 Kriteria Gambar

 Foto Polos Abdomen

 Foto 5 menit post injeksi
 Tampak kontras mengisi ginjal kanan dan kiri.
 Foto 15 menit post injeksi
 Tampak kontras mengisi ginjal, ureter.
 Foto 30 menit post injeksi (full blass)
 Tampak blass terisi penuh oleh kontras
 Foto Post Mixi
 Tampak blass yang telah kosong.
INDIKASI
• Batu
• Tumor
• Trauma
• Kelainan bawaan
• Infeksi traktus urinarius

KONTRAINDIKASI
 Alergi media kontras
 Gagal ginjal (ur/ cr tinggi)
 Kehamilan
PERSIAPAN
• Diet rendah serat 24-48 jam sblm pemeriksaan
• Laksansia (peroral & supp) malam sblm pemeriksaan
• Puasa makan ± 8-10 jam
• Kurangi bicara & merokok
• Periksa Lab: ureum dan kreatinin

PROSEDUR
 Kosongkan VU
 Lakukan foto BNO
 Injeksi kontras bolus cepat (Dosis : 0,5-1 cc/ kgBB pada Cr. Normal)
 Post injeksi, spooling dengan NaCl fisiologis
 Dilakukan foto serial
FASE NEFROGRAM
• 1- 5 menit post injeksi
• Simetris
• Bentuk dan ukura
• Kontur
• Struktur parenkim
FASE PIELOGRAM
 Menilai PCS dan ureter

 Visualisasi optimal PCS ± 12-15

menit pelebaran? Batu lusen?

 Visualisasi optimal ureter ± 15-45

menit  pelebaran/ penyempitan?
Batu lusen?
FASE SISTOGRAM
 saat vesika urinaria penuh

 Penuh pada ± 45-60 menit

 Dinilai bentuk, dinding, batu/massa

POST MIKSI
 Penilaian kemampuan
pengosongan vesika
urinaria
KELAINAN PADA TRAKTUS
URINARIUS
BATU
Ca oxalate & phosphate, mixed • Batu opak
Ca oxalate, pure • Batu lusen
Ca phosphate, pure
Triple phosphate
(struvite + apatite)
Uric acid
Cystine
BATU OPAK (GINJAL)
 BATU STAGHORN

Jenis:
• Triple phosphate
• Uric acid
• Cystine
BATU LUSEN

Uric acid, xanthine, matrix,

pure struvite, indinavir
BATU VESIKAURINARIA

• Penyebab: Stasis  obstruksi,

infeksi
• Biasanya tunggal, besar,
berlapis-lapis.
• Kebanyakan batu
vesicaurinaria adalah batu
radioopaq dan dengan mudah
dilihat pada foto polos
abdomen, sedangkan batu
radioluscent dengan foto
polos abdomen tak terlihat.
BATU URETER
• Opak/ lusen
• Lusen filling
defect
• Menyebabkan
Hidronefrosis dan
hidroureter pada
bagian
proksimalnya
 HIDRONEFROSIS

Pada IVP ada 4 grade:

(dinilai dari bentuk kaliks minor)
1. Blunting
2. Flattening
3. Clubbing
4. Balooning/ Rounding
4