Laporan Kasus IGD
Tetraparese Flaccid ec GBS type
AIDP + gagal nafas
Identitas Diri
Nama : Ny M Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 20 tahun
Tgl masuk UGD RSUD : 21/02/2019
Jam : 21. 05 WIT
Keluhan Utama : kedua tungkai kaki lemah
sejak sore
RPS : Sejak kemarin pagi pasien merasakan keram
pada pantat dan otot betisnya lalu diikuti dengan
kelemahan kedua tungkai kaki saat sore hari ini
sampai terasa lemas di kedua tangan.
Demam (+) sore ini, mual (+), muntah (-), Bab dan
Bak biasa, makan dan minum biasa.
RPD : Batuk kering 1 minggu yll
Riw Hipertensi saat hamil
KU : TSS Kes: CM BB : 65kg
TD : 150/80 mmHg HR: 118 x/menit Suhu : 38,1O C
RR: 22 x/menit Spo2: 99% VAS : 2
K/L : konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Status Neurologis:
Thorax : Vesikuler, Rhonki - - Wheezing - -
Kaku kuduk (-), babinski (-),
- - - - clonus (-), gordon sign (-)
Kekuatan Otot:
- - - - 5 5
3 2
Cor : BJ I/II Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Refleks Fisiologis :
- -
Abdomen : BU (+) kesan Normal, supel, Nyeri Tekan - - - -
Nervus cranialis II, III, IV, V,
- - VI, VII, XII kesan dbn
Ekstremitas : Akral hangat, crt < 2d
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah Lengkap Pemeriksaan Penunjang
HGB 13,2 g/dl 10,5-14,0
Urin Rutin
RBC 5,21 10^6/µL 3,69-5,46
Kuning muda/jernih
MCV 75.2 fL 86,7-102,3 BLD -
MCH 25,3 Pg 27,1-32,4 BIL -
URO Norm 0,1mg/dl
MCHC 33,7 g/dL 29,7-33,1
KET -
WBC 13,25 10^3 /µL 3,37-10
GLU -
HCT 40,6 % 41,3-52,1 PRO -
PLT 305 10^3/µL 150-450 NIT -
LEU + (3-5) 25WBC/uL
Eritrosit 4,64 106 /µL 3,80 – 5,4
Led Tidak dilakukan
Hitung jenis lekosit
Tes Kehamilan Negative
Basofil 0,1 % 0,3-1,4 Na (serum) 135.0 mmol/l 135-146
Eosinofil 0.4 % 0,6-5,4 K (serum) 3,40 mmol/l 3,4-5,4
Cl (serum) 95,0 mmol/l 95-108
neutrofil 85,9 % 39,8-70,5
limfosit 10,5 % 23,1-49,9
monosit 3,1 % 4,3-10.0
DDR Tidak ditemukan plasmodium
Lapor jam 06.20 ke dr Nissan
Dx: parese susp ec SpPD:
GBS, Febris H2 MRS HCU
Inj neurobion 1 amp/IM/24jam
Planning: IVFD RL
Inj methylprednisolon
1500ml/24 jam 1000mg+Nacl 0,9% hingga 50ml/
45menit via Syringe pump
Po Pct 3x500mg KIE keluarga tentang penyakitnya
Jam 09.00 Visite Dr Nissan SpPD di HCU:
Planning
IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
Diet lunak 1300 kkal/hari
Evaluasi TTV tiap 4 jam lapor
Evaluasi MAP < 70, RR<12x/menit, HR < 50x/menit
Inj methylprednison 1 gr/ 24 jam drip dalam D5%
Po gabapentin 3 x 500mg
Antrain 3 x 1 ampul/IV
Po ranitidin 3 x 150 mg
KIE pada keluarga:
1. Plasma exchange RS Rujukan
[Link]
24/02/2019 jam 22.00
23.30 Lapor dr Ronald SpAn
Pasien mengeluh sesak
Hasil AGD : respiratorik asidosis dengan
RR: 26-28x/menit dangkal kompensasi penuh metabolik alkalosis.
