KELOMPOK 5

Nursetyowati R 1606966110 Tatan S 1606966243

Resha adriana 1606966174 Irena ulya 1606965953
Tafdilul arfan 1206260040 Evy febry 1606965902
Restu aditya 1606966180 Najwa Herfany 1606966035
Moethia 1606966016 Nova Amalia 1606966073
OUTLINE
DEFINISI DAN FAKTOR PENYEBAB ME

KLASIFIKASI ME DAN UPAYA PENCEGAHAN

PENANGGULANGAN ME

REKOMENDASI ME

MONITORING DAN EVALUASI ME

PENGELOLAAN ME

KASUS ME (SALAH PENGAMBILAN OBAT, LASA, SALAH BACA RESEP)

 Definisi
Medication error
kejadian yang merugikan pasien, akibat
pemakaian obat selama dalam penanganan
tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat
dicegah
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004)
 Menurut Zhang et al (2002)
Medication error adalah kejadian yang
disebabkan oleh kesalahan dari tindakan
manusia karena kurangnya ilmu
pengetahuan tenaga profesional
kesehatan.

Kejadian medication error terjadi dimana penyedia

layanan kesehatan memilih atau melakukan suatu
metode pelayanan kesehatan yang salah atau
melakukan suatu kesalahan pada suatu metode
pelayanan kesehatan yang tepat
Menurut The National Coordinating Council
for Medication Erro and Prevention
(NCCMERP)
Medication error adalah kejadian yang dapat dicegah,
dimana kejadian ini dapat menyebabkan pengobatan
yang tidak rasional atau berbahaya bagi pasien
sedangkan proses pengobatan dalam kontrol oleh
tenaga kesehatan profesional dan pasien, dimana
kesalahan ini dapat terkait tenaga kesehatan (dokter,
perawat, apoteker), produk kesehatan, prosedur dan
sistem meliputi prescribing, compounding, dispensing,
distribution, administration, education, monitoring dan
penggunaan obat
 Faktor Penyebab
• Komunikasi yang buruk, baik secara tertulis (dalam
resep) maupun secara lisan (antar pasien, dokter dan
apoteker).
• Sistem distribusi obat yang kurang mendukung (sistem
komputerisasi, sistem penyimpanan obat, dan lain
sebagainya).
• Sumber daya manusia (kurang pengetahuan, pekerjaan
yang berlebihan).
• Edukasi kepada pasien kurang.
• Peran pasien dan keluarganya kurang.
Fase-Fase Dapat Terjadinya
Medication Error
Evy Febry Firdausy HS 1606965902
 Fase Fase Fase Fase
prescribing transcribing dispensing administrasi
Fase prescribing

Terjadi ketika Peresepan obat

Kesalahan dapat
penentuan tidak tepat indikasi
membahayakan
pemilihan obat dan tdk tepat pasien,
pasien
penulisan resep kontraindikasi

Peresepan tidak Peresepan tidak

tepat obat atau tepat dosis atau
tidak ada indikasi aturan pakai
Fase transcribing

definisi Berpotensi Faktor Contoh

• Kesalahan • Dapat • Tulisan dokter • Salah baca
dlm membaca menyebabkan yang tidak nama obat,
resep kesalahan jelas singkatan,
dispensing satuan berat
(mg atau μg),
atau signa
Fase dispensing

Kesalahan terjadi saat penyiapan

hingga penyerahan resep

Contoh: salah mengambil obat

dari rak penyimpanan

Salah mengambil jumlah sediaan

yang akan diracik

Salah pemberian informasi

penggunaan obat kpd pasien
Fase administrasi

Contoh:
pasien salah
Dpt jg terjadi menggunakan
karena obat atau
kesalahan salah dlm
pasien dalam rentang
menggunakan waktu
Dpt terjadi krn
obat meminum
kesalahan pd 3
obat
fase
sebelumnya
KLASIFIKASI MEDICATION ERRORS
Nova Amalia 1606966073
Klasifikasi Medication Errors Berdasarkan Dampak
[National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCCMERP)]
Error Kategori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error No B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
Harm
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien

