ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

(ARDS)
Taufan Arif, [Link]., Ns., [Link]
 DEFINISI
• Acute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah
proses sistemik yang dianggap sebagai manifestasi
paru dari sindrom disfungsi multipel organ.
• Hal ini ditandai dengan edema paru non-kardiak dan
gangguan membran alveolar-kapiler akibat cedera
pada pembuluh darah paru atau saluran udara.
 Gambar
cardiomegaly
 The Berlin Definition of ARDS is as follows
• Timing  dalam 1 minggu diketahui gejala pernapasan yang baru
atau memburuk
• Chest imaging  ilfitrat bilateral  not fully explained by effusions,
lobar/lung collapse or nodules
• Sumber edema  respiratory failure not fully explained by heart
failure or fluid overload.
• Rasio PaO2:FiO2  Kurang dari 200 mmHg TANPA PEEP
PROSES PERTUKARAN GAS
NORMAL
Penyebab ARDS
Banyak dan
Beragam

- Cedera paru langsung

- Cedera Paru Tidak Langsung
 INGAT: gejala dapat asymptomatic
FAKTOR RESIKO hingga 72 jam setelah cedera awal
CEDERA PARU TIDAK LANGSUNG CEDERA PARU LANGSUNG
• Syock dg berbagai etiologic • Infeksi Paru
• Sepsis • inhalasi toksik
• Hipotermia • Aspirasi (cairan lambung, hamper tenggelam)
• Hipertermia • Pneumonitis
• Overdosis KRITERIA SIRS
• Transfusi multiple • Suhu >38 or <36 C
• By pass jantung paru • Nadi > 90 x/menit
• Eklamsia • Frek Napas > 20 x/menit
• Luka bakar • PaCO2 < 32 mmHg
• Pankreatitis • Hitung Leukosit >12.000 sel/mm3
• Trauma non thoraks berat
 Etiology
• Sepsis, aspiration of gastric contents, diffuse
pneumonia, and trauma were found to be major risk
factors for the development of ARDS
 FASE SYOCK SEPSIS
SEVERE
SIRS SEPSIS SEPSIS SHOCK
• T: <36 or >38 • 2 SIRS • Sepsis + Sign of • Severe Sepsis
• RR > 20 •+ end Organ with persistent:
• HR>90 • Confirmed or Damage • Sepsis + Sign of
• WBC >12.000 Suspected • Hipotensi (SBP end Organ
or <4000 Infection < 90) Damage
• PCO2 <32 • Laktat > 4 • Hipotensi (SBP
mmHg mmol < 90)
• Laktat > 4
mmol
 KRITERIA DIAGNOSTIK
KRITERIA ALI ARDS
Rasio PaO2 : FiO2, terlepas dari Kurang dari 300 Kurang dari 200
kadar PEEP
Sinar-X Dada Infiltrat bilateral Infiltrat bilateral
Tekanan Baji Arteri Pulmonal Kurang dari 18 mmHg atau tidak Kurang dari 18 mmHg atau tidak
(PCWP/Pulmonary Capilary ada indikasi hipertensi atrium kiri ada indikasi hipertensi atrium kiri
Wedge Pressure)

PaO2 should = FiO2 x 500

Normal PaO2:FiO2  >500
(e.g. 0.21 x 500 = 105 mmHg)
KLASIFIKASI KEPARAHAN ARDS
 FASE 1
PATOFISIOLOGY

