DEEP VEIN THROMBOSIS

N I M A D E A Y U S I N T Y A D A M A Y A N T I ( 1 7 0 2 6 1 2 0 6 9 )

P e m b i m b i n g : d r I d a B a g u s B u d i a r t a , S p . B ( K ) V
 Pendahuluan
DEEP VEIN THROMBOSIS / TROMBOSIS VENA DALAM
PENINGKATAN INSIDEN •••••••••▶︎ Usia tua & Komorbiditas
MULTIFAKTORIAL •••••••••▶︎ Virchow’s Triad
THROMBOEMBOLIS
VENA
•••••••••▶︎ TVD + PE •••••••••▶︎ dibutuhkan diagnosis dan penanganan yang cepat
dan tepat

Stone J, Hangge P, Albadawi H, et al. Deep vein thrombosis: pathogenesis, diagnosis, and medical management. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(S3):S276-S284.

Hardy TJ, Bevis PM. Deep vein thrombosis. Surg (United Kingdom). 2019;37(2):67-72.
DEEP VEIN THROMBOSIS

Outline
Definisi

Epidemiologi

Faktor Resiko

Patogenesis

Diagnosis

Pencegahan

Penatalaksanaan
 DEEP VEIN THROMBOSIS

Diagnosis

Terbentuknya bekuan darah pada

DVT
vena dalam

Umumnya terletak di vena dalam

yang terletak di kaki bagian
bawah atau area pelvis

Hardy TJ, Bevis PM. Deep vein thrombosis. Surg (United Kingdom). 2019;37(2):67-72.
Vascular Disease Foundation. Deep Vein Thrombosis ( DVT ) What is Deep Vein Thrombosis ( DVT )? Common Signs and
Symptoms of PE Most common Signs and Symptoms of DVT. 2012. diakses di [Link] pada 20 mei 2019.
 Deep Vein Thrombosis

Epidemiologi

PENINGKATAN RESIKO PENINGKATAN RESIKO REKURENSI MORBIDITAS

Meningkat seiring Kulit hitam>kulit putih 30% Pasien Pada 20-30% pasien
bertambahnya usia Laki-laki = perempuan mengalami rekurensi ditemukan adanya
dan peningkatan dalam 10 tahun sindrom post
prevalensi trombosis
komorbiditas

Hardy TJ, Bevis PM. Deep vein thrombosis. Surg (United Kingdom). 2019;37(2):67-72.

Di Nisio M, van Es N, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet. 2016;388(10063):3060-3073.
 Deep Vein Thrombosis

Faktor Resiko
Faktor Klinis dan Lingkungan
Stasis Vena atau
Hiperkoagulabilitas Gangguan Vaskular Imobilisasi

Usia Tua Pembedahan

Keganasan Aktif Trauma/Fraktur Rawat inap untuk penyakit akut
Sindrom Antifosfolipid Penggunaan CVC Penghuni panti jompo
Terapi Estrogen Penerbangan jangka Panjang
Kehamilan (lebih dari 4 jam)
Obesitas Paresis atau paralisis
Trombositopenia akibat heparin

Faktor Genetik & Keturunan

Faktor V Leiden
Prothrombin 20210G
Defisiensi anti-trombin
Defisiensi protein C
Defisiensi protein S
Golongan darah selain O
iazza G, Ridker PM. Is venous thromboembolism a chronic inflammatory disease? Clin Chem. 2015;61(2):313-316.

5. Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.
 Deep Vein Thrombosis

Patogenesis
Virchow’s Triad

1 STASIS VENA
Faktor paling konsekuensial
Teori Inflamasi & TVD

KERUSAKAN VASKULER
2 Dapat berupa fungsional (sepsis) maupun fisikal (trauma) o Menggambarkan hubungan
⇩ inflamasi sistem kardiovaskular
• Vasokonstriksi dan TVD
• Peningkatan ekspresi molekul sel adhesi
o Peninfgkatan TVD pada pasien
3 dengan inflamasi kronik
KEADAAN HIPERKOAGULABILITAS
(missal:RA)
Penurunan aliran darah  pO2 ⇩, hematokrit ⇧ 
hiperkoagulasi mikro  gangguan regulasi protein anti o Peningkatan CRP
trombosis

iazza G, Ridker PM. Is venous thromboembolism a chronic inflammatory disease? Clin Chem. 2015;61(2):313-316.

5. Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.
 DEEP VEIN THROMBOSIS

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Labotratorium

Pencitraan

Kriteria dan Skoring

iazza G, Ridker PM. Is venous thromboembolism a chronic inflammatory disease? Clin Chem. 2015;61(2):313-316.

5Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.
 Deep Vein Thrombosis

Manifestasi Klinis
manifestasi klinis pada pasien TVD berbeda
antara satu pasien dan lainnya,

Phlegmasia caerulea dolens Phlegmasia alba dolens

Trombus menyumbat sebagian dari Beberapa tanda khas lokasi thrombus

pembuluh darah pada umumnya Homan’s SIgn
↓ regio pelvis, bifurkasi iliaca atau vena cava
TVD yang bersifat asimptomatik. Homan’s Sign ↓
edema ekstremitas bilateral.
nyeri yang muncul ketika kaki pasien
dorsifleksi daerah proksimal
dikatakan tidak spesifik dan hanya ↓
ditemukan pada 50% pasien TVD edema bilateral ringan pada ekstremitas
Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pemeriksaan Laboratorium

1 D-dimer
• Merupakan hasil degradasi fibrin
• Menunjukan adanya aktivasi secara menyeluruh pembekuan darah &
fibrinolysis
• Bila hasil rendah, dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis TVD
(pada pasien resiko rendah)

