ELECTROPHYSIOLOGY STUDY
• MENEMPATKAN ELEKTRODA-ELEKTRODA BERBAHAN
PLATINUM-IRIDIUM DI DALAM RUANG - RUANG JANTUNG
PADA POSISI TERTENTU UNTUK MENGETAHUI GANGGUAN
IRAMA JANTUNG YANG TELAH DAN ATAU SEDANG TERJADI
PENEMPATAN KATETER
JENIS TINDAKAN
• TINDAKAN DIAGNOSTIK
• ELECTROPHYSIOLOGY (EP) STUDY
• TINDAKAN THERAPEUTIK
• RADIO FREQUENCY ABLATION (RFA)
EP LAB
• DIBAGI DALAM 3 KATEGORI
• EP CONVENTIONAL
• EP 3D NAVIGATIONAL
• EP ROBOTIC
EP LAB
• EP CONVENTIONAL
• ANGIOGRAPHIC C-ARM SYSTEM
• EP MESIN DENGAN HEMODINAMIK
• RADIO FREQUENCY ABLATION GENERATOR
• COOL FLOW IRRIGATING PUMP
• EP 3D NAVIGATIONAL
• TAMBAHAN : ELECTROANATOMICAL NAVIGATION SYSTEM
• EP ROBOTIC
• TAMBAHAN : MAGNETIC NAVIGATION SYSTEM
PERSIAPAN PASEN
• TIDAK MINUM OBAT–OBAT ANTIARITMIA
• PUASA 6 JAM SEBELUM TINDAKAN
• PASANG INFUS : CAIRAN D5 ATAU RL
• CUKUP ISTIRAHAT DAN TIDUR
• PASANG KONDOM ATAU FOLLEY KATETER
• BERSIH/CUKUR RAMBUT DAERAH INGUINAL DAN AREA PECTORALIS
SERTA JUGULARIS
PERSIAPAN PASEN
• STOP OBAT-OBAT ANTIARITMIA 3 HARI SEBELUM TINDAKAN
• STOP OBAT AMIODARON 1 BULAN SEBELUM TINDAKAN
• PREMEDIKASI BILA DIPERLUKAN
• ANESTESI UMUM BILA DIPERLUKAN
• SURAT IJIN TINDAKAN
• EDUKASI PASEN DAN KELUARGA
PERSARATAN EP LAB
• MESIN EP :
• Computer set
• Junction box
• Server: MOD, DVD
• Defibrillator
• Stimulator
• Electrode Catheter set
• Mesin Angiografi
PERSARATAN EP LAB
• PULSE OXIMETRY
• SYRINGE PUMP
• TEMPORARY PACEMAKER SET
• PERALATAN RESUSITASI
• HEMODINAMIC MONITORING :
• NON INVASIF BLOOD PRESSURE
• AND/OR INVASIF BLOOD PRESSUR
PULSE OXYMETRY
SYRINGE PUMP
Generator & Lead (Temporary pacemaker
set)
Trolley emergency (Peralatan Resusitasi)
Non invasif blood pressure
Non invasif blood pressure
TAMBAHAN UNTUK ABLASI
• RF GENERATOR :
• WATT, TEMPERATUR, IMPEDANCE, TIME
• COOL FLOW IRRIGATING PUMP
• ELECTROANATOMICAL NAVIGATION SYSTEM/PEMETAAN 3D
• NIOBE MAGNETIC NAVIGATION SYSTEM/ROBOTIC
COOL FLOW IRRIGATING PUMP
ELEKTRODA KATETER EP STUDY
(STERIL)
• BIPOLAR FOR TPM
• QUADRIPOLAR
• HEXAPOLAR
• OCTAPOLAR
• DECAPOAR
• DUO-DECAPOLAR / HALO
• LASSO
• INTRODUCER SHEATH
• CONECTOR CABLE ( NOT STERIL )
ELEKTRODA KATETER UNTUK
ABLASI
• UNI-DIRECTIONAL ( SATU ARAH ) 4MM OR 8 MM
• BI-DIRECTIONAL ( DUA ARAH ) EZ-STEER 4MM/DUAL SENSOR
• THERMOCOOL IRRIGATING
ELEKTRODA ABLASI TIP 8 MM
TAMBAHAN UNTUK ABLASI
• INDIFFERENT PATCH/FALLEY LAB
• EXTERNAL REFERENCE PATCH (FOR 3D)
• LONG INTRODUCER SHEATH
• TRANSEPTAL SET
INDIFFERENT PATCH/FALLEY LAB
EXTERNAL REFERENCE PATCH ( FOR 3D )
MESIN EP
• Monitor
• RF Generator (untuk
ablasi)
• Stimulator
• UPS
• CPU
• Printer
• Keyboard
• Server : MOD, DVD
Bloom Stimulator
• Pause
• Channel 1 – 4
• Stimulus 1 - 4
• S1- S6
• Burst
• Synchron
• Asynchron
• Mode
Junction Box ( Intracardiac boxes)
• PASEN – MESIN EP
• Kabel kateter di masukan ke
dalam intracardiac box.
