Infeksi Dengue terdapat diseluruh daerah tropis
dan subtropis
Etiologi : Virus Dengue (DEN V)
Genus Flavivirus
Family Flaviviridae
Ada 4 serotipe : DENV1–4
DENV-1 tdd 3 subtipe
DENV-2 tdd 6 subtipe
DENV-3 tdd 4 subtipe
DENV-4 tdd 4 subtipe
Aedes mengisap darah manusia pada
siang hari.
Setelah 8 - 10 hari mengisap darah yang
mengandung DENV dan virus bereplikasi
di kelenjar ludah, nyamuk menjadi infektif
seumur hidupnya (30–45 hari).
Kel. Lymf regional
Ae. Aegypti (terutama)
Ae. Albopictus RES Replikasi
Ae. polynesiensis
Ae. Scutellaris Sirkulasi & Jaringan
Pelepasan Mengfeksi : Macrofag
Mediator Monosit
ANTIBODI Limfosit
Infeksi Asimtomatik
Dengue
Simtomatik
Undifferentiated DD DBD
Fever
Tanpa Dengan Tanpa
SSD
Perdarahan Perdarahan Syok
Infeksi Primer pada bayi dan anak, biasanya
ringan, hanya demam saja.
Masa Inkubasi 5 – 8 hari
Demam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hari
Sakit kepala yang berat
Menggigil
Sakit daerah orbita, fotofobia
Nyeri punggung, otot dan tulang2
Break Bone Fever
Anoreksia
Kelemahan
Sakit tenggorokan
Sakit Perut
Konstipasi
Bradikardia relatif
Hari pertama-kedua
Flushing diffuse
Erupsi kecil-kecil di wajah, dada, leher
Mulai hari ketiga/keempat
Maculopapular
Scarlatiniform
Petekia
Gatal dan hiperestesia
Kadang2 terdapat :
Limfadenopati
Hepatosplenomegali
Manifestasi Perdarahan :
Tes Rumpel positif
Epistaksis
Perdarahan gusi
Perdarahan sal. Makanan
Hematuria
Hipermenore
Trombositopenia
Lekopenia
Hemokonsentrasi
Immunoglobin M Anti Dengue positif
NS1 Antigen Dengue positif
Diagnosis ditegakkan dengan:
Gejala Klinis
Serologis
PCR (jarang)
Immune Response of Dengue Infection
DHF
1. Hipotesa Halstead
Manifestasi Klinis Berat (DBD) infeksi
sekunder dengan serotipe berbeda
Antibodi yang terbentuk pada infeksi pertama
bersifat non neutralisasi, bahkan meningkatkan
uptake dan replikasi virus
Pada fagosit mononuklear
Terjadi produksi yang tinggi dari mediator yang
mengaktifkan sistem komplemen dan kaskade
koagulasi
ANTIBODI
NON
NEURTALISASI
REPLIKASI
Manifestasi
Klinis
2. Konsentrasi Virus
Penelitia Vaughn dkk :
Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan
manifestasi klinis yang lebih berat
3. Genotip tertentu mengakibatkan manifestasi
klinis yang berat
Pada DBD terjadi 2 hal penting
1. Gangguan hemostasis
2. Kebocoran Plasma
Hemokonsentrasi
Efusi pleura, asites
Hiponatremia
Volume Plasma menurun
Syok, Kematian
Ada 4 gangguan hemostasis:
(1) Peningkatan fragilitas p. darah tes torniquet (+)
(2) Trombopati
Trombositopenia
Gangguan fungsi trombosit
(3) Koagulopati KID
(4) Gangguan sumsum tulang :
Depressi sumsum tulang
Maturation arrest of megakaryocytes
Aktifasi
Sistem
Komplemen
Pelepasan
Mediator2 : Pelepasan
C3a & C5a
IFN, IL, TNF
Permeabilitas
Kapiler
Kompleks
Ag-Ab
•Trombosit
dihancurkan
Trombosit
•Agregasi
terganggu
Aminovasoaktif
Perdarahan
Permeabilitas
Kapiler
Sitokin
Menstimulasi
Sistem Koagulasi
Fibrinogen
Faktor V,VII,
VIII,X,XII
KID
Perdarahan
Imunitas
Seseorang yang terinfeksi virus dengue immun
terhadap semua serotipe (cross-reactive
heterotypic immunity ) selama 2-12 bulan.
Imunitas ini bersifat non neutralisasi
Meningkatkan multiplikasi/replikasi
IgG passif pada anak (dari ibu) juga
meningkatkan replikasi virus pada anak tsb.
Diagnosis
Kriteria WHO
Rontgen Toraks : Efusi Pleura
USG : Asites
IgM anti dengue Infeksi saat ini
Sensitivitas 78 % (hari ke 5)
Sensitivitas 97% (masa konvalesen)
Antigen NS1
Differential diagnosis
Malaria
Leptospirosis
Infeksi virus lain
Definisi WHO:
Demam Dengue : Demam akut 2 – 7 hari disertai
2 atau lebih :
- Nyeri kepala
- Nyeri retroorbital
- Mialgia / artralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (petekia @ uji bendung +)
-Lekopenia
Uji serologi (+) @ ditemukan pasien konfirm pada lokasi &
waktu yg sama
Definisi DBD :
Bila semua hal dibawah ini ditemui :
1. Demam @ riwayat demam akut 2 – 7 hr, biasanya bifasik
2. Minimal satu dari hal dibawah ini
- Uji bendung (+)
- Petekia, ekimosis @ purpura
- Perdarahan mukosa @ dari tempat lain
- Hematemesis &/@ melena
3. Trombositopenia (Tromb. < 100.000/mm³)
4. Minimal satu tanda kebocoran plasma yi :
- Peningkatan Htk > 20 % dari standar
- Penurunan Htk > 20 % stlh t/ cairan
- Tanda lain ; efusi pleura, asites, hipoprot, hipoNa.
