PENGERTIAN

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien .
(permenkes 269,2008)

DASAR PENYELENGGARAAN rm
Uu no 23 th 1992 ttg kesehatan

Uu no 29 th 2004 ttg praktik kedokteran

Permenkes no 269/menkes/per/III/2008

Pp no 10 tahun 1966 ttg wajib simpan rahasia

kedokteran
 TUJUAN REKAM MEDIS SECARA UMUM
A : ADMINISTRASI
L : LEGAL
F : FINANSIAL
E : EDUKASI
R : RISET
D : DOKUMENTASI

TUJUAN PRIMER

TUJUAN SEKUNDER
 PENGERTIAN :
Tujuan Rekam Medis yang berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien

Tujuan primer dibagi menjadi 5

kepentingan
1. PASIEn
2. PEMBERI PELAYANAN PASIEN :
3. MANAJEMEN PELAYANAN pasien
4. MENUNJANG PELAYANAN

5. PEMBIAYAAN :
 PENGERTIAN
Tujuan yang berkaitan dengan lingkungan
seputar pelayanan pasien namun tidak
berhubungan langsung secara spesifik.

Tujuan sekunder dibagi menjadi 5

kepentingan yaitu :
1. Edukasi
2. Peraturan (regulasi)
3. Riset
4. Pengambilan Kebijakan
5. Industri
1. Per orangan
a. Primer
Pemberi pelayanan (provider)
Penerima pelayanan (konsumen)
b. Sekunder
Manajer pelayanan dan penunjang pasien
Pengganti biaya rawatan
Sekunder lainnya
2. INSTITUSI
Pemberian pelayanan rawat jalan dan inap
Manajemen dan telaahan pelayanan
Pihak pengganti biaya rawat
Riset
Edukasi
Akreditasi
Pemegag kebijakan
 Fungsi
Rekam Medis : untuk menyimpan data dan
informasi pelayanan pasien.

Menurut Institute of medicine (IOM,1997) ada 6 unsur

yang berkaitan dengan penyimpanan :
1. Mudah diakses
2. Berkualitas
3. Keamanan dalam menyimpan data/informasi,
4. Fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber
dan efisiensi
 Menurut Sesuai dengan Kepmenkes No. 377/MENKES/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi kesehatan maka
kompetensi perekam medis ada 7 yang terdiri dari 5 kompetensi pokok
dan 2 kompetensi penunjang.
1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah-Masalah terkait
Kesehatan
Menentukan nomer kode diagnosis dan tindakan sesuai ICD 10 dan
ICD 9
Mengklasifikasikan data kode diagnosis untuk kepentingan
informasi morbiditas
Dan lain lain
2. Aspek Hukum dan Etika Profesi
Memfasilitasi pelepasan informasi kepada pasien maupun pihak
ketiga
Memelihara kerahasiaan informasi pasien
Dan lain lain

3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Meregistrasi semua kunjungan pasien
Memberikan nomor rekam medis sesuai aturan yang berlaku
Menganalisi rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
Melaksanakan program menjaga mutu (QA) rekam medis
Memonitor kesesuain kebijakan dan prosedur agar tetap relevan
dengan manajemen data klinis
Dan lain lain

5. Statistik Kesehatan
Mendisain formulir untuk tahap pengumpulan data kesehatan
Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi pelayanan pada
sarana kesehatan
Dan lain lain
6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
Medis
Menyusun analisa jabatan dan uraian tugas dalam perekam medis
Mengevaluasi kebijakan dan prosedur tentang RM yang sesuai
hukum, sertifikasi, akreditasi, dan kebutuhan lainnya
Dan lain lain