D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus

dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien

Error, Harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut

diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara

Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan. 2008. Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety ). Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
[Link]
 Error Kategori Hasil

Error, Harm F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus

dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara

G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang

bersifat permanen

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien

contoh syok anafilaktik

Error, Death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan. 2008. Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety ). Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
[Link]
Klasifikasi ME Berdasarkan Alur Proses Pengobatan
(ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals)
• Kesalahan pemilihan obat , dosis, bentuk sediaan, jumlah, rute,
Prescribing Error konsentrasi, tingkat administrasi, atau petunjuk penggunaan
produk obat yang diresepkan dokter dan pembacaan resep.

• Kesalahan memberikan obat yang tidak sesuai

Wrong-drug Error dengan resep

• Kesalahan dalam frekuensi pemberian obat yang lebih

Extra-dose Error sering dari yang diinstruksikan oleh dokter

• Kesalahan yang diakibatkan karena dosis tidak

Omission Error diberikan pada waktu yang semestinya

Wrong Time Error • Kesalahan waktu pemberian obat

 • kesalahan pemberian dosis (lebih besar atau kurang)
Improper Dose Error dari jumlah dosis yang tertera pada resep.

Wrong Dosage Form • Kesalahan bentuk sediaan obat yang diberikan

kepada pasien yang tidak sesuai dengan yang
Error tercantum dalam resep.

Wrong Drug-preparation • kesalahan dalam memformulasikan suatu

Error produk obat

Wrong Administration- • kesalahan prosedur atau teknik pemberian

technique Error obat yang tidak tepat.

• kesalahan rute pemberian dan juga

Wrong Route Error
pemberian yang melalui sisi yang salah

• kesalahan pemberian obat yang telah

Deteriorated Drug Error
kadaluarsa
 • Kesalahan yang terjadi saat melakukan monitoring
(peninjauan regimen dosis, kesalahan dalam
Monitoring Error menggunakan data klinis atau laboratorium dalam
penilaian respon pasien terhadap terapi)

• ketidakpatuhan pasien dalam melakukan

Compliance Error regimen terapi

Other Medication • Kesalahan medikasi lainnya

Error

American Society of Hospital Pharmacists. 1993. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993;
50:222–230.
 UPAYA APOTEKER DALAM
MENANGANI MEDICATION ERRORS
 Peran Apoteker Keselamatan Pengobatan
(Medication Safety Pharmacist)
Mengidentifikasi Mendidik staf dan
pelaksanaan praktek klinisi terkait lainnya
Mengelola laporan
profesi terbaik untuk untuk menggalakkan
medication error
menjamin medication praktek pengobatan
safety yang aman

Memonitor kepatuhan
Berpartisipasi dalam Terlibat didalam
terhadap standar
Komite/tim yang pengembangan dan
pelaksanaan
berhubungan dengan pengkajian kebijakan
Keselamatan Pasien
medication safety penggunaan obat
yang ada

Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan. 2008. Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety ). Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
Peran Apoteker Dalam Mewujudkan Keselamatan Pasien

Pemilihan
• Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko insiden/error dapat diturunkan dengan
pengendalian jumlah item obat dan penggunaan obatobat sesuai formularium.
Pengadaan
• Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang aman efektif dan sesuai peraturan
yang berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi.
Penyimpanan
• Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk menurunkan kesalahan
pengambilan obat dan menjamin mutu obat:
• Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike
medication names) secara terpisah.
• Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang dapat menimbulkan
cedera jika terjadi kesalahan pengambilan, simpan di tempat khusus.
Skrining Resep
• Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas, misalnya nama dan nomor rekam medik/
nomor resep,
• Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep dokter. Untuk
mengklarifikasi ketidaktepatan atau ketidakjelasan resep, singkatan, hubungi dokter penulis
resep.
• Apoteker harus membuat riwayat/catatan pengobatan pasien.
• Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan emergensi dan itupun harus
dilakukan konfirmasi ulang untuk memastikan obat yang diminta benar, dengan mengeja
nama obat serta memastikan dosisnya. Informasi obat yang penting harus diberikan kepada
petugas yang meminta/menerima obat tersebut. Petugas yang menerima permintaan harus
menulis dengan jelas instruksi lisan setelah mendapat konfirmasi.

