PROGRAM MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

 PROGRAM MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:

a. -penggalangan komitmen
b. -penyusunan tata nilai dan budaya mutu
c. -paparan konsep mutu dan akreditasi
d. -paparan standar dan instrument akreditasi
e. -pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu Admen/manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
f. -pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perwakilan sasaran, lintas sektor untuk memperoleh masukan
thd mutu dan kinerja puskesmas
 PROGRAM MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

3. Perumusan kebijakan mutu:

a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. ….. Dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan manual/ pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan,
pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Audit internal
c. Pertemuan/ Rapat Tinjauan Manajemen
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga
PROGRAM MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

WORKSHOP MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN

WORKSHOP DENGAN TOKOH

MASYARAKAT DAN PERWAKILAN
PASIEN

PERUMUSAN KEBIJAKAN MUTU

PENYUSUNAN MANUAL/ PEDOMAN MU

PROGRAM MUTU MANAJERIAL

TATA NILAI/ BUDAYA MUTU

MENJADI
INDIKATOR
PERILAKU
PETUGAS
PENGORGANISASIAN MUTU PUSKESMAS
DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA
TIM MUTU

TIM AUDIT
SEKRETARIS
INTERNAL

TIM MUTU UKP

TIM MUTU TIM MUTU
&
MANAJEMEN UKM
KESELAMATAN
PENGORGANISASIAN MUTU PUSKESMAS
DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA
PUSKESMAS

KETUA TIM AUDIT

TIM MUTU INTERNAL

SEKRETARIS

TIM MUTU TIM MUTU TIM MUTU UKP

MANAJEMEN UKM &
KESELAMATAN
 MENENTUKAN AREA PRIORITAS 5H 1P

AREA/UNIT HIGH HIGH HIGH PROBLEM URUTAN

TOTAL
KERJA RISK COST VOLUME PRONE PRIORITAS

GAWAT DARURAT 10 7 4 4 25 III

RAWAT JALAN 5 5 8 4 22 VI

FARMASI 9 8 8 5 30 I

LABORATORIUM 9 8 8 4 29 II

RAWAT INAP 6 7 5 6 24 IV

PENDAFTARAN 6 4 8 5 23 V
 MENENTUKAN AREA PRIORITAS (Dengan Pembobotan)
PROBLEM
AREA HIGH RISK HIGH COST HIGH VOLUME
PRONE TOTAL PERINGKAT
KLINIS
nilai bobot nilai bobot nilai bobot nilai bobot
Gawat
10 4 8 3 4 1 3 2 74 II
darurat
Farmasi 8 4 9 3 9 1 5 2 78 I

Laboratorium 6 4 6 3 6 1 3 2 54 III

Rawatjalan 5 4 3 3 9 1 6 2 50 V

persalinan 8 4 5 3 2 1 2 2 53 IV
 PEDOMAN/MANUAL MUTU

Tim Manajemen Mutu akan menyusun CONTOH SISTEMATIKA

pedoman tentang mutu PEDOMAN MUTU
penyelenggaraan upaya-upaya dan
manajemen secara terintegrasi dengan 1. Pendahuluan
kejelasan indikator dan target, untuk a) Latar belakang
menilai keberhasilannya b) Tujuan
c) Pengertian
d) Ruang lingkup
2. Kebijakan
3. Pengorganisasian
Pedoman mutu disusun untuk menjadi
4. Kegiatan
acuan bagi Pimpinan, Penanggung 5. Metode
jawab Upaya Puskesmas dan 6. Pencatatan dan Pelaporan
pelaksana kegiatan Puskesmas dalam 7. Monitoring dan Evaluasi
upaya peningkatan mutu di Puskesmas

10/10/2018 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia P1 (PERENCANAAN) 10

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)
 RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)

Agenda RAPAT tinjauan manajemen

1. Pembukaan oleh Ketua Tim Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup
 INDIKATOR MUTU

 Adalah variabel ukuran atau tolok ukur untuk mengetahui

adanya perubahan/penyimpangan yang dikaitkan dengan
target/standar/nilai yang telah ditentukan
 Indikator harus sensitif dan spesifik
 Indikator biasanya digunakan dalam mengukur keberhasilan
kinerja seseorang atau kelompok atau organisasi tertentu
 Indikator dapat mengukur kinerja misi, sasaran, program
dan kegiatan
 JENIS-JENIS INDIKATOR

OUTCOME
PROSES

IMPACT
BENEFIT
INPUT

OUTPUT
Berkaitan Berkaitan Adalah Adaklah Adalah Adalah
dengan 5M : dengan sesuatu ukuran ukuran ukuran
Man, proses apa yang sesuatu terhadap dampak dari
Money, yang dihasilkan yang manfaat bagi suatu
bisa dalam dirasakan pelanggan produk
Material, dilakukan bentuk oleh ataupun bagi secara luas
Methode, untuk barang pelanggan. pemberi dan biasanya
Manajemen menghasilka ataupun Atau pelayanan jangka
misalnya n sesuatu selesainya konsumen. panjang
jumlah dokter baik barang pekerjaan Bisanya
yang maupun jasa. jasa. merupakan
melayani, Misalnya Misalnya persepsi
bahan habis cara jumlah pelanggan
pakai yang memberikan pasien yang terhadap
dioperasi, pemanfaatan
digunakan, pelayanan, jumlah
metode cara layanan
pelayanan
pelayanan dll membuat rawat jalan
barang dll
Pertimbangan dalam memilih indikator yang
prioritas untuk menilai kinerja pelayanan

