Presentasi Kasus Poliklinik

Spasmofilia
Clara Krishanti Koestoer Moderator: dr. Endang Kustiowati, SpS(K), [Link]

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Spasmofilia = latent tetany = cryptogenic tetany = idiopathic normocalcemic tetany = chronic idiopathic tetany = genuine tetany = sindroma tetani. Suatu gangguan neurovegetatif yang ditandai suatu keadaan hiperiritatif neuromuskuler (hiperiritabilitas saraf) disertai tanda klinis, listrik dan humoral yang khas. Manifestasi kejang otot, nyeri kepala, vertigo, gelisah, nyeri perut, nyeri punggung, nyeri haid, kelelahan, gugup, parestesia, palpitasi, sesak, tercekik, muntah, kehilangan berat badan, sampai kejang tonik.

Patofisiologi
Penyakit neuroendokrin? Defisiensi Ca? Defisiensi Mg? Defisiensi Ca dan Mg? Hipokalsemia, hipomagnesemia, hipokapnia Penurunan H+ (alkalosis) hipereksitabilitas saraf. Sindroma hiperventilasi Tetani dapat terjadi pada : Ca2+ < 2.5 mg/dL. Mg serum , 1 mg/dL.

Diagnosis

ANAMNESIS
Mangunsong (1992) nyeri kepala, dizziness, kram, nyeri muskuloskeletal, paresthesia, tangankaki dingin, telapak tangan-kaki berkeringat. Gelisah, cemas. Nyeri dada, dizziness, kelemahan, pingsan, paresthesia setelah mengalami kejadian yang memicu stres. Mual, kembung, dan nyeri tekan di perut bagian atas.

 PEMERIKSAAN FISIK

 KRITERIA DIAGNOSTIK
Gejala & Tanda Klinis yg Mewakili Hipereksitabilitas Sistem Saraf Motorik

1. Kaku otot 2. Nyeri muskuloskeletal atau nyeri akibat spasme kronis Tension headache atau dizziness Nyeri leher Nyeri bahu dan lengan Nyeri punggung Nyeri pinggang Nyeri tungkai 3. Spasme akut (kram, spasme karpopedal) 4. Tanda Chovstek positif
Gejala & Tanda Klinis yg Mewakili Hipereksitabilitas Sistem Saraf Otonom

1. Komponen simpatis telapak tangan dan kaki dingin/lembab; parestesi 2. Komponen parasimpatis nyeri epigastrium; nyeri dada

Tes Provokasi EMG 1. Ringan (+), 2-6 potensial repetitif dalam waktu > 2 menit setelah hiperventilasi. 2. Sedang (++), sekelompok potensial repetitif > 2 menit setelah hiperventilasi atau 2-6 kelompok potensial repetitif selama > 2 menit setelah 10 menit iskemia. 3. Berat (+++), langsung tetani setelah hiperventilasi atau > 6 kelompok per detik potensial repetitif selama 2 menit setelah 10 menit iskemia. 4. Amat berat (++++), langsung tetani atau kelompok potensial repetitif selama fase iskemia.

 Gambaran EMG Spasmofili

Penatalaksanaan
Psikoterapi suportif jika curiga sindroma hiperventilasi. Penanganan problem psikologis yang mendasari. Fisioterapi (diatermi, masase) Edukasi (stress fisik, lifestyle) Obat-obatan : Analgetik Muscle relaxan Anti ansietas, sedatif, beta blocker, antidepresan trisiklik Calcium tablet Gabapentin

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Datang : Tn. AT : 35 tahun : Laki-laki : Bendo RT 2/RW 2, Sluke, Rembang : Wiraswasta : Tamat SMA : Menikah : 14 Februari 2013

DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama Onset : Nyeri punggung bawah : 1 tahun sebelum datang ke RSDK Kualitas : Nyeri punggung terasa cekotcekot, terkadang menjalar sampai ke perut Kuantitas : ADL mandiri Kronologis : Sejak 1 tahun yang lalu pasien merasakan nyeri punggung bawah terasa seperti cekot-cekot, yang terkadang terasa menjalar sampai ke perut.

Nyeri dirasakan hilang timbul hampir setiap hari, durasi > 1 jam tiap kali nyeri, saat nyeri pasien tidak bisa beraktifitas (sulit bekerja, sulit makan, sulit tidur). Nyeri berkurang dengan minum obat, namun tidak sembuh. Hingga sekarang nyeri dirasakan makin lama makin sering. Nyeri tidak dirasakan menjalar ke kedua kaki, dan tidak semakin berat. Nyeri terkadang disertai perasaan dingin pada perut yang diikuti juga dengan kepala berkunangkunang dan pegal-pegal dan tegang pada leher. Pasien sudah pernah berobat dan foto rontgen tulang belakang di Rembang, dikatakan dokter hasilnya dalam batas normal (rontgen tidak dibawa) dan hanya diberi obat penghilang nyeri.