Dispensing

• Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan SOP.

• Pemberian etiket yang tepat. Etiket harus dibaca minimum tiga kali : pada saat pengambilan
obat dari rak, pada saat mengambil obat dari wadah, pada saat mengembalikan obat ke rak.
• Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda.
• Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan, ketepatan etiket, aturan pakai, pemeriksaan
kesesuaian resep terhadap obat, kesesuaian resep terhadap isi etiket.
 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
• Edukasi dan konseling kepada pasien harus diberikan mengenai hal-hal yang penting tentang
obat dan pengobatannya.

Penggunaan Obat
• Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan obat oleh pasien rawat inap di rumah sakit
dan sarana pelayanaan kesehatan lainnya, bekerja sama dengan petugas kesehatan lain.
• Tepat pasien
• Tepat indikasi
• Tepat waktu pemberian
• Tepat obat
• Tepat dosis
• Tepat label obat (aturan pakai)
• Tepat rute pemberian
Monitoring dan Evaluasi
• Apoteker harus melakukan monitoring dan evaluasi untuk mengetahui efek terapi, mewaspadai
efek samping obat, memastikan kepatuhan pasien. Hasil monitoring dan evaluasi
didokumentasikan dan ditindaklanjuti dengan melakukan perbaikan dan mencegah pengulangan
kesalahan.

Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan. 2008. Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety ). Jakarta :
Departemen Kesehatan RI
Penanggulangan Medication
Error
Nursetyowati rahayu
1606966110
1
• Terapi perbaikan dan terapi pendukung harus diberikan kepada pasien

2
• Kesalahan yang terjadi harus didokumentasikan dan dilaporkan segera setelah ditemukan, sesuai prosedur
yang tertulis. Untuk kesalahan yang signifikan secara klinis, pemberitahuan secara langsung harus diberikan
kepada dokter, perawat, dan manajer farmasi. Laporan kesalahan pengobatan menyusul kemudian.

3
• Pendokumentasian mencakup hal-hal mengenai apa yang terjadi, dimana kejadian berlangsung,
mengapa kejadian terjadi, bagaimana kejadian terjadi, dan siapa yang terlibat. Bukti pendukung
yang cocok disimpan untuk bukti di kemudian hari sampai faktor penyebab diselesaikan
4
• Laporan kesalahan yang signifikan secara klinis dan kegiatan perbaikan harus
dikaji oleh supervisor dan kepala departemen yang terlibat

5
• Supervisor, manajer departemen, dan komite yang sesuai harus mengkaji laporan kesalahan
secara berkala dan menentukan penyebab kesalahan serta mencari solusi mengenai tindakan
yang harus dilakukan agar kesalahan tersebut tidak terulang kembali.

6
• Kesalahan pengobatan harus dilaporkan kepada program monitor nasional sehingga pengalaman
dari apoteker, perawat, dokter, dan pasien dapat memberikan kontribusi untuk peningkatan
keamanan pasien dan pengembangan pelayanan edukasi yang bernilai, serta pencegahan
kesalahan yang akan datang.
REKOMENDASI MEDICATION
ERROR
Resha adriana 1606966174
 Short Term

Rekomendasi
↓ Medication Eror

Long Term

MHA Best Practice Recommendations to Reduce Medication Errors

Short Term
1. Pertahankan sistem distribusi Unit-Dose untuk semua obat non-darurat.

Cara mengurangi kesalahan pengobatan meliputi: Mengurangi keterlibatan perawat dalam

perhitungan, pengukuran, persiapan dan penanganan obat pada unit keperawatan; Obat
disiapkan dalam kemasan siap pakai; dengan menyediakan paket pengobatan yang aman dan
efektif sampai titik penggunaannya.

