DEFINISI
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004.
Medication erroradalah suatu
kesalahan dalam proses pengobatan
yang masih berada dalam
pengawasan dan tanggung jawab
profesi kesehatan, pasien atau
konsumen, dan seharusnya dapat
dicegah
Dibagi dalam 4 tahap yaitu :
1. tahapprescribing,
2. tahaptranscribing,
3. tahapdispensing
4 tahapadministration
TAHAP PRESCRIBING
Medication errorpada tahap
prescribingadalaherroryang terjadi
-pada tahap penulisan resep.
Terdiri dari :
- tidak tepat indikasi,
- tidak tepat pasien atau
kontraindikasi,
- tidak tepat
obat,
- tidak tepat dosis dan aturan
Kesalahan Penulisan Resep
Tanggal,
Dosis, rute pemberian,
Frekuensi pemberian tak tertulis.
Tulis nama obat dengan singkatan.
Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama
obat dan nama pasien (sound alike).
Penulisan resep diwakilkan
TAHAP TRANSCRIBING
Pada tahaptranscribing,errorterjadi
pada saat pembacaan resep untuk
proses dispensing.
Kesalahan disebabkan oleh tulisan
tangan yang buruk, singkatan, satuan
berat (mg/mcg), dan salah baca.
TAHAP DISPENSING
Errorpada tahapdispensingterjadi pada
saat penyiapan hingga penyerahan resep
oleh petugas apotek.
Kesalahan peracikan terjadi bila ada
perbedaan antara jumlah/kadar yang
dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan/diberikan. Penyimpangan tak
boleh lebih dari 10%.
Kesalahan peracikan meliputi: salah obat,
salah dosis, salah kadar, salah formulasi, dan
obat kadaluarsa.
TAHAP ADMINISTRASI
Errorpada tahap administrationadalaherror
yang terjadi pada proses penggunaan obat.
Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek
dan pasien atau keluarganya.
Kesalahan penggunaan obat (medication error):
setiap kesalahan dalam proses/langkah penggunaan
obat yang timbulkan/tak timbulkan cidera.
Efek buruk obat (adverse drug event):
cidera akibat kesalahan dalam proses penggunaan
obat.
Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan obat
yang tak timbulkan cidera.
Salah comot (slip): salah emban tak sengaja.
Misalnya, maksud mau suntikan heparin, tetapi
yang terambil adalah insulin
Lupa (lapse): salah karena lupa.
Keliru (mistake) salah karena kurang
pengetahuan. Misal: tak berikan amikasin
intravena dosis tunggal, melainkan dalam
dosis terbagi atau infus berlanjut.
Lalai (error of omission): tak sesuai
rencana/permintaan.
Berlebihan (error of comission): penggunaan
obat lebih banyak dari yang diperlukan. Misal:
ciprofloxacin oral diberikan 4 kali sehari
ciprofloxaci
n
Contoh resep double terapi
Concor=Bisoprolol
Contoh resep double terapi
Concor=Bisoprolol
Obat DM
Contoh resep tidak lengkap
- Tidak ada no MR
- Tidak ada tgl lahir
- Tidak ada tertulis
alergi
- Tidak ada tanda R/
- Tidak ada paraf dokter ?