• Impuls jantung diteruskan dari
pasen ke display monitor
• Koneksi stimuli langsung
Monitoring
• Sinyal Intracardiac dan
EKG
• Catatan Kejadian
selama prosedur
Defibrillator
• Patch Koneksi
• Biphasic atau
Monophasic
• Syncrhon/
Asynchron
• Battery
KONEKTOR PATCH DEFIBRILATOR
DISP PATCH DEFIBRILATOR
OBAT OBATAN
• SULFAS ATROPIN
• DOSIS O.5 MG IV. BILA DIPERLUKAN DAPAT DIBERIKAN 0.5 MG
LAGI
• ISOPROTERONOL
• DOSIS 1-2 mcg. DAPAT DIULANG 1-2 mcg 5-10 MNT.
• TERCAPAINYA LAJU JANTUNG DIATAS 10-20 % DARI LAJU DASAR
• VERAPAMIL ( ISOPTIN )
• DOSIS 5-15 MG IV PELAN-PELAN
• LIDOCAIN
• DOSIS 50-100 MG BOLUS IV DILANJUTKAN DENGAN 2-4 MG/MNT
OBAT - OBATAN
• HEPARIN INJEKSI
• DIBERIKAN 5000-10.000 UNIT IV DAN DILANJUTKAN 1000
UNIT/JAM
• ABLASI DARI VENTRIKEL KIRI HARUS DIBERIKAN 10.000 UNIT DAN
DILANJUTKAN 1000 UNIT/JAM
• MIDAZOLAM ( DORMICUM )
• DIBERIKAN 2.5 MG IV, DAPAT DIBERIKAN 1 MG/JAM BILA
DIANGGAP PERLU
• DOSIS 0.07-0.10 MG/KG/BB/HARI
OBAT - OBATAN
• DIHIDROBENZOPERIDOL ( DBP )
• DOSIS ¼ ML/KG/BB
• UNTUK DEWASA SEBAGAI ANTI EMETIC DIBERIKAN 0.5
ML IV
• PETHIDIN
• DIBERIKAN 12.5 MG IV PELAN-PELAN
• BILA PERLU DAPAT DI BERIKAN 25 ATAU 50 MG
• ANEXATE
• ANTIDOTUM DORMICUM BILA DOSIS BERLEBIHAN
EP Lab Personnel
• Electrophysiologist
• Fellow
• NURSE
• Technician
• Radiographer
RUANGAN EP
ELECTROPHYSIOLOGY STUDY
• METODE DIAGNOSA
• INVASIF, KATETERISASI JANTUNG KANAN
• STANDAR YANG BAIK
• AMAN
PROSEDUR
• Local Anestesi
• Inguinalis dan jugularis atau subclavia
• Atau Anestesi umum bila diperlukan
• Alasan Psikologi (Dewasa, Anak-Anak)
• External cardioversi
• Prosedur A/ antiseptic
• Cairan betadin dan alcohol
PROSEDUR
• SECARA PERKUTAN
• VENA FEMORALIS
• VENA JUGULARIS
• VENA SUBCLAVIA / CEPHALIKA
• ARTERI FEMORALIS : BILA MELALUI LV
• TRANSEPTAL SEPTUM ATRIUM BILA UNTUK LA
PENCATATAN DAN PENGUKURAN BASIC EP
• MENGUKUR BASELINE KONDUKSI INTERVAL/BASIC
CYCLE LENGTH (BCL)
• ATRIAL PACING
• MANILAI SA NODE AUTOMATICITY DAN KONDUKSI