2. Sistem campuran IV berbasis farmasi

mengurangi peran perawat untuk menyiapkan solusi IV dari persediaan yang ada pada unit perawatan pasien
sehingga mengurangi kesalahan perhitungan dan pencampuran yang eror

3. Kalium klorida potassium chloride (KCl) tidak disimpan di unit keperawatan dan area perawatan pasien.

Laporan terkait inciden penggunaan KCl tinggi, terutama yang terkonsentrasi penyiapan di unit perawatan.
4. Mengembangkan prosedur khusus untuk obat berisiko tinggi dengan menggunakan pendekatan multi-disiplin.
Ini termasuk adanya panduan tertulis, pemeriksaan, pengecekan ganda, kemasan khusus, pelabelan khusus, dan
pelatihan.

Adanya teknik yang menyederhanakan dan membakukan proses pemesanan, penyiapan, dan
pemberian obat ini mengurangi kemungkinan kesalahan.

5. Informasi tentang obat baru, obat yang jarang digunakan, dan obat-obatan non-formularium harus mudah
diakses

Studi telah menemukan bahwa salah satu faktor yang berkontribusi terhadap kesalahan pengobatan
adalah kurangnya akses terhadap informasi obat, jadi adanya sistem informasi pada saat dibutuhkan
sangat mengurangi kesalah terkait medication eror

6. Dokter, perawat, apoteker, dan semua yang terlibat dalam proses pemesanan, persiapan, dan pemberian obat-
obatan didukung dengan program pendidikan berkala.

Kurangnya pengetahuan tentang obat adalah salah satu penyebab kesalahan pengobatan yang paling
umum. Orientasi dan program pendidikan berkala untuk semua klinisi yang terlibat dalam pemesanan,
persiapan, dan pemberian obat-obatan, terutama obat berisiko tinggi adalah salah satu cara untuk
mengatasi masalah in
7. Edukasi pasien di rumah sakit, saat keluar dari rumah sakit, dan dalam pengaturan rawat jalan tentang penggunaan
obat secara aman dan akurat.

Edukasi pasien tentang penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif mendorong
keterlibatan pasien dalam perawatan mereka sendiri dan merupakan komponen penting
dari strategi pengurangan kesalahan pengobatan.

8. Apoteker tersedia on-call setelah jam operasi apotek.

Ketika apoteker tidak berda di rumah sakit, akses apoteker harus tersedia 24 jam secara on-call
sebagai sumber informasi bagi petugas klinis dan memfasilitasi distribusi obat diluar jam kerja
Long Term
1. Terapkan sistem entri order terkomputerisasi bila layak secara teknis dan finansial berdasarkan sumber
daya dan pengembangan teknologi rumah sakit.
Sistem terkomputerisasi mengurangi kesalahan secara signifikan, termasuk: menghilangkan kesalahan
tulisan tangan; Mengurangi potensi pemilihan obat yang salah; Memastikan bahwa pesanan sudah
lengkap dan dalam bentuk yang tepat; Memberikan pemeriksaan dosis; Memberikan akses langsung ke
informasi pasien; Dan memberikan pemeriksaan interaksi obat, kontraindikasi, dan alergi.

2. Adanya software Farmasi

Sistem apotek terkomputerisasi yang secara otomatis memeriksa pesanan dan

memberikan peringatan yang sesuai kepada praktisi melalui apoteker secara
komputerisasi dapat memiliki dampak yang kuat untuk mengurangi kesalahan
pengobatan
3. Gunakan sistem terkomputerisasi atau elektronik dalam medication administration records (MAR).
Sistem yang ideal adalah satu di mana prescriber menggunakan sistem komputerisasi
untuk meresepkan obat, resep tersebut diperiksa dan disiapkan oleh apoteker, dan MAR
dihasilkan untuk digunakan dalam proses administrasi pengobatan keperawatan. Dalam
sistem ini, ketiga disiplin itu akan bekerja dari satu database.