 Dipersyaratkan peraturan
perundangan
 Dipersyaratkan pemilik
(pertanggung jawaban)
 Ketersediaan data
 High risk, high cost, high
volume, problem prone
 Konsensus
 Dipersyaratkan
customer
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU &
SIKLUS PDCA DALAM PROGRAM MUTU
A. PENETAPAN INDIKATOR MUTU
Petugas/ Tim Layanan Klinis di tiap unit mengidentifikasi permasalahan
mutu dengan pertimbangan: komplain pelanggan, kebijakan / SPM Pusat
& daerah yg mewajibkan, Insiden yg terjadi, hasil audit sebelumnya,
konsensus, tersedia data, dll
Petugas/ Tim layanan klinis di tiap unit mengidentifikasi permasalahan
mutu yang menjadi prioritas (dengan 3H + 1 P atau USG atau
brainstorming) (INDIKATOR KLINIS PRIORITAS)
Petugas/ Tim Layanan Klinis dari tiap unit menyusun draf indikator mutu
(dan keselamatan pasien) berdasarkan masalah mutu yg prioritas
Tim Mutu dan perwakilan Unit Layanan Klinis juga menetapkan AREA
PRIORITAS dari semua Unit Layanan Klinis dengan metode 3H + 1 P
dalam suatu pertemuan shg ditetapkan area/ unit mana yg paling
bermasalah dan diprioritaskan utk diperbaiki mutunya
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU &
SIKLUS PDCA DALAM PROGRAM MUTU

Lalu draf indikator mutu dari masing-masing unit diusulkan kepada Tim
Mutu dan disepakati untuk diusulkan dan ditetapkan menjadi indikator
mutu puskesmas (melalui suatu pertemuan)
Tim mutu mengusulkan kepada Ka PKM utk menetapkan dan membuat:
1. Manual/ Pedoman/ Rencana Mutu Puskesmas ((lihat kerangka
manual/ pedoman mutu)
2. Menetapkan Indikator mutu (dan keselamatan pasien) beserta target,
Def. Operasional (numerator/ denominator)
3. Menetapkan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Tim Mutu yang beranggotakan antara lain perwaklilan dari masing-masing
unit layanan klinis melakukan pengukuran monitoring mutu berdasarkan
indikator mutu yang sudah ditetapkan
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU &
SIKLUS PDCA DALAM PROGRAM MUTU
B. SIKLUS PDCA PADA MANAJEMEN MUTU
Hasil temuan pengukuran/ monitoring mutu dikumpulkan secara periodik oleh
Tim Mutu dan dihitung apakah terjadi permasalahan (kesenjangan target yang
sudah ditetapkan dan pencapaian) dan dilaporkan beserta rekomendasi kepada
Tim Mutu melalui Rapat Tinjauan Manajemen secara periodik ( 3 atau 6 bulan
sekali)
Tim mutu melaksanakan “siklus pemecahan masalah” (menganalisis
kesenjangan yang terjadi, mengidentifikasi masalah, memprioritaskan (USG),
mencari penyebab (Pohon Masalah), menyusun alternatif pemecahan masalah,
menetapkan pemecahan masalah terpilih, dan membuat Rencana Tindak
Lanjut perbaikan), dan dibuat laporan kepada Ka PKM
Rencana Tindak Lanjut (mis. Perubahan SOP, penambahan tenaga, inhouse
training, pengadaan sarpras,dll) oleh Tim Mutu disosialisasikan untuk
dilaksanakan oleh Unit Layanan Klinis (untuk indikator yang bermasalah/ target
belum tercapai)
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU &
SIKLUS PDCA DALAM PROGRAM MUTU

Tim Audit Internal melakukan audit/ verifikasi berkala (tiap 3 atau 6 bulan)
apakah pengukuran mutu yg dilakukan oleh Tim Mutu dan Petugas/ Ptg
Lay. Klinis sdh benar dan valid. Apabila tdp temuan Tim Audit Internal
tentang ketidakvalidan atau temuan lain tentang dg pelaksanaan mutu
dan keselamatan pasien yg sdh dilaksanakan oleh Tim Mutu, perlu
dibicarakan dalam Rapat Tinjauan Manajemen yg dipimp. Ketua Tim Mutu
sekaligus tindakan solusi/ tindak lanjutnya
Bila sdh mencapai target mutu , bakukan SOP/ Pedoman yg sudah ada
utk terus dilaksanakan
Bila belum mencapai target mutu, ulangi lagi siklus pemecahan masalah
seperti diatas, sehingga dilakukan perbaikan lagi, mis. Perubahan SOP,
penambahan tenaga, inhouse training, pengadaan sarpras, dll)
Demikian seterusnya lakukan siklus PDCA
 Unit Lay. Klinis
mengidentifikasi
permasalahan mutu
yang bersumber dari:
komplain , kebijakan /
SPM , Insiden , hasil ULK Prioritaskan
audit sebelumnya, Masalah Mutu dg a.l. 3H
konsensus, kesediaan + 1 P atau USG atau
Masuk ke siklus PDCA brainstorming
data, dll
(INDIKATOR
PRIORITAS)