FASE 2

FASE
3 FA
SE
4

FASE 5 FASE 6

FASE 4 Kadar O2 dan CO2 Edema

Menurun Memburuk &
Inflamasi
 Clinical Manifestation
• Rapid onset of severe • ABG’s
dyspnea
PaO2 < 70mmHg
• with in 12-48 hours
PaCO2 > 45
• Intercostal and
suprasternal HCO3
retractions • Normal
• Takipnea • < 22
• Hypoxemia that does not pH
respond to O2 • low
• Confusion anxiety Analysis
• Resp. and met.
• Restlessness Acidosis
• Cyanosis
• Fever
 ANALISIS AGD
INTERPRETASI PH PaCO2 HCO3
Asidosis metabolic ↓ N/↑ ↓
Alkalosis Metabolik ↑ N/↓ ↑
Asidosis Respiratorik ↓ ↑ N/↓
Alkalosis Respiratorik ↑ ↓ N/↑
lihat hasil PO2 dan SaO2
dan hitung ratio PaO2 / FiO2
TENTUKAN
ALI OR ARDS
 TANDA KLINIK & PATOLOGIS ARDS
Tahap 1 (12 Jam pertama):
Perubahan X-Ray Dada Normal
Radiografik Tahap 2 (24 jam):
Bercak infiltrate alveolar, terutama bagian paru yg dependen; Ukuran Jantung normal
Tahap 3 (2-10 Hari):
Infiltrat alveoral difus, Penurunan Volume paru, Ukuran Jantung normal
Tahap 4 (>10 hari)
Infiltrat persisten, Infiltrat pneumonia baru, Pneumothoraks berulang
Tahap 1 (12 Jam pertama):
Tanda Dispnea, Takipnea
Klinis Tahap 2 (24 jam):
Dispnea, Takipnea, sianosis, takikardia, krekels kasar
Tahap 3 (2-10 Hari):
Hiperdinamik, tanda SIRS
Tahap 4 (>10 hari)
Gangguan organ multiple, hipoksia, sepsis, pneumonia
 Complication
• Lung damage (such as pneumothorax) due to
use of high settings on the breathing machine
needed to treat the disease
• Multiple organ disfungtion syndrome
• Pulmonary fibrosis
• Ventilator-associated pneumonia
 Diagnostic Test
• Arterial blood gas  Tampak hypoxemia
• A complete blood count. Jumlah Hitung white blood cells
Meningkat  indikasi sepsis
• Chest x-ray  Tampak Cairan di paru
• CT scan of the chest may be required only in some
situations (routine chest x-ray is sufficient in most cases)
• Echocardiogram (an ultrasound of the heart) may help
exclude any heart problems that can cause fluid build-up in
the lung
 Diagnostic Test
• Monitoring with a pulmonary artery catheter
(PCWP/Pulmonary Capilary Wedge Pressure) 
Digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan kesutilan
napas akibat jantung
• Bronchoscopy (a procedure used to look large airways of
the lung) may be considered to evaluate the possibility of
lung infection
• Sputum cultures and analysis
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Identitas
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat Penyakit Dahulu  HIV, merokok, penyalahgunaan obat
• Riwayat Penyakit keluarga
• Kaji Faktor Resiko
• Pemeriksaan Fisik
 PEMERIKSAAN FISIK
TAHAP PEMERIKSAAN FISIK HASIL PENUNJANG
Tahap 1 Gelisah, Dispnea, Takipnea, Penggunaan otot AGD: Alkalosis Respiratorik
(12 bantu napas CXR: Tidak ada perubahan radiografik
Jam) CTR: normal
Tahap 2 Dispnea berat, takipnea, sianosis, takikardia, AGD: Penurunan SaO2 walaupun diberikan oksigen tambahan
(24 krekles bilateral kasar, Agistasi dan gelisah, CXR: Bercak infiltrate bilateral
Jam) penurunan udara masuk ke lapang paru yang Kimia: Peningkatan asidosis (Metabolik)
dependen
Tahap 3 Penurunan udara yang masuk secara bilateral AGD: Perburukan hipoksemia
(2-10 Gangguan kesadaran, Penurunan motilitas usus, CXR: Penurunan Volume paru, Bronkhogram udara