4. Pertimbangkan penggunaan pengkodean yang dapat dibaca oleh mesin (yaitu pengkodean bar) dalam proses
administrasi pengobatan

Produsen obat, tempat pelayanan kesehatan dan pengembang perangkat lunak harus
didorong untuk memanfaatkan teknologi ini untuk meminimalkan peluang kesalahan
administrasi, karena memungkinkan penggunaan pembaca barcode atau elektronik untuk
memverifikasi bahwa obat dan dosis yang benar telah dipilih untuk diberikan pada pasien
yang tepat
Monitoring dan Evaluasi
Irena Ulya 1606965953
 Monitoring Evaluasi Agar pelayanan
merupakan merupakan kefarmasian yang
kegiatan proses penilaian dilakukan sesuai
pemantauan kinerja pelayanan dengan kaidah
Monitoring

Evaluasi

Tujuan
terhadap kefarmasian keselamatan
pelaksanaan terkait Program pasien dan
pelayanan Keselamatan mencegah
kefarmasian Pasien. terjadinya
terkait Program kejadian yang
Keselamatan tidak diinginkan
Pasien dan berulang
dimasa yang akan
datang.
Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap:

Sumber daya Pengelolaan Laporan yang

Pelayanan
manusia perbekalan didokumentasi
farmasi klinik kan
(SDM) farmasi
 Hasil Rekomendasi
monitoring dan tindak Umpan balik
dan evaluasi lanjut
• perbaikan • Pihak terkait
kebijakan dan
prosedur
• peningkatan
kinerja SDM
• sarana dan
prasarana
ataupun
organisasi
Indikator Keberhasilan

Menurunnya angka kejadian tidak diinginkan (KTD),

kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel.

Menurunnya KTD, KNC dan Kejadian Sentinel yang

berulang.
Keterangan
• Kondisi Potensial Cedera (KPC): Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC): Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC): Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): Insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
• Kejadian Sentinel: KTD atau kejadian yang mengakibatkan kematian
atau cedera serius
PENGELOLAAN MEDICATION
ERROR
Najwa Herfany
1606966035
 Siklus Pengelolaan Risiko

Implementas Mengumpulk
i an data

Mengidentif
Seleksi dan ikasi dan
Perencanaan Menganalisi
s

Evaluasi

Europian Medicine Agency, 2015, Good practice guide on risk minimisation and prevention of medication errors
Manajemen Risiko Dalam Pelayanan Kefarmasian

koreksi bila ada

pelaporan dokumentasi
kesalahan sesegera
medication error medication error
mungkin

pelaporan
supervisi setelah
medication error
terjadinya laporan sistem pencegahan
yang berdampak
medication error
cedera

pelaporan ke tim
pemantauan
keselamatan
kesalahan secara tindakan preventif
pasien tingkat
periodik
nasional

DEPARTEMEN KESEHATAN RI, 2008, Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety )
KASUS