PENETAPAN
Tim PMKP yg INDIKATOR
anggotanya a.l. wakil ULK menyusun draf
ULK mengukur/ MUTU KLINIS indikator mutu
monitoring mutu

Ka PKM menetapkan SK Draf indikator mutu Tim Mutu dan Wakil

Indikator mutu dan (berdasarkan Indikator ULK juga menetapkan
Pedoman/ Manual Mutu prioritas dan area AREA PRIORITAS dari
prioritas) diusulkan dan semua unit lay. klinis
ditetapkan menjadi
indikator mutu
 Tim PMKP yg anggotanya a.l. wakil ULK
mengukur/ monitoring mutu

Hasil ukur/ monitoring

Bila mutu baik 
Tim PMKP didilaporkan
dibakukan, bila mutu
dimonitoring dan
masih < (Hasil AI),
dievaluasi secara
ulangi siklus
SIKLUS PDCA periodik (tiap 3/ 6 bln)

MANAJ. MUTU
RTL disosialisasikan Tim Tim mutu melaksanakan
Mutu untuk dilaks . “siklus pemecahan
ULK masalah”

Tim Audit Internal melakukan audit sec.

Periodik & mengangkat hasil temuan utk
dibicarakan dlm RTM yg dihadiri Ka PKM &
dipimpin oleh Ketua Tim Mutu sekaligus bahas
RTL (Perbaiki SOP, Inhouse Training, SDM >,
Sarpras,dll)
 PROGRAM MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
7. PROGRAM MUTU UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
8. PROGRAM MUTU PELAYANAN KLINIS:
a. Monitoring dan penilaian kinerja/ indikator mutu pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis (PMK 5/ 2014)
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
9. KAJIBANDING (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya
10. EVALUASI KESELURUHAN program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
11. DISEMINASI pelaksanaan dan hasil program mutu puskesmas keselamatan
12. PELAPORAN ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Macam Insiden :
• Insiden Keselamatan A. Kondisi Potensial Cedera (KPC),
Pasien yang selanjutnya merupakan kondisi yang sangat
disebut Insiden, adalah berpotensi untuk menimbulkan
setiap kejadian yang
tidak disengaja dan
cedera, tetapi belum terjadi insiden
kondisi yang B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
mengakibatkan atau merupakan terjadinya insiden yang
berpotensi belum sampai terpapar ke pasien
mengakibatkan cedera C. Kejadian Tidak Cedera (KTC),
yang dapat dicegah
pada pasien
merupakan insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera
D. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
merupakan Insiden yang
10/10/2018 mengakibatkan cedera pada pasien24
 IKP (KPC/KNC/KTC/KTD)
BELUM TJD/ TDK INGAT/
SUDAH TERJADI IKP
MEMPERKIRAKAN INSIDEN YG
MUNGKIN

LAKUKAN SEVERITY
ASSESSMENT SUMBER DAYA KELEMAHAN
(5M+E) PROSEDUR/
SOP
PROBABILITAS DAMPAK

GRADING INSIDEN:
IDENTIFIKASI LAKUKAN FMEA PD
RESIKO PROSEDUR YG
Ekstrem/Tinggi Moderat/rendah ADA

REGISTER
RCA Investigasi RESIKO
Sederhana
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan Pimpinan Faskes
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) (PDCA) paling lama 2 minggu oleh Unit Layanan.
Manajer/pimpinan klinis/unit kerja sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) (PDCA) oleh unit layanan paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur rutin

26
 No Pelayanan/Unit Risiko yang Kegaw Probab Tingkat Penyebab Akibat Pencega Upaya Penangg Pelaporan
Kerja mungkin terjadi atan ilitas risiko terjadinya han penanganan ung jika
(Severi (sangat risiko jika terkena jawab terjadi
ty) tinggi, risiko (PIC) paparan
tinggi,

1 Pelayanan
IDENTIFIKASI/ REGISTER RISIKO
Bagi pasien:
sedang,
rendah)

laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
fogging lingkungan:
1. Sangat Petug
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR (CONTOH)
1 Identifikasi pasien dengan benar • Kepatuhan memasang gelang identitas
• Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat
memberikan obat/tindakan
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan • Kepatuhan pelaksanaan SBAR (situation,
background, assessment, recommendation) dan TBK
(tulis baca konfirmasi)
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai • Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan
gudang obat. Kepatuhan melakukan telaah resep
dan telaah pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang • Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate
benar, prosedur yang benar, pembedahan pada prosedur-prosedur kritis
pada pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan • Kepatuhan melakukan hand hygiene
kesehatan

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat • Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien
terjatuh rawat inap dan rawat jalan
• Kepatuhan pemasangan gelang pasien dengan risiko
jatuh