• MENILAI AV NODE KONDUKSI DAN REFRAKTORI
• MENILAI HIS PURKINYE KONDUKSI DAN REFRAKTORI
• INDUKSI ARITMIA ATRIAL
• VENTRIKEL PACING
• MENILAI RETROGRADE KONDUKSI
• INDUKSI ARITMIA VENTRIKEL
• TEST OBAT
• KECEPATAN 100 MS/S ATAU SESUAI KEBUTUHAN
Time is expressed in milliseconds (msec)
Rate is expressed in Beats Per Minute (bpm or ppm)
1 minute = 60 sec = 60,000 msec
60,000 60,000
Time = Rate =
Rate Time
STANDAR WAKTU PADA EP
• PENGUKURAN WAKTU DILAKUKAN DALAM
MILLISECONDS
• MSEC = SEPERIBU DETIK
• CYCLE LENGTH (CL) = JARAK WAKTU SATU DETAK KE
DETAK BERIKUTNYA
• HEART RATE 100 BPM MEMILIKI CYCLE LENGTH 600
MSEC
• RUMUS :
• MSEC KE BPM : 60.000 DIBAGI XXX MSEC = XXX BPM
• BPM KE MSEC : 60.000 DIBAGI XXX BPM = XXX MSEC
PENEMPATAN KATETER ELEKTRODA
• HRA
• RIGHT ATRIUM WALL, TIP DI LATERAL WALL DEKAT SVC/RIGHT
ATRIAL JUNCTION
• HIS BUNDLE
• DI AV NODE (TRICUSPID ANNULUS BAGIAN SUPERIOR)
• HIS BUNDLE BISA DI LIHAT ANTARA ATRIAL DAN VENTRIKEL
• RV
• KONTAK KE RV APEX
• SINUS CORONARIUS
• UJUNG DISTAL KATETER UNTUK DSC DAN PROXSIMAL KATETER DI
OSTIUM CS UNTUK PCS
• MEREKAM AKTIFASI ATRIUM KIRI DAN VENTRIKEL
SETTING MONITOR
• EKG
• MINIMAL LEADS I, II, III, aVF, V1
• UNTUK MENDAPATKAN GAMBARAN LATERAL, INFERIOR,
ANTERIOR DENGAN MENILAI QRS AXIS, BUNDLE BRANCH BLOCKS
• INTRACARDIAC ELEKTROGRAM : SESUAI KASUS ( MISAL
DENGAN PASEN SVT )
• HRAD, HRA, HBED, HBEP, CSD 1-2, SAMPAI CSP 9 -10, RVAD, RVA
• STIMULATOR
• THRESHOLD : ATRIUM 3 mA, VENTRIKEL 2 mA, PULSE WIDTH /
DURATION 2 ms
• PAUSE 2000 ms
• PACU SESUAI KEBUTUHAN
• BEBERAPA STIMULATOR MEMPUNYAI DUA RUANG PACU
SETTING AMPLIFIKASI DAN FILTER EKG
• GAIN : 500 Hz.
• ( 50 - 100 - 250 – 500 - 1000 - 2500 - 5000 - 10.000 )
• HIGH PASS FILTER : 0.05 Hz.
• ( 0.05 – 0.50 - 5 Hz )
• LOW PASS FILTER : 100 Hz.
• ( 100 - 40 Hz )
SETTING AMPLIFIKASI DAN FILTER
IEKG
• GAIN : 500 Hz.
– ( 500 – 10.000 )
• HIGH PASS FILTER : 30.00 Hz.
– ( DC - 0.05 - 0.50 - 5 - 30 - 100 Hz )
• LOW PASS FILTER : 500 Hz.