Th: V/V, Rh (-/-), Wh (-/-) pH 7,33, PCO2 52, PO2 97
Edukasi keluarga untuk pemasangan ETT dan
ventilator
Dipasangkan O2 via NRM 8-10 lpm
Psg Ventilator(00.15) OMZ 2 x 40 mg/iv
Edukasi keluarga tentang kondisi pasien
Inj Propofol 10 cc/jam Heparin 2x500 IU SC
Dr Eldwin Lapor dr Nisan SpPD.
25/02/2019 jam 07.30
Dr Ronald SpAn
Lab: Na 133/ K 3.3/ Ca 0,83
Dr Nisan SpPD:
Propofol STOP Ca glukonas 2gr +D5 100 Pasang NGT, diet bubur
Head up 30-45 habis 15 mnt saring 6 x 150cc perNGT
Omeprazole 2x40mg/IV heparin 2 x 5000 IU SC
25/02/2019 jam 09.00 wit
Dr Nisan SpPD menganjurkan pasien di rujuk ke
jayapura lebih baik ke makasar dan surabaya
Pasien berunding
26/02/2019 jam 07.00 wit
Visite dr Ronald SpAn:
Pasien sesak (+), dengan terpasang ventilator curiga
Pneumonia
Th : Rh +/+ wh -/- 27/02/2019
Visite dr Nissan SpPD:
Nebulizer NaCl 0,9% tiap 4 jam
Meropenem 3 x 1 gr/IV Diet bubur saring 6x 150cc 1cc ~ 1 kkal/hari
Loading RL 500ml/24 jam Neurobion IM (pasien menolak)
Fisioterapi Konsul ke Bedah u/ trakeostomy
Konsul dr Wahida SpS u/ permasalahan saraf
27/02/2019
Dr Sofian (bagian Bedah)
Protracheostomy
Edukasi keluarga tentang kondisi pasien
Dr wahida SpS visite jam 14.00
Inj methylprednison 125mg/12 jam/IV
Inj Neusanbe 1 amp/24jam/IM 28/02/2019 jam 13.00
Rencanakan terapi IVIG Post op tracheostomi:
Edukasi keluarga Dr Putu Ayu ISDW SpB:
Terapi lanjut
Rawat luka tracheostomi perhari
Suction berkala perhari
Setiap 10 hari ganti tracheous tube
03/03/2019
01/03/2019 Dr Wahida SpS:
Dr Wahida SpS: Gammarash 5% dosis awal 0,02x BB x 30 menit
Fisioterapi /2cc/hari
Inj methyl 125mg/12jam/IV 48cc per 30 menit awal
Inj neurosanbe 1amp/24jam/IM Selanjutnya habiskan vial perhari jika pasien tidak
Rencana penggunaan IVIG 5% 2 alergi
vial/hari menunggu obat Lanjutkan vial kedua habiskan dlm 30 menit
Mobilisasi miring ka-ki setiap 2 Inj
jam
Baby oil di belakang 04/03/2019
Th : Rh -/+ Wh -/-
Dr Ronald SpAn:
Nebulizer combiven/8jam
dr Wahida SpS:
Gammarash 5% 2 vial per 24 jam/IV habis dalam
30 menit
06/03/2019 12/03/2019
Keram berkurang Meropenem STOP (sudah 14 hari)
Kaki mulai bergerak Respiratory Failure ec GBS type
AIDP
K 1 1 sensoris rasa dingin, nyeri Obesitas
2 2 refleks menelan ada, Lepas Imobilisasi lama
NGT Pneumonia perbaikan
Th Rh -/- wh -/-
08/03/2019 14/03/2019
STOP gammarash 5% (stoknya habis) Hipokalemia (2,2 )
09/03/2019 16/03/2019
Rencana EMG jika pernafasan Po Prednison 3 x 20 mg tab
membaik dan tanpa alat bantu nafas
o/ dr Wahida SpS. 17/03/2019
Calporosis 1 x 1 Po captopril 3 x 25mg
Inj kalneco 1 amp per IV pelan jk Po prednison 3 x 20 mg
tidak ada ganti megabal 3x1 tab Amitriptilin 1 x 10 mg
STOP inj Metilprednison
18/03/2019
Rh +/+ wh -/-
Meropenem 3x 1gr/IV
19/03/2019 jam 01.20
pasien minta di bagging, merasa 21/03/2019
sesak TD : 139/79
Advis dr Ronald SpAn: Amlodipin STOP
Beri midazolam 5mg/jam Captopril 4x 25mg
Bagging 5 menit kemudian
sambung ke ventilator 01/04/2019
STOP Meropenem
Jam 07.00
Advis dr Nissan SpPD:
Amitriptilin STOP
20/03/2019
Amlodipin 1x10 mg (170/90)
Tinjauan Pustaka
Kumpulan gejala kelemahan pada anggota gerak dan
kesemutan pada lengan atau tungkai, disertai menurunnya
refleks. Kelumpuhan dapat juga terjadi di otot-otot penggerak
bola mata sehingga penderita melihat satu objek menjadi dua
yang dapat disertai gangguan koordinasi anggota gerak.