Tidak ada keluhan lemah anggota gerak, kesemutan (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK lancar. Pasien bekerja sebagai peternak ayam dan buka toko di rumahnya, bisnis ternak kadang lancar kadang tidak. Hubungan dengan istri baik, telah menikah selama 8 tahun dan belum mempunyai anak. Karena keluhan tak kunjung hilang lalu pasien berobat ke RSDK. Gejala penyerta : Perut terasa dingin, kepala kunang2, leher tegang Faktor memperberat : (-) Faktor memperingan : Minum obat

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma atau jatuh terduduk (-) Riwayat angkat berat (+) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang wiraswasta yang beternak ayam dan memiliki toko sendiri. Memiliki seorang istri yang membantu di tokonya, dan belum mempunyai anak. Kesan sosial ekonomi cukup.

KU Kesadaran Tanda vital

: Tampak sakit sedang : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15 : TD : 120/70 mmHg , N : 80 x/menit RR : 16 kali/menit , T : 37 C VAS : 4-5 (saat nyeri) TB : 169 cm; BB : 65 kg BMI : 22.79 kg/m2 (normoweight) Kepala : Mesosefal, simetris, dilatasi pembuluh darah (-), nyeri tekan (-) Toraks : Dalam batas normal Abdomen : Dalam batas normal Punggung : Nyeri tekan (-) Ekstremitas : Suhu raba hangat, edema -/-

DATA OBJEKTIF

STATUS PSIKIKUS Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Kecerdasan Ingatan

: Realistik : Hipotimik : Normal : Kesan cukup : Kesan cukup

STATUS NEUROLOGIS Mata : Pupil bulat isokor 3 mm, refl. cahaya +/+ Leher : Nyeri tekan tengkuk (-), spasme otot (+) Nn. craniales : Dalam batas normal

Motorik : Superior Inferior Gerak +/+ +/+ Kekuatan 5/5 5/5 Tonus Normal/Normal Normal/Normal Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi Refleks Fisiologis +/+ +/+ Refleks Patologis -/-/Klonus -/Sensibilitas : Dalam batas normal Gerak abnormal : Tremor (-), atetose (-), mioklonik (-), khorea (-) Vegetatif : Dalam batas normal

Pem. Tambahan : Tanda Chovstek (+) Tanda Trousseau spasme karpopedal (+) Tes Laseque : >70o/>70o Kernig : >135o/>135o Patrick : -/Kontra Patrick : -/-

RESUME
Subjektif Pasien laki-laki 35 tahun datang ke poliklinik saraf RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan nyeri punggung bawah terasa seperti cekot-cekot dan terkadang menjalar ke perut sejak 1 tahun yang lalu, hilang-timbul, intensitas sedang, durasi > 1 jam/serangan. Juga dikeluhkan perut terasa dingin, kepala kunang-kunang, leher tegang, dan sulit tidur. Hingga sekarang nyeri semakin sering. Pasien telah menikah 8 tahun dan belum mempunyai anak.

Objektif Kesadaran VAS Tanda vital

: GCS E4M6V5 = 15 : 4-5 : TD : 120/70 mmHg N : 80 kali/menit RR : 16 kali/menit T : 37 C Spasme otot leher (+) Tanda Chovstek (+) Tanda Trousseau (+)

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Low Back Pain - Spasme otot leher - Tanda Chovstek (+) - Tanda Trousseau (+) : Neuromuskuler : Susp. Spasmofilia

Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis

RENCANA PENGELOLAAN AWAL

Px : - Tes provokasi EMG - Lab darah rutin, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg) - Konsul Psikiatri Tx : - Meloxicam 2 x 15 mg (po) - Amitriptilin 1 x 12,5 mg (po) (malam) - Diazepam 2 x 2 mg (po) - Ranitidin 2 x 150 mg (po) Mx : VAS, defisit neurologis Ex : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, prognosis, dan rencana penatalaksanaannya.

CATATAN PEKEMBANGAN
27 Februari 2013 S : Nyeri punggung bawah masih dirasakan, agak berkurang, kaku otot leher berkurang O : TD : 120/80 mmHg N : 88 kali/menit RR : 20 kali/menit T : afebris VAS : 3-4 - EMG Kesan Didapatkan tetani yang nyata setelah hiperventilasi. Spasmofilia (+++) - Konsul bagian Psikiatri Kesan : Gangguan cemas menyeluruh Program : Risperidone 2 x 1 mg (po) Amitriptilin 2 x 12,5 mg (po)

Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Natrium Kalium Chlorida Calsium Magnesium Kesan : dalam batas normal 13.2 gr % 40.0 %

Hasil

Nilai normal 13.00-16.00 gr% 40.0-54.0 % 4.50-6.50 juta/mmk 4.00-11.00 ribu/mmk 150.00-400.00 ribu/mmk 136 145 mmol/L 3.5 - 5.1 mmol/L 98 107 mmol/L 2.12 - 2.52 mmol/L 0.74 - 0.99 mmol/L