2 Faktor Pembekuan darah

Pada pasien usia>50 thn, memiliki riwayat keluarga maupun terdeteksi TVD
pada lokasi tidak umum perlu diperiksakan beberapa abnormalitas;
• Defisiensi protein S maupun protein C
• Penurunan level homosistein
• Defisiensi antithrombin III (ATIII)
• Adanya mutase prothrombin 20210A, factor V leiden dan antubodi
antifosfolipid

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencitraan
ultrasound
Ultrasound Kompresi USG Duplex Doppler

Teknik pencitraan yang paling pertama dan paling Kelebihan :

umum digunakan dalam membantu mendiagnosis TVD. lebih aman, tidak adanya paparan radiasi, tidak invasive, harga
secara luas digunakan dalam mendeteksi thrombus pada terjangkau
vena femoral dan vena popliteal Dapat digunakan untuk membedakan TVD dengan kondisi lain
seperti limfadenopati, hematoma superfisial maupun
intramuscular, aneurisma femoral, kista baker, dan
tromboflebitis superfisial.
Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencitraan
Ve n o g r a f i D e n g a n K o n t r a s

dapat digunakan untuk menentukan diagnosis definitif dari TVD

pemeriksaan ini belum rutin dilakukan dikarenakan harga

mahal, invasif, availibilitas yang rendah, adanya paparan
radiasi dan adanya resiko alergi dan gangguan ginjal
Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencitraan
C o m p u t e d To m o g r a p h y Ve n o g r a p h y

merupakan gold standard pencitraan pada pasien dengan TVD pada ekstremitas bawah

Kelebihan : dapat digunakan untuk melihat sumbatan pada vena cava, vena pelvis, dan
vena pada ekstremitas bawah.
kekurangan :banyaknya media kontras terionisasi yang diperlukan untuk melakukan satu
kali pemeriksaan.
Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencitraan
MRI

Terdapat beberapa cara pemeriksaan yang dapat dilakukan

dengan MRI, baik dengan maupun tanpa kontras. Namun,
pencitraan gangguan vaskular secara umumnya memiliki hasil
yang lebih baik jika dilakukan dengan administrasi media kontras.

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Kriteria dan Penilaian

Well’s Score

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencegahan
MEKANIK

Graduated Pneumatic Intermitten Venous Foot

Compression Stocking Compression Pump

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencegahan
MEKANIK

Graduated Compression Stocking

 Deep Vein Thrombosis

Pencegahan
MEKANIK

Graduated Pneumatic Intermitten Venous Foot

Compression Stocking Compression Pump

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Pencegahan

FARMAKOLOGI

Antikoagulan
unfractionated heparin (UFH), low molecular-weight heparin (LMWH),
fondaparinux

penghambat trombin oral yang selektif

Dabigatran

penghambat faktor Xa
Rivaroxaban (Xarelto)

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
ANTIKOAGULAN

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
ANTIKOAGULAN

Keunggulan LMWH dibandingkan dengan

UFH
• Bioavailibiltas lebih luas
• Prediktibilitas dan level plasma yang bergantung dosis
• Resiko perdarahan lebih rendah
• Insiden trombositopenia akibat heparin lebih rendah
• Resiko osteoporosis akibat heparin lebih rendah
• Ti dak memerl ukan moni tori ng l aboratori um
• Dapat diberikan pada pasien rawat jalan
• Durasi efek antikoagulasi lebih Panjang, sehingga bias
diberikan satu hari sekali

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
ANTIKOAGULASI

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
ANTIKOAGULASI
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
ANTIKOAGULASI
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
S P E C I A L C O N S I D E R AT I O N
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
TROMBOLISIS

Indikasi : pasien usia muda dengan trombosis proksimal akut, mempunyai harapan hidup yang tinggi, dan mempunyai
penyakit komorbid yang sedikit.

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Penatalaksaan
F I LT E R V E N A C AVA

direkomendasikan pada :
• adanya kontraindikasi mutlak terhadap antikoagulan
• perdarahan pada sistem saraf sentral, saluran cerna, retroperitoneal
• hemoptisis massif
• metastasis serebral
• trauma cerebrovascular
• trombositopenia < 50.000/ɥL
• perdarahan yang mengancam nyawa
• kegagalan terapi dengan antikoagulan yang adekuat.

Komplikasi
hematom pada tempat insersi, TVD pada tempat insersi, migrasi dari filter, filter dapat mengerosi dinding
pembuluh darah vena cava inferior, embolisasi filter, dan trombosis/obstruksi pada vena cava inferior.

Piazza G, Hohlfelder B, Goldhaber SZ. Handbook for venous thromboembolism. Handb Venous Thromboembolism. 2015:1-144.

Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary emboli. J Thorac Imaging. 1989;4(4):4-7.

Adnyana i wayan losen, Suega K, Bakta I made. Trombosis Vena Dalam. Fak Kedokt Univ Udayana. 2013;3(1):43-51.
 Deep Vein Thrombosis

Kesimpulan

Trombosis vena dalam (TVD) sebagai suatu bagian dari komponen penyakit thromboembolis vena
bersamaan dengan emboli paru merupakan kondisi klinis yang berbahaya.

Alur diagnosis meliputi pre tes probabilitas, pemeriksaan D-dimer, dan pemeriksaan ultrasonografi vena
sebagai pemeriksaan yang dapat diandalkan dalam diagnosis TVD.

Diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat dari TVD juga sangatlah penting karena diharapkan
dapat mencegah perburukan dari TVD.

Tujuan dari pengobatan TVD adalah untuk mencegah perluasan dari trombus, PE akut, berulangnya
trombosis, dan terjadinya komplikasi lanjut seperti hipertensi pulmonal dan PTS.
Thankyou