Derajat Keparahan DBD
Derajat 1. Tanpa Perdarahan Spontan
Derajat 2. Dengan Perdarahan Spontan
Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin,
tekanan nadi ≤20 mmHg
Derajat 4. Nadi tak teraba, tensi tak terukur
Tatalaksana DBD pada Dewasa
Protokol 1
Penanganan Tersangka ( Probable ) DD/DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2
Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
Protokol 3
Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %
Protokol 4
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa
Protokol 5
Tatalaksana sindroma syok Dengue pada dewasa
Protokol 1. Penanganan Tersangka
( Probable )
DD / DBD Dewasa tanpa syok
Keluhan DBD
(Kriteria WHO 1997)
Hb, Ht Normal Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat
Tromb > 100.000/mm³ Trombo < 100.000 Trombo N / turun
Observasi
Rawat jalan Rawat Inap
Periksa Hb, Ht dan
leuko, tromb/ 24 jam ( Protokol 2 )
Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD
dewasa di ruang rawat
Suspek DBD
Perdarahan Spontan dan Masif (-)
Syok (-)
Hb,Ht (n) Hb,Ht 10-20% Hb,Ht > 20%
Tromb. Tromb.
<100.000 <100.000 Tromb.<100.00
0
◘Infus Kristaloid Infus Kristaloid
◘Hb,Ht,Tromb. Hb,Ht,Tromb.
Protokol 3
tiap 24 jam tiap 12 jam
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan :
1500 + 20 X ( BB dalam kg – 20 )
Contoh :
BB 50 kg : 1500 + 20 X ( 50 – 20)
= 1500 + (20 x 30)
= 1500 + 600
= 2100 ml
(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic
Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO:
Washington,D.C,1994:67).
Awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan.
Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %
5 % defisit cairan
Kristaloid 6 – 7 ml/kg/jam
3-4 jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam
3 jam
PERBAIKAN PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Kristaloid 3 ml/kg/jam Kristaloid 15 ml/kg/jam
2 jam
PERBAIKAN
24-48 jam MEMBURUK SYOK
STOP CAIRAN PERBAIKAN PROTOKOL 4 / 5
Contoh : BB 50 kg
5 ml/kgBB / jam = 250 ml/jam
= 100 tetes/kgBB/60 menit
= 100 x 50 tetes / 60 mnt
= 5000 tetes/ 60 mnt
= 83 tetes / menit
Protokol 4.
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa
KASUS DBD :
Perdarahan Spontan dan Masif : - Epistaksis tidak terkendali
- Hematemesis melena
Syok (-) - Perdarahan otak
Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan KID +:
Hemostasis (KID) HEPARINISASI
Golongan darah, uji cocok serasi
5000 – 10.000 / 24J
Transfusi komponen darah :
* PRC (Hb<10 g %)
* FFP (APTT > 1,5 X normal )
* TC (Tromb.<100.000)
* Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam
* Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa
AIRWAY
BRAETHING : O2 1 – 4 l/menit
PERBURUKAN
CIRCULATION : 10 – 20 ml/kgBB
PERBAIKAN 20 – 30 MENIT TETAP SYOK
Inotropik , Vasoaktif Kristaloid 20-30 ml/kgBB
20-30 menit
Koreksi : As/Bs, Electr,Glikemia,
Anemia, KID, Infeksi Sekunder TETAP SYOK
KRISTALOID TETAP SYOK
Ht k Ht k
Hipovolemik Normovolemik
Koloid 10-20 ml/kg/BB Transfusi PRC
Pasang CVP tetes cepat 10-15 menit 10 ml/kgBB
TETAP Koloid hingga
TETAP SYOK
SYOK maksimal 30 ml/kgBB
Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa
AIRWAY
BRAETHING : O2 1 – 4 l/menit
CIRCULATION : 10 – 20 ml/kgBB TETAP SYOK
Kristaloid 20 – 30 MNT
7 ml/kg/jam dalam 1 PERBAIKAN
jam
PERBAIKAN PERBURUKAN
Kristaloid
5 ml/kg/jam dalam 1
jam
PERBAIKAN
Kristaloid
3 ml/kg/jam dalam 1 STABIL 24 – 48 JAM
jam
Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif
Dopamin
5 mg/kg/mnt dititrasikan sampai 10 mg/kg/mnt
Sasaran : MAP > 60 mmHg.
Gagal
Dobutamin 5 mg/kg/mnt + Norepinefrin 0,05 – 0,1 mg/kg/mnt
10 mg/kg/mnt 1 mg/kg/mnt
Epinefrin 0,1 mg/kg/mnt
Dititrasikan setiap 0,1 mg/kg/mnt GAGAL ?
Max 2 mg/kg/mnt
Indikasi masuk ICU :
Syok yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam
Syok berulang
Syok dengan perdarahan hebat
Syok dengan penyulit seperti : kegagalan pernafasan,
ensofalopati, gagal jantung, dll.