– ( 150 – 500 – 1000 Hz )
• NOTH FILTER : 50 Hz ( Europa), 60 Hz (North
America)
KECEPATAN MONITOR DAN PEREKAMAN
• INTRACARDIAC ELEKTROGRAM
• 100 – 200 MS
• EKG
• 25 MM/S
• ATAU SESUAI KEBUTUHAN
UNIPOLER VS BIPOLAR
• UNIPOLAR
• INDIFFERENT ELEKTRODA DITENGAH – TENGAH SEGI TIGA
EINTHOVEN
• ARAHNYA DARI PUSAT JANTUNG MENUJU KE LUAR
• AKTIFASI DITANDAI DENGAN RAPID DOWNSLOPE PADA TRACING
• JUMLAH
• BIPOLAR
• KEDUA ELEKTRODA DITEMPATKAN BERDEKATAN DENGAN
JANTUNG
• ARAHNYA DARI POTENSIAL YANG LEBIH RENDAH MENUJU
POTENSIAL YANG LEBIH TINGGI
• AKTIFASI DITANDAI OLEH RAPID CHANGING COMPLEX OF
ALMOST ANY MORPHOLOGY
• SELISIH / PERBEDAAN
CATHETER POSITION POSITION PA AND LAO
Catheters placement V1
HRA
HBEp
HBEm
HBEd
CSp
CSm
CSd
RV
STANDAR EMPAT ELEKTRODA KATETER
PROGRAM STIMULASI
• SNRT
• INCREMENTAL PACING DI RA
• ANTEGRADE KONDUKSI/SINGLE EXTRA STIMULI
• INCREMENTAL PACING DI RV
• RETROGRADE KONDUKSI/SINGLE EXTRASTIMULI
• DOUBLE EXTRASTIMULI
• TRIPLE EXTRASTIMULI
PROGRAM STIMULASI
• SNRT
• ATRIAL PACU 800 MS,700 MS,600 MS,500 MS,400 MS SELAMA 30 SEC ATAU
60 SEC
• MENILAI MAKSIMUM CSNRT ( CORECTED SINUS NODE RECOVERY TIME )
SNRT
• MENILAI FUNGSI SA NODE
• AKHIR PACU PADA HRA SAMPAI DENGAN TIMBUL
SPONTAN DEFLEKSI A DI HRA
• NORMAL < 1500 MS
• NCSNRT = SNRT – SCL (SINUS CYCLE LENGTH
ATAU BCL)
• SCL DIAMBIL PADA SAAT/PERIODE RATE STABIL
– BEBERAPA SAAT SETELAH PACING KEMBALI KE SR (10
BEAT)
– ATAU 2 BEAT SEBELUM PACU DIMULAI
• CSNRT NORMAL < 550 MS
• RATIO SNRT ( SNRT/BCL X 100% )
– NORMAL < 160 %
• SACT NORMAL 50 – 115 MS
PROGRAM STIMULASI
• INCREMENTAL PACING RA
• PACU DI HRA SECARA TERUS MENERUS / FIXED CYCLE LENGTH,
DARI 600 MS, 500 MS, 450MS, 400 MS, 380 MS, DAN
SELANJUTNYA DITURUNKAN TIAP 10 ATAU 20 MS SAMPAI 300
MS, SETIAP SELAMA 8 BEAT, SAMPAI MINIMAL 300 MS
• MENILAI AV WENCKEBACH
• ( RESIKO TERJADI AF )
PROGRAM STIMULASI
• ANTEGRADE KONDUKSI/SINGLE EXTRASTIMULI
• PACU DI HRA S1S2
• S1 600 MS S2 500 MS
• S2 DITURUNKAN 450 MS, 400 MS, 380 MS, DAN
SELANJUTNYA DITURUNKAN TIAP 10 ATAU 20 MS SAMPAI
200 MS, SETIAP SELAMA 8 BEAT
• MENILAI :
• AVN DAN RA ERP ( EFFECTIVE REFRACTORY PERIOD )
• DUAL AVN ATAU VENTRICLE PRE-EXCITASI
• INDUKSI ARITMIA ATRIAL
• NORMAL
• AVN ERP 250 – 400 MS (ANTEGRADE CONDUCTION)
• RA ERP 180 – 330 MS
PROGRAM STIMULASI
• INCREMENTAL PACING RV
• PACU DI RV SECARA TERUS MENERUS / FIXED CYCLE LENGTH,
DARI 600 MS, 500 MS, 450MS, 400 MS, 380 MS, DAN
SELANJUTNYA DITURUNKAN TIAP 10 ATAU 20 MS SAMPAI 300
MS, SETIAP SELAMA 8 BEAT, SAMPAI MINIMAL 300 MS
• MENILAI VA WENCKEBACH
PROGRAM STIMULASI
• RETROGRADE KONDUKSI/SINGLE EXTRASTIMULI
• PACU DI RV S1S2
• S1 600 MS S2 500 MS
• S2 DITURUNKAN 450 MS, 400 MS, 380 MS, DAN