Hari) edema generalisata, integritas kulit nuruk Kimia: Penurunan Platelet & Hb, Hitung WBC naik, factor
pembekuan abnormal
Tahap 4 Gejala MODS, termasuk haluaran urin turun, AGD: Perburukan hipoksemia dan hiperkapnia
(>10 motilitas usus buruk, g3 koagulasi CXR: Bronkogram udara, Pneumothorakx
hari) Kimia: Penurunan Platelet & Hb, Hitung WBC naik, factor
pembekuan abnormal
Hemodinamik: semakin memburuk
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (INTI)
• Gangguan ventilasi berhubungan dengan penurunan kelelahan otot napas
• Hambatan Pertukaran gas b.d Hipoksemia refraktori dan kebocoran
alveolar/interstisial pulmonal yang ditemukan pada status cedera kapiler
alveolar
• Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan produksi secret dan
penurunan gerakan silia
• Ketidak efektifan pola napas b.d penurunan kemampuan oskigenisasi
secara adekuat
• Ansietas b.d kematian, perubahan peran
• Resiko Infeksi b.d tindakan invasive, alat invasive
• DLL
NURSING MANAGEMENT
• Oksigen dan Ventilasi  indicator SV = EDV - ESV
parameter Hantaran Oksigen
(DaO2)= Hb, Curah Jantung, SaO2
CO= HR X SV
• O2 Adekuat mencegah
metabolisme anaerob dan hipoksia,
memperbaiki SIRS EF = SV/EDV
LIHAT HASIL
ECHO JIKA
ADA
 NURSING MANAGEMENT
• Hb < 8 g/ dl  WAJIB Transfusi (penelitian terbaru)
• Evaluasi CO akibat adanya SIRS, Hipoksemia Miokard, Penurunan aliran
balik vena  intervensi= peningkatan preload dan kontraktilitas, serta
menormalkan afterload
• Pemberian cairan untuk memastikan volume IV adekuat  mepertahankan
preload
• Pertahankan tekanan Baji arteri pulmonal (PAWP) > 12 mmHg
• Auskultasi suara napas ketat (Chyne stokes, Biot, Kussmaul)
• Pantau AGD selama pemberian cairan
• Agen inotropic positif (Dopamin/Dobutamin)  me↑ kontraktilitas dan CO
• Agen Vasokonstriktor (norepinefrin)  mengatasi Vasodilatasi akibat SIRS
 pantau CO dan TD secara ketat
 NURSING MANAGEMENT
• Suction (open maupun closed suction)  Tambah Hiperventilasi O2
• Tx Bronkodilator dan mukolitik
• Ubah Posisi miring setiap 2 jam
• Fisolterapi setiP 4 JAM (jika diteleransi)
• Pantau Vital sign secara ketat
• Pantau EKG
• Lakukan Hiperkapnia permisif
• Pantau Tanda Barotrauma khususnya pneumothoraks
 NURSING MANAGEMENT
• Ventilasi Mekanik
• Beri VT rendah (< 6ml/kgBB)
• Give lowest possible level of O2 to prevent toxicity
• Gunakan PEEP yang adekuat (direkomendasikan 10-15 cmH2O)
• PEEP may be indicated
• Maintain PaO2 at > 60mm Hg
• Posisi (Mika Miki & Postural Drainage, serta fisioterapi dada
• Ventilasi rasio dibuat berbanding terbalik (Rasio I:E) = 2:1 atau 3:1  mencegah ekshalasi
komplet (Hiperkapnia permisif adl strategi ↑PaCO2 mll pe↓VT)
• Peningkatan CO dan Pertahankan TD
• Fluid therapy
• Dobutrex, dobutamine
• Pertahankan balance cairan
• Kolaborasi diuretik
 MANAGEMENT
• Terapi surfaktan
• Corticosteroids
• Ketokonazol
• Antibiotik
• Bronkodilator dan mukolitik
• Mediator Antilipid: Porstasiklin, NSAID
• Sedasi  propofol
• Diuretics
• Dukungan Nutrisi
 CARA Memilih PEEP VENTILATOR
• PEEP/FiO2 relationship to maintain adequate
PaO2/SpO2
• PaO2 goal: 55-80mmHg or SpO2 88-95% use
FiO2/PEEP combination to achieve oxygenation goal

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-
24