1 atau 2 kasus per 100.000 di dunia tiap tahunnya
[Link]
• Penyebab GBS masih belum diketahui secara pasti
Kasus terbanyak disebabkan oleh serangan autoimun
pada mielin saraf- saraf motor yang kebanyakan
dipicu oleh infeksi.
Slide Title
• Epstein-Barr virus •
Mycoplasma pneumoniae •
Organisme penyebab
Campylobacter jejuni •
GBS Cytomegalovirus
• HIV
• Rabies vaccine • Influenza
vaccines • Oral polio vaccine
Vaksinasi yang • Smallpox vaccine •
Diphtheria and tetanus
berpotensi vaccines
menimbulkan GBS • Measles and mumps
vaccines
Kriteria Diagnosis Sindroma Menurut Gilroy dan
Meyer (1979) Guillain Barre
[Link] flaksid yang timbul secara akut, bersifat difus dan simetris yang
bisa disertai oleh paralysis fasialis bilateral
[Link] sensibilitas subjektif dan objektif biasanya lebih ringan dari
kelumpuhan motoris
[Link] sebagian besar kasus penyembuhan yang sempurna terjadi dalam
waktu 6 bulan
[Link] kadar protein dalam cairan otak secara progresif dimulai pada
minggu kedua dari paralisis, dan tanpa atau dengan pleositosis ringan
(disosiasi sito albuminemik)
[Link] subfebril atau sedikit peningkatan suhu selama berlangsungnya
kelumpuhan
[Link] leukosit normal atau limfositosis ringan, tanpa disertai dengan
kenaikan laju endap darah
Pasien yang diduga mengidap GBS diharuskan Gejala secara Umum GBS
melakukan tes:
1. Darah lengkap, berupa pemeriksaan kimia darah • Muncul setelah gejala infeksi
secara komplit
virus/bakteri pada saluran
2. Lumbal pungsi, berfungsi untuk mengambil cairan
otak, Kandungan protein CSF meningkat. pernafasan atas atau pada saluran
3. EMG (electromyogram), untuk merekam kontraksi pencernaan.
otot. • Kelemahan anggota gerak simetris
4. Pemeriksaan kecepatan hantar syaraf. • Refleks tendon bisa normal dalam
beberapa hari awal namun hilang pada
hari-hari berikutnya
• Derajat gangguan sensoris memiliki
banyak variasi
• Papiledem, ataksia sensoris
• Disfungsi autonom termasuk hipotensi
ortostatik, tekanan darah yang labil,
takiaritmia, dan bradiaritmia.
Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus
dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah
menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan
imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen
(antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan
dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi
aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2),
gamma interferon serta alfa TNF.
Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh
aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah
saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag .
Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein
myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen.
Kerusakan mielin disebabkan makrofag yang menembus membran basalis dan
melepaskan selubung myelin dari sel schwan dan akson.
Rahayu M, Kurniawan SN, Santoso WM, Husna M, Munir B. Editor. 2013. Pendidikan kedokteran berkelanjutan Neurologi : Sindroma
Guillain-Barre Syndrome. PT Danar Wijaya, Malang. p27-42
Penatalaksanaan
UGD:
• Perhatikan kesadaran, ABC, pasien dg gagal nafas, aspirasi harus
segera di intubasi, mengingat kelainan neuromuskular dengan
potensi kelemahan diafragmatika.