4.65 juta/mmk 8.19 ribu/mmk 248.0 ribu/mmk 144 mmol/L 4.2 mmo/L 101 mmol/L 2.29 mmol/L 0.88 mmol/L

A : Spasmofilia grd 3 + Gangguan cemas menyeluruh P : - Meloxicam 2 x 7,5 mg (po) - Diazepam 2 x 2 mg (po) - Ranitidin 2 x 150 mg (po) - Amitriptilin 2 x 12,5 mg (po) psikiatri - Risperidone 2 x 1 mg (po) psikiatri

 17 Maret 2013 S O : Nyeri punggung berkurang, pekerjaan jarang terganggu, kepala masih sering pusing, spasme otot leher (-) : Tanda Vital : TD RR : 130/80 mmHg : 18 kali/menit N T : 92 kali/menit : 36,5 C

VAS : 3 Kontrol psikiatri CBT: psikoterapi suportif terhadap pasien A P : Spasmofilia grd 3+ Gangguan cemas menyeluruh : - Meloxicam - Diazepam - Ranitidin - Amitriptilin - Risperidone 2 x 15 mg 2 x 2 mg 2 x 150 mg 2 x 12,5 mg 2 x 1 mg (po) (po) (po) (po) (po) psikiatri (po) psikiatri - Asam Mefenamat 2 x 500 mg

 1 April 2013 S O : Nyeri punggung membaik, terkadang masih pusing, tidur lebih nyaman : Tanda Vital : TD RR VAS : 2 Kontrol psikiatri Amitriptilin 1 x 12,5 mg (po) A P : Spasmofilia grd 3 + Gangguan cemas menyeluruh : - Meloxicam - Diazepam - Ranitidin - Amitriptilin - Risperidone 2 x 7,5 mg 2 x 2 mg 2 x 150 mg 1 x 12,5 mg 2 x 1 mg (po) (po) (po) (po) psikiatri (po) psikiatri : 110/80 mmHg : 16 kali/menit N T : 76 kali/menit : 37 C

DAFTAR MASALAH
No 1 2 3 4 5 6 Masalah Aktif Low Back Pain 5 Spasme otot leher 5 Chovstek (+) 5 Trousseau (+) 5 Spasmofilia grd 3 Gangguan cemas menyeluruh Tanggal 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 14 Feb 2013 27 Feb 2013 27 Feb 2013 No Masalah Pasif Tanggal

BAGAN ALUR
14 Feb 2013 S :Pria 35 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah terasa cekot-cekot menjalar ke perut sejak 1 tahun yang lalu, hilang-timbul, intensitas sedang, durasi > 1 jam/serangan. Juga perut terasa dingin, kepala kunang-kunang, leher tegang, dan sulit tidur. Nyeri semakin sering. Telah menikah 8 tahun dan belum mempunyai anak O : GCS 15; VAS 4-5; tanda vital dbn; spasme otot leher (+), tanda Chovstek (+), tanda Trousseau (+) A : Susp. Spasmofilia P : EMG; Lab darah rutin dan elektrolit; konsul bag. psikiatri; Meloxicam 2 x 15 mg , Amitriptilin 1 x 12,5 mg; Diazepam 2 x 2 mg, Ranitidin 2 x 150 mg 1 April 2013 S : Nyeri punggung membaik, kadang pusing, tidur lebih nyaman O : VAS 2; kontrol psikiatri Amitriptilin 1 x 12,5 mg A : Spasmofilia grd 3 + Ggn cemas menyeluruh P : Meloxicam 2 x 7,5 mg; Diazepam 2 x 2 mg, Ranitidin 2 x 150 mg, Risperidone 2 x 1 mg, Amitriptilin 1 x 12,5 mg

27 Feb 2013 S : Nyeri punggung bawah masih dirasakan, agak berkurang, kaku otot leher berkurang O : VAS 3-4; EMG spasmofilia (+++); ko psikiatri ggn cemas menyeluruh, advis: Risperidone 2x1 mg, Amitriptilin 2x12,5 mg; hasil lab darah kesan dbn A : Spasmofilia grd 3 + Ggn cemas menyeluruh P : Meloxicam 2 x 15 mg, Diazepam 2 x 2 mg, Ranitidin 2 x 150 mg, Risperidone 2 x 1 mg, Amitriptilin 2 x 12,5 mg

17 Maret 2013 S : Nyeri punggung jauh berkurang, pekerjaan tidak terganggu, sering pusing O : VAS 3; kontrol psikiatri CBT: psikoterapi suportif terhadap pasien A : Spasmofilia grd 3 + Ggn cemas menyeluruh P : Meloxicam 2 x 7,5 mg; Diazepam 2 x 2 mg, Asam mefenamat 2 x 500 mg, Ranitidin 2 x 150 mg, Risperidone 2 x 1 mg, Amitriptilin 2 x 12,5 mg

DECISION MAKING

THANK YOU