10 Oktober 2019
Supervisor Jaga:
[Link] ramadani, [Link]
Tim Jaga:
dr. Catur , dr. Emir, dr. Arif, dr. Fakhrurrazi, dr, Iqbal
WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN
21.20 wib Pasien diterima di IGD Dilakukan Primary survey
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 30x/menit
Circulation (C) : TD 120/70 mmHg,
nadi 98x/menit regular
isi cukup
Disability : GCS 15 (E4V5M6)
dipasang akses vaskular, membuat
permintaan laboratorium, foto toraks
DPJP : dr. Rahmad Isnanta, [Link] K-KV
Keluhan Utama: Sesak Nafas
• Sesak nafas dialami oleh pasien sejak 3 minggu sebelum masuk rumah
sakit dan memberat dalam 3 hari ini. Sesak nafas dialami terus
menerus. Sesak bertamba saat beraktifitas ringan seperti kekamar
mandi. Sesak nafas tidak berhubungan dengan berhubungan dengan
cuaca. Pasin juga mudah lelah dan jantung berdebar bila beraktifitas.
terbangun tengah malam karena sesak dialami pasien 3 minggu ini,
pasien lebih suka tidur dengan 2-3 bantal atau posisi duduk. Batuk pada
malam hari dijumpai sejak 3 minggu ini,dahak tidak ada.
• Nyeri dada sebelah kiri tidak dijumpai, riwayat darah tiggi dijumpai
sejak 5 tahun ini tapi pasien tidak konsumsi obat secara rutin dengan
alasan takut ketergantungan, riwayatsakit gula tidak dijumpai, riwayat
sakit TB paru tidak dijumpai.
Penurunan nafsumakan di jumpai sejak 7 hari ini, mual dujumpai,
muntah tidak dijumpai
• Buang air kecil normal, buang ai besar normal
• Riwayat keluarga sakit jantung disangkal
• RPT: DM (-), hipertensi (+)
• RPO: Amlodipin tapi tidak teratur
WAKTU/ URAIAN
JAM
23.010 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 90x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas 26
x/menit, TD 118/75 mmHg, temp 36.40C.
BB 55 kg. TB 155 cm (IMT22,8/ normoweight)
Kulit : tidak tampak kelainan
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R-3,5 cmH2O, Hepato jugular refluks (+) distensi vena leher (-
) tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-), pembesaran KGB (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba sejajar LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri sejajar 2 cm LMCS sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur (-), gallop dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-), spider nevi (-).
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus meningkat kiri = kanan
• Perkusi : sonor memendek di kedua lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
• Auskultasi :
• SP : Bronkhial
• ST : Ronkhi basah basal pada kedua lapangan bawah paru
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus kiri =kanan
• Perkusi : sonor memendek di kedua lap. Atas paru
P1=P2 sonor
P3=P4 sonor
P5 sonor memendek
P6 sonor memendek
• Auskultasi :
• SP : Bronkhial
• ST : Ronkhi basah basal pada kedua lapangan
bawah paru
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris, spider naevi
(-)
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : soepel, Hepar dan Lien tidak
teraba
Nyeri ketok costovertebra Angle (-)
Ekstremitas:
Superior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-), eritema palmaris(-),
Inferior : ptechie (-), edema (-/-), purpura(-),
sianosis (-)
Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 14,6 13-18
Leukosit /μl 10,300 4,000-11,000
Ht % 41 39-54
Trombosit /μl 552.000 150,000-450,000
MCV fL 87 81-99
MCH pg 30,8 27-31
MCHC g/dL 35,5 21-37
Neutrofil % 60,8 50-70
Limfosit % 31,4 20-40
Monosit % 6,2 2-8
Eosinofil % 1,1 1-3
Basofil % 0,5 0-1
Kesan: Normal
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Ginjal
Ureum mg/dL 21 19-44
Kreatinin mg/dL 0,86 0.7-1.3
Kimia
Natrium mEq/L 133 135-155
Kalium mEq/L 3,7 3.5-5.5
Klorida mEq/L 104 96-106
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah mg/dl 110 <200
Sewaktu
Kesan : Normal
satuan Hasil Nilai rujukan
CK-MB U/L 67 <=24
Trop I Ng/mL 0.00 < 0,1
Kesan : CK-MB meningkat
FOTO THORAX • Ro. Thoraks.
• Identitas (+), side marker +),
Posisi AP.
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal, vertebra
torakal terlihat samar, klavikula
sejajar, sternum tepat berada di
tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR 64%
• Pulmo : infiltrat (-) lap, corakan
bronkovaskuler bertambah
pericardial kanan dan kiri
• Sudut costophrenicus kanan dan
kiri lancip
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Kardiomegali, edema
paru minimal
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
1 CHF FC III ec Anamnesis Rencana Diagnostik: klinis membaik,
HHD dd CAD Sesak napas pada malam hari Ekokardiografi Frek nafas
(+),Sesak bertambah saat angiografi menurun
beraktifitas(+), batuk pada Fungsional clas
malam hari, tidur lebih membaik
nyaman posisi duduk. Rencana Terapi:
Riwayat Hipertensi (+) • Tirah baring semi
fowler
pada pemeriksaan fisik : • Diet jantung I
Nadi = 125 x menit • O2 2-4 /i
Nafas: 26 x/i - IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/I
Leher :TVJ R+3,5 cm h20 mikro
Hepatojugular reflex (+) - drip furosemide 6 amp
EKG: CAD lateral murni 0,5 cc/jam
- Captopril 3x6,25 mg
paru : - Bisoprolol 1x2,5mg
auskultasi - Aspilet 1x80 mg
SP : bronkial - Clopidogrel 1x75 mg
ST : ronkhi basah basal , di - ISDN 3x5 mg
lapangan bawah kedua paru Restriksi cairan
Jantung :
batas jantung kiri2 cm LCMS
sinistra
S3 gallop +
•