7. Kemitraan Profesi
Melakukan komunikasi efektif dengan semua tingkatan
Memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
 Adalah rekam medis pasien yang dikerjakan secara elektronis dan
bernaung dalam sistem yang dirancang secara khusus guna
mendukung pengguna dalam mengakses data secara lengkap dan
akurat,yakni dengan memberikan tanda peringatan,waspada, dan
sistem pendukung pengambilan keputusan klinis yang merujuk data
kepada sumber pengetahuan medis dan sarana bantuan lainnya
 Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah
Memungkinkan adanya copy cadangan (duplikat) informasi yang
dapat diambil bila yang asli hilang atau rusak
Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat
Memungkinkan siap mengakses secara cepat untuk beragam
sumber profesional
Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat
rancang yang sesuai dengan kehendak
 Kurang definisi yang jelas
Sulit memenuhi kebutuhan pengguna yang beragam
Kurangnya standarisasi
Adanya potensi ancaman terhadap privasi dan sekuritas
Biaya
1. KEKUATAN REKAM MEDIS KERTAS
Desain formulir lebih mudah jika dibandingkan desain
formulir secara elektronik
Tidak membutuhkan waktu yang lama ketika ada
perubahan kebijakan
Kemampuan untuk mengakses rekam medis lebih lambat
Sulit mempunyai data yang mutakhir (up date)
Rawan sobek, rentan air, minyak, dan mudah terbakar
serta mudah lusuh akibat seringnya penggunaan di
pelayanan kesehatan maupun sering salah letak atau
hilang
Pengolahan data manual membutuhkan waktu lebih lama
dan ruwet jika dibandingkan dengan rekam medik
elektronik
 Isi rekam medis terdiri dari data :
1. Data klinis : pada dasarnya data klinis diartikan sebagai
data hasil pemeriksaan, pengobatan,perawatan yang
dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis
terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan
(termasuk darurat).ex : pemeriksaan fisik, ringkasan
riwayat pulang
2. Data administratif adalah data mencakup data
demografi pasien, keuangan, disamping tentang
informasi lain yang berhubungan dengan pasien
 contoh data administratif yaitu :
Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi
Formulir pengesahan pelaksanaan pelayanan
Beberapa formulir pemberian izin
Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat)
Lembar pulang paksa
Sertifikat kelahiran atau kematian
Tanda identitas pasien (nomor RM)
 Rawat jalan
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
denganodontogram klinik
10. Nama dan tandatangan dokter atau tenaga
kesehatan lain
11. Informed consent bila diperlukan
 Rekam medis rawat inap dan perawatan satu hari
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Persetujuan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
[Link] pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain
[Link] lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
 Rekam medis gawat darurat
1. 1 s/d 11 sama dengan RM rawat jalan
2. Kondisi korban saat tibadisarana pelayanan
kesehatan
3. Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
4. Sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan kesarana
pelayanan kesehatan lain
5. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
 Rekam medis sakit jiwa
[Link] waktu masuk
[Link] pasien masuk rawatan
[Link] nama yang membuat keputusan agar
pasien dirawat
[Link] tujuan perawatan
[Link] dari keluarga dan lingkungan
[Link] psikiatri termasuk riwayat masa
lalu,status kejiwaan,riwayat penyakit
sekarang, kecerdasan dan fungsi memory
 Rekam medis untuk keterapian fisik
1. Rencana pengobatan pasien
2. Informasi pasien harus jelas :ex : beragam
kecacatan, cacat bawaan, trauma,sakit,dll.
3. Pengobatan mencamtumkan tentang jenis
latihan, manipulasi,terapi pemanasan,sinar,
dan penggunaan listrik serta pengobatan
pemijatan
4. Catatan kemajuan pasien
 Rekam medis keadaan bencana
1. 1 s/d 11 idem
2. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien
ditemukan
3. Kategori kegawatan dan nomor pasien
bencana masal
4. Identitas yang menemukan pasien
 PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN BAIK RM KERTAS
MAUPUN RM ELEKTRONIK ADALAH : AKSES, KESAMAAN,
KUALITAS, EFISIENSI, EVEKTIFITAS, DAN MAMPU BERTAHAN

Standar atau ciri praktik informasi kesehatan dalam upaya

menjaga rekam kesehatan
([Link] 141) diantaranya adalah :
1. Semua masukan (entri) dalam rekam kesehatan harus
memiliki pengesahan dari tenaga kesehatan yang
menulisnya
2. Tidak boleh melakukan penghapusan atau penyetipan
(termasuk tip-x)
3. Semua masukan dalam rm format kertas menggunakan
tinta bukan pensil
4. Kesalahan penulisan pada rm kertas harus diberi tanda garis
lurus sepanjang tulisan yang salah kemudian diberi tanggal
dan paraf oleh yang mencoret