SELANJUTNYA DITURUNKAN TIAP 10 ATAU 20 MS SAMPAI
200 MS, SETIAP SELAMA 8 BEAT
• MENILAI :
• RV ERP DAN RETROGRADE AVN ERP
• INDUKSI ARITMIA VENTRIKEL
• NORMAL RV ERP 180 – 290 MS
PROGRAM STIMULASI
• DOUBLE EXTRASTIMULI
• PACU S1S2S3
• S1 600 MS S2 500 MS S3 400 MS
• S3 DI TURUNKAN 380 MS, DAN SELANJUTNYA DI TURUNKAN TIAP 10
ATAU 20 MS SAMPAI 200 MS, SETIAP SELAMA 8 BEAT
• MENILAI :
• ERP ( EFFECTIVE REFRACTORY PERIOD )
• INDUKSI ARITMIA
PROGRAM STIMULASI
• TRIPLE EXTRASTIMULI
• PACU S1S2S3S4
• S1 600 MS S2 500 MS S3 400 MS S4 300 MS
• S3 DI TURUNKAN 280 MS, DAN SELANJUTNYA DI TURUNKAN TIAP 10
ATAU 20 MS SAMPAI 200 MS, SETIAP SELAMA 8 BEAT
• MENILAI :
• ERP ( EFFECTIVE REFRACTORY PERIOD )
• INDUKSI ARITMIA
PROGRAM STIMULASI
• EXTRA STIMULI ULANG
• SETELAH OBAT ISUPREL DIBERIKAN ( BILA DI PERLUKAN )
• ISUPREL DIBERIKAN 2 SAMPAI 5 mcg,
• TUNGGU SAPAI RATE NAIK 10-20 % DARI RATE DASAR
• MENILAI :
• ERP ( EFFECTIVE REFRACTORY PERIOD )
• INDUKSI ARITMIA
Catheters placement V1
HRA
HBEp
HBEm
HBEd
CSp
CSm
CSd
RV
KETERANGAN IEKG
• DEFLEKSI A : ADALAH ATRIAL AKTIFAFASI
• DEFLEKSI H : ADALAH HIS BUNDLE AKTIFASI
• DEFLEKSI V : ADALAH VENTRIKLE AKTIFASI
PENGUKURAN IEKG DAN NILAI NORMAL
Intracardiac Recordings
Surface ECG
PR
QRS
Basic Sinus Cycle Length
High Right
Atrium IEGM
His Bundle
IEGM
CS IEGM
A V
RV Apex
IEGM
V
PA = Intra-atrial Conduction Interval A = Atrial Electrical Activity
AH = Atria-His Bundle Conduction Interval H = His Bundle Electrical Activity
HV = His Bundle-Ventricle Conduction Interval V = Ventricular Electrical Activity
BASIC INTERVAL / IRAMA DASAR IEKG
• PA INTERVAL : KONDUKSI INTRA ATRIAL
• AWAL GEL.P DI EKG SAMPAI AWAL DEFLEKSI A ( ATRIAL )
INTRACARDIAC DI HIS BUNDLE
• NORMAL 25 – 55 MS
• AH INTERVAL : KONDUKSI AV NODE
• AWAL DEFLEKSI A DI HIS BUNDLE SAMPAI AWAL DEFLEKSI H
• NORMAL 55 – 125 MS
BASIC INTERVAL / IRAMA DASAR IEKG
• HIS DURASI : TOTAL WAKTU AKTIFITAS HIS BUNDLE
• AWAL DEFLEKSI H SAMPAI AKHIR DEFLEKSI H
• NORMAL < 30 MS
• HV INTERVAL : KONDUKSI HIS PURKINJE SYSTEM
• AWAL DEFLEKSI H DI HIS BUNDLE SAMPAI DEFLEKSI AWAL QRS
COMPLEX
• NORMAL 35 – 55 MS
• AA INTERVAL : IRAMA DASAR / BCL
• ANTARA DEFLEKSI A KE DEFLEKSI A SELANJUTNYA DI ATRIAL
BASIC INTERVAL / IRAMA DASAR EKG
• PR INTERVAL : AKTIFITAS AV NODE
• DARI AWAL GEL.P SAMPAI AWAL QRS COMPLEX
• NORMAL : 120 – 200 MS
• QRS DURATION : AKTIFITAS VENTRIKEL
• DARI AWAL GEL.Q DAN AKHIR GEL.S
• NORMAL 60 – 100 MS
• QT INTERVAL : AKTIFITAS DAN REPOLARISASI VENTRIKEL
• DARI AWAL [Link] SAMPAI AKHIR GEL.T
• NORMAL : 270 – 430 MS
BASIC INTERVAL MEASUREMENT
AV BLOCK TYPE II (BLOCK SETELAH HIS DEPOLARISASI)
NORMAL SACT : 50 – 115 MS
SACT