- Pasien harus dimonitor secara ketat untuk mengetahui perubahan
tekanan darah, denyut jantung, dan aritmia.
- Pemberian kortikosteroid tidak efektif untuk penyembuhan pasien.
• Plasma Exhange
• IVIG
• Adsorpsi Imun
Rahayu M, Kurniawan SN, Santoso WM, Husna M, Munir B. Editor. 2013. Pendidikan kedokteran
berkelanjutan Neurologi : Sindroma Guillain-Barre Syndrome. PT Danar Wijaya, Malang. p27-42
Kriteria Gagal Nafas menurut Pontoppidan
Shapiro BA and Peruzzi WT. 1994. Physiology of respiration. In Shapiro BA and Peruzzi WT (Ed) Clinical Application of Blood
Gases. Mosby, Baltimore, Pp. 13- 24.
Trakeostomi
• Operasi tiroid, dengan komplikasi • Trauma kepala dengan
perdarahan atau paralise n. gangguan kesadaran,
rekurent bilateral.
• Keradangan hebat pada muka
• Radioterapi pada leher. leher dan faring.
• Trauma thoraks dengan pernafasan
yang tidak efektif. • Trakeobronkitis dengan
edema dan sekret yang
• Paska pembedahan dengan batuk banyak.
tidak adekuat.
• Penggunaan respirator jangka • Perlukaan trakea.
panjang setelah intubasi > 48 jam. • Prosedur operasi kepala leher
• Trauma muka dengan fraktur yang berat.
multipel. • Tumor saluran nafas bagian
• Gagal nafas atas.
Shires GT, Thal ER, Jones RC. Trauma In Principle of Surgery Schwartz 8th ed. Mc Graw Hill Inc. 2005, 338-339
Komplikasi intra operatif Komplikasi Post
Perdarahan. • Kuf trakeostomi dapat
Trauma n laringeal rekurren resiko terkena kecil, mengganggu fungsi menelan.
evaluasi corda vokalis setelah pemasangan • Perdarahan, dapat diatasi
trakeostomi. Bila dicurigai terkena tapi tidak yakin dengan cauterisasi atau ligasi.
ditunggu hingga neuropraxinya membaik. Bila tidak Evaluasi beberapa saat setelah
jelas dapat diberikan injeksi gel foam paste pada
pasang tube, perdarahan dapat
corda vokalis yang lemah, ulang tiap 2-3 bulan.
terjadi setelah batuk.
Pneumothoraks, dijadikan open pneumothoraks,
dilanjutkan pemasangan tube thoraks.
• Infeksi luka operasi dapat
diatasi dengan penggantian
Trauma kartilago cricoid, segera pindahkan tube ke
kanul, ganti kasa sesering
sisi lebih rendah (caudal)
mungkin, antibiotika lokal.
Perforasi esophagus
• Emphisema subcutan, dapat
Fistel trakheoesophageal
diatasi dengan mengambil
Trauma corda vokalis jahitan luka yang terlalu rapat
Shires GT, Thal ER, Jones RC. Trauma In Principle of Surgery Schwartz 8th ed. Mc Graw Hill Inc. 2005, 338-339
Pneumonia
• Pneumonia merupakan suatu peradangan parenchym paru-paru, mulai dari bagian
alveoli sampai bronhus, bronchiolus, yang dapat menular, dan ditandai dengan adanya
konsolidasi, sehingga mengganggu pertukaran oksigen dan carbon dioksida di paru-
paru.
• Hospital-acquired pneumonia (HAP) adalah suatu Pneumonia yang terjadi 48 jam atau
lebih setelah pasien masuk rumah sakit, dan tidak dalam masa inkubasi atau diluar
suatu infeksi yang ada saat masuk rumah sakit.
• Hampir 25% dari infeksi nosokomial di Intensive care unit, dengan insiden rate 6-52%.
• [Link], H. Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan
kuman MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance
Staphylococcus aureus (MRSA)
Efrida Warganegara. Pneumonia Nosokomial (Hospital-acquired, Ventilator-associated, dan Health Care-associated
Penumonia). Vol 1 No 3. JK UNILA, lampung. 2017 .