KESALAHAN PENGAMBILAN OBAT

LASA

KESALAHAN PEMBACAAN RESEP

 Kasus 1
Kesalahan pengambilan
obat
Tafdlilul Arfan - 1206260040
 Kasus 1
O Seorang pasien diresepkan tablet glipizide extended release dengan
kekuatan 2,5 mg untuk terapi selama 90 hari dengan indikasi diabetes
mellitus tipe 2. Satu botol glipizide berisi 30 tablet sehingga untuk terapi
selama 90 hari diperlukan 3 botol glipizide. Persediaan yang ada di
rumah sakit terdapat glipizide dengan kekuatan yang berbeda, yaitu 2,5
mg dan 5 mg.
O Apoteker mengambil 3 botol glizipide dari rak obat secara langsung dari
lemari persediaan glipizide 2,5 mg tanpa di cek kembali satu persatu,
ternyata secara tidak disengaja terdapat salah satu botol obat glipizide 5
mg diantara 3 botol yang terselip diantara botol glipizide 2,5 mg yang
diberikan kepada pasien tersebut. Sistem pembayaran dilakukan hanya
dengan memindai cukup salah satu dari tiga botol.
O Pasien menelepon beberapa minggu kemudian ketika baru menyadari bahwa
tablet yang diberikan berbeda
O Pasien telah mengkonsumsi tablet glipizide sebanyak satu botol dan sedang
melangsungkan botol keduanya
O Pasien juga telah menyadari bahwa terjadi kesalahan pemberian dosis obat
yang ia konsumsi setelah melihat botol dan label pada kedua kekuatan dosis
O Tidak ada informasi mengenai botol mana yang kemungkinan pasien
konsumsi terlebih dahulu
O Apabila pasien meminum dan menghabiskan glipizide dengan
kekuatan 5 mg per hari terlebih dahulu  gejala-gejala
hipoglikemia, seperti sulit berkonsentrasi, lelah, pusing, pucat,
gemetar, berkeringat, jantung berdebar-debar, terutama apabila
pasien berolahraga secara berlebihan atau kurang
mengkonsumsi makanan.
O Apabila hipoglikemia tidak ditangani dengan segera dan tepat 
hilang kesadaran hingga kematian.
O Berdasarkan kategori errors dari NCC MERP Index, kesalahan ini
dapat digolongkan menjadi kategori D, ataupun E.
 Solusi
O Lakukan pencegahan dari aspek manajemen, terutama pada bagian
penyimpanan dan distribusi dan aspek klinis, pada tahap skrining resep dan
penyiapan obat.
O Verifikasi dan pastikan kembali bahwa setiap obat yang diambil dari rak sudah
tepat dan bena, untuk pengambilan lebih dari satu botol pada satu jenis obat 
verifikasi bahwa semua botol yang diambil sejenis.
O Pastikan bahwa tidak ada kekuatan dosis yang tercampur dalam pesanan
maupun pada rak.
O Beri sticker LASA apabila tedapat obat yang sama dengan kekuatan sediaan
yang berbeda pada rak penyimpanan obat.
O Jika Obat LASA (dengan nama obat yang sama) hanya ada 2 kekuatan yang
berbeda maka  Obat LASA dengan kekuatan besar diberi stiker biru dan Obat
LASA dengan kekuatan kecil diberi stiker hijau
O Pengecekan label obat minimal tiga kali untuk memastikan obat yang diambil
sesuai dengan yang diresepkan.
 Kasus 2
LASA
Moethia 1606966016
 Kasus
Setelah keluar dari Ruang gawat darurat, seorang
pasien anak menerima resep pulang Zyrtec 5 mg. Tenaga
teknis kefarmasian pada retail apotek memberikan Zyprexa 5
mg. Pasien dibawa kembali ke UGD setelah pingsan dan
medication error ditemukan, apotek yang bersangkutan
segera dihubungi.

MEDMARX Data Report. A Report on the Relationship of Drug Names and Medication Errors in Response to
the Institute of Medicine’s Call for Action. U.S. Pharmacopeia.
 Analisis Kasus

Kesalahan baca resep zytrec 5 mg (obat alergi)

 zyprexa 5 mg (obat skizofrenia dan psikosis).

Pasien pingsan  UGD

Penyebab : tulisan dokter tidak jelas

MEDMARX Data Report. A Report on the Relationship of Drug Names and Medication Errors in Response to the Institute of
Medicine’s Call for Action. U.S. Pharmacopeia.
[Link]
 Penyelesaian
Sebaiknya dokter menulis resep dengan jelas

Farmasis seharusnya lebih teliti pada saat pembacaan resep dan dispensing obat.

Memisahkan obat LASA pada area penyimpanan

Sebaiknya ada apoteker yang konfimasi mengenai penyakit yang diderita pasien.

Adanya komunikasi yang baik antara farmasis, tenaga kesehatan lan serta keluarga.

