Oleh:
Hasna (1102100022)
Pembimbing
[Link] kamoli
Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Agama
No. RM
Tanggal masuk
: [Link]
: 45 tahun
: Perempuan
: IRT
: Jl. Rappokaling Timur
: Islam
: 00-67-34-02
: 26/07/2014
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
: Demam
ANAMNESIS TERPIMPIN :
Demam dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS, Demam
dirasakan tidak terus menerus. Awalnya pasien merasa
menggigil sebelum terjadinya demam, kemudian berkeringat
banyak pada saat demam menurun. Demam dirasakan
menurun selama 2 hari terhitung dari hari pertama demam
kemudian meningkat kembali, demam turun dengan obat
penurun panas. Pasien juga mengeluh sakit kepala, sakit di
daerah ulu hati dan mual tidak muntah, napsu makan
menurun, badan lemah dan terasa pegal-pegal. Pasien
mengatakan pernah berpergian ke daerah endemik malaria
yaitu Papua. Mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada,
batuk tidak ada, riwayat batuk berdarah tidak ada, sakit
menelan tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, sesak tidak ada,
bintik merah di badan tidak ada.
BAK : lancar kesan cukup, nyeri tidak ada.
BAB : Biasa
STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis GCS
E4V5M6
BB = 57 kg
IMT = 23,42 kg/m2
TB = 156 cm
Tanda vital :
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi
: 104 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 38,5oC
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi
: Biasa
Simetris muka
: simetris kiri = kanan
Deformitas
: (-)
Rambut
: Hitam bergelombang
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus
: (-)
Gerakan
: ke segala arah, Dalam batas normal
Kelopak Mata
: edema palpebra (-), ptosis (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterus (-)
Kornea
: jernih, transparan
Pupil
: bulat isokor
Telinga
Tophi
: (-)
Pendengaran
: dalam batas normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan
Sekret
Mulut
Bibir
Lidah
Tonsil
Faring
Gigi geligi
Gusi
Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar gondok
DVS
: (-)
: (-)
:
:
:
:
:
kering (-)
kotor (-), hiperemis (-)
T1 T1, hiperemis (-)
hiperemis (-),
caries (-)
: perdarahan gusi (-)
: tidak ada pembesaran
: tidak ada pembesaran
: R-1 cmH2O
Pembuluh darah
Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
:
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Sela iga
Paru
Palpasi
:
Fremitus raba
Nyeri tekan
Perkusi
:
Paru kiri
Paru kanan
: tidak ada kelainan
: (-)
: (-)
:
:
:
:
normochest, simetris kiri = kanan
tidak ada kelainan
simetris kiri = kanan
dalam batas normal
: simetris kiri=kanan,
: (-)
: sonor
: sonor
Batas paru-hepar
: ICS VI dekstra anterior
Batas paru belakang kanan
: Vertebra Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : Vertebra Th. X sinistra
Auskultasi :
Bagian Depan
Bunyi pernapasan
:Vesikuler
Bunyi tambahan
: Rh :
Wh :
Bagian Belakang
Bunyi pernapasan
:Vesikuler
Bunyi tambahan
: Rh :
Wh :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
(-)
Perut
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba, nyeri tekan (-)
Pekak
Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan
: Datar, ikut gerak napas
: Nyeri tekan (-) MT (-)
Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba
Ginjal tidak teraba
: Tympani
: Peristaltik (+), kesan normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
Palpasi
: NT (-), MT (-)
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : kesan normal, BP: Vesikuler,
Gerakan
: dalam batas normal
Ekstremitas
Edema (-), Peteki (-)
ASSESMENT :
Febris ec. Malaria tertian dd/ DHF
Dyspepsia fungsional
PLANNING
Pengobatan :
Diet biasa
IVFD RL 32 tpm
Paracetamol 3x500 mg
Domperidone 3x10 mg
Rencana pemeriksaan :
DR
Elektrolit
Dengue NS1
IgM Salmonella
Antibodi malaria
GDS
PROGNOSIS
Quad ad vitam
Quad ad functionam
:
Quad ad sanationam :
: Bonam
Bonam
Bonam
Jenis Pemerikaan
Hematologi Rutin
Item
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
WBC
7.8
4 10
103/ uL
RBC
4.14
4 6
106/uL
HGB
13.5
12 16
g/dl
HCT
39
40 54
MCV
94
80 97
fL
MCH
33
26.5 33.5
Pg
MCHC
35
31.5 35
gr/dl
PLT
76
150 400
103/ uL
RDW-CV
14
10 15
---
MPV
7.7
6.5 11
fL
PDW
12.5
10 18
fL
PCT
0.1
0.15 0.50
NEUT
72.7
52 - 75
103/ uL
LYMPH
18.6
20 40
MONO
5.4
2 8
103/ uL
EO
1.6
1 3
103/ uL
BASO
0.13
0.00 0.10
103/ uL
Jenis Pemerikaan
Item
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Natrium
132
136 145
mmol/L
Kalium
3.4
3.5 5.1
mmol/L
Klorida
102
97 111
mmol/L
Dengue NS1
Dengue NS1
Negatif
Negatif
---
IgM Salmonella (TF
Semikuanti tatif)
IgM Salmonella
(TF
Semikuantitatif)
Negatif
Negatif
---
Antibodi malaria
Antibodi malaria
[Link] : positif
(+)
Negatif
---
Elektrolit
ASSESMENT :
Malaria tertiana
PLANNING
Pengobatan :
Diet biasa
IVFD RL 32 tpm
Paracetamol 3x500 mg
Domperidone 3x10 mg
Obat anti malaria (DHP) 1x3, selama 3 hari
Primakuin 1x1, 0.25 mg/kgBB/hari selama 14 hari
Pembahasan
keluhan utama berupa demam sejak 3 hari SMRS,
DD/
demam tifoid,
malaria,
DBD,
ISK,
Imunodefisiensi,
Gejala Klinis :
Gejala menggigil+demam kemudian keringat banyak (klasik pada
malaria)
Demam periodik : muncul pada hari 1, kemudian muncul lagi pada
hari ke 3 setelah demam pertama. ( khas pada meleria vivaks,
matang 48 jam)
Napsu makan menurun, lemas serta nyeri kepala.
Pasien mengaku pernah ke Papua. ( salah 1 indikasi malaria)
Tidak ada batuk dan sesak.
BAB biasa. BAK lancar, kesan cukup.
Tinjauan Pustaka
Penyakit malaria adalah penyakit yang
disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa
melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk
Anopheles spp.
Epidemiologi
Patogenesis
Masa inkubasi malaria
Plasmodium
Masa Inkubasi (rata-rata)
P. falciparum
9 14 hari (12)
P. vivax
12 17 hari (15)
P. ovale
16 18 hari (17)
P. malariae
18 40 hari (28)
[Link]
10 12 hari (11)
Durasi tidak panas
Plasmodium
Durasi tidak panas
P. falciparum
12
P. vivax
36
P. ovale
36
P. malariae
60
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Laboratorium
Pem. Mikroskopik
Pem. dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic
Test)
Tes serologi
Pengobatan malaria vivax
Lini pertama
Dosis :
ACT + Primakuin
Dihydroartemisinin = 2 4 mg/kgBB
Piperakuin = 16 32 mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)
Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)
Atau
Dosis :
Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan
Artesunat = 4mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)
Primakuin = 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)
Lini kedua
Kina + Primakuin