MEDMARX Data Report. A Report on the Relationship of Drug Names and Medication Errors in Response to the
Institute of Medicine’s Call for Action. U.S. Pharmacopeia.
Kasus 3
SALAH PEMBACAAN RESEP
Restu Adhitya Indraini - 1606966180
 Kasus 1
Seorang pasien menebus resep racikan yang mengandung
GG (Glyceril guaiacolate) dengan indikasi sebagai obat batuk di
sebuah apotek. Pada saat pembacaan resep, asisten apoteker yang
salah mengartikan GG yang tertulis di resep merupakan
Glibenclamide yang diindikasikan sebagai penurun kadar gula
darah.
Tidak ada apoteker penanggungjawab apotek (APA) yang
memeriksa kesesuaian obat pada resep sebelum diserahkan
kepada pasien dikarenakan sedang berhalangan hadir. Setelah obat
dikonsumsi oleh pasien, pasien justru mengalami pingsan akibat
kadar gula darahnya menurun dan akhirnya terjadi hipoglikemia.
 Solusi
O Kehadiran seorang APA di apotek diperlukan untuk
memeriksa kesesuaian obat yang akan diberikan ke pasien
dengan obat yang diminta berdasarkan resep dokter
O Ada apoteker pengganti yang dapat menggantikan APA bila
berhalangan hadir, sehingga setiap jam buka apotek tetap
ada apoteker yang siap melayani pasien, baik untuk
pemeriksaan resep ataupun untuk pelayanan informasi
obat.
 Kasus 2
O Seorang wanita berusia 51 tahun dengan sejarah medis keterbelakangan mental,
gangguan bipolar, hipotiroid, dan parkinson. Diresepkan obat lithium karbonat
150 mg/kapsul. Namun, seorang farmasis melakukan kesalahan dalam
pembacaan resep yang dibawa oleh korban. Farmasis memberikan lithium
karbonat 300 mg/kapsul kepada pasien.

Lubin and Mayer. 2010. Medication Error And Failure To Notice Signs And Lithium Toxicity Lead To Death Of 51 Year-Old
Woman.
 Cont’d
O Setelah mengkonsumsi obat, pasien mengalami diare selama tiga hari.
Dokter/Prymary Care Physician (PSP) melakukan pemeriksaan keluhan korban
berupa diare selama tiga hari dan mencatat bahwa pasien tidak memiliki
kelainan klinis berupa dehidrasi, oleh sebab itu dokter/Prymary Care Physician
(PSP) hanya menyarankan agar pasien meningkatkan asupan cairan.
O Dokter/Prymary Care Physician (PSP) menginstruksikan pada pihak keluarga dan
perawat rumahan pasien, apabila terjadi gelajala penurunan asupan cairan,
perubahan tingkat aktifitas seperti lesu, atau gejala diare yg memburuk untuk
langsung dikomunikasikan. Namun, selama beberapa hari berikutnya pasien
masih terus mengalami diare dan gangguan makan. Akan tetapi keluhan tersebut
tidak dikomunikasikan.

Lubin and Mayer. 2010. Medication Error And Failure To Notice Signs And Lithium Toxicity Lead To Death Of
51 Year-Old Woman.
 Cont’d
O Pada lima hari berikutnya pasien diperiksa kembali oleh dokter/Prymary Care
Physician (PSP). Namun, tidak ada notasi tentang keluhan diare seperti yang
terlihat pada lima hari sebelumnya, sehingga dokter/Prymary Care Physician
(PSP) mencatat bahwa symptom yang dialami korban telah membaik dan mulai
hilang. Tetapi, terlihat adanya perubahan kondisi pasien meliputi kontraksi otot
atau kekakuan otot. Dokter/Prymary Care Physician (PSP) menyarankan pasien
untuk melakukan tes darah, tetapi melupakan pemeriksaan kadar lithium.
O Satu minggu berikutnya perawat rumahan pasien melaporkan bahwa pasien
mengalami gejala ketidakstabilan, hampir tidak bisa bergerak, dan sangat lemah.
Ternyata diketahui bahwa kadar lithium pasien sebesar 6,8 mEq/L hal ini
membuat keadaan pasien semakin memburuk. Hari berikutnya, pasien
mengalami dehidrasi berat persisten dengan kekacauan metabolisme dan
hipotensi, serta gagal ginjal akut akibat toksisitas lithium dan akhirnya pasien
meninggal.
Lubin and Mayer. 2010. Medication Error And Failure To Notice Signs And Lithium Toxicity Lead To Death Of 51
Year-Old Woman.
Cont’d

O Dokter/Prymary Care Physician (PSP) berpendapat bahwa

gejala pasien pada tanggal dan hari pada saat dilakukan
pemeriksaan tidak menunjukkan adanya gejala keracunan
lithium dan dia tidak bertanggung jawab untuk memantau
pengobatan kerena dia bukanlah orang yang meresepkan
obat. Psikiater meresepkan obat kepada pasien. Psikiater
berpendapat bahwa dia tidak diberitahu tentang kelemahan
dan kelesuan yang diderita korban.
 Analisis Kasus
Kasus diatas merupakan salah satu dari kasus
medication error yang melibatkan banyak pihak
diataranya farmasis, psikiater, tenaga kesehatan
terkait, serta keluarga.

Kesalahan pengobatan bermula terjadi karena

adanya kesalahan pembacaan resep yang
dilakukan oleh farmasis tempat korban menebus
resepnya. Farmasis memberikan 300 mg lithium
karbonat per kapsul kepada pasien padahal pada
resep tertulis 150 mg lithium karbonat per kapsul.
 Analisis Kasus
O Kesalahan ini mengakibatkan korban mengkonsumsi lithium
karbonat perharinya dua kali lipat dari dosis yang diresepkan.
Peningkatan dosis lithium hingga dua kali lipat ini mengakibatkan
korban mengalami gejala toksisitas lithium yang ditandai dengan
diare kronis yang dialami korban setelah tiga hari mengkonsumsi
obat.
O Selain itu terjadi juga peningkatan kontraksi dan kekakuan otot,
gangguang keseimbangan, dan lesu. Sampai akhirnya korban
mengalami dehidrasi berat persisten dengan kekacauan
metabolisme dan hipotensi, serta gagal ginjal akut dan meninggal
dunia.
 Analisis Kasus
O Dari hasil pemeriksaan, kadar lithium darah korban mencapai 6,8
mEq/L setelah hamper satu bulan mengkonsumsi lithium. Kadar
ini merupakan kadar yang sangat tinggi mengingat kadar lithium
normalnya berkisar antara 0,6 dan 1,2 mEq/L (non-beracun).
O Lithium merupakan obat yang memiliki indeks terapi sempit
(narrow terapeutic index) dimana konsentrasi yang digunakan
untuk mencapai efek terapi tidak jauh berbeda dengan
konsentrasi yang menyebabkan toksisitas. T ½ plasma kira-kira
20-24 jam setelah dosis tunggal tergantung dari lamanya
pengobatan.
 Penyelesaian
Sebaiknya pada saat melakukan pembacaan resep dan dispensing obat,
farmasis hendaknya mampu melakukan evaluasi terhadap resep yang dibawa
oleh pasien dan lebih teliti sebelum dan pada saat melakukan peracikan obat.

Sebaiknya apoteker mengkonfirmasi ulang mengenai penyakit yang diderita

oleh pasien, sehingga sasaran pemberian terapi obat menjadi tepat.

Adanya komunikasi yang baik antara psikiater, farmasis, tenaga kesehatan

terkait, serta pihak keluarga.
Daftar obat LASA
FORM MEDICATION
ERROR
DAFTAR PUSTAKA
• ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993. American Society of
Hospital Pharmacist
• ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors with Chemotheraphy and Biotheraphy
• 2004 ASHP Leadership Conference on Pharmacy Practice Management Executive
Summary:Improving patient care and medication safety Am J Health-Syst Pharm. 2005;
62:1303-10)
• Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS).Jakarta. 2015.
• Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety). Departemen
Kesehatan [Link].2006.
• Lubin and Mayer. 2010. Medication Error And Failure To Notice Signs And Lithium Toxicity
Lead To Death Of 51 Year-Old Woman.
• Sukandar, Elin Yulinah dkk. 2009. ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan
• [Link] diakses pada tanggal 18 Mei 2017