FORMAT LAPORAN KASUS
Tim Perumus Format Laporan Kasus PPDS-1 Bagian Ilmu Penyakit Dalam [Link]/[Link] SEMARANG
2/11/2013
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Nomor C.M. : [Link] R.S. : [Link]-kasus-kan:
2/11/2013 2
II. DATA DASAR :
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
Pengobatan yang telah diberikan selama ini (selama dirawat)
2/11/2013
III. DAFTAR ABNORMALITAS
Berisi semua abnormalitas yang ditemukan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan masalah yang timbul akibat terapi yang didapatkan dari data dasar.
2/11/2013
IV. ANALISIS:
Analisis dilakukan terhadap daftar abnormalitas, dengan tujuan:
Menyusun daftar masalah ( final ? ) Mengkritisi pengobatan yang diberikan Menyusun rencana awal
Analisis berdasarkan teori tersebut akan menggabungkan dapatan pada daftar abnormalitas menjadi lebih sederhana atau lebih mendekati 2/11/2013 5 diagnosis
V. DAFTAR MASALAH
Daftar masalah merupakan hasil analisis daftar abnormalitas ditambah dengan informasi baru yang didapat selama evaluasi. Kalau informasi itu berupa diagnosis, ditulis pada kolom yang sama dengan masalah lama, di bawah nya dan diberi tanda panah,serta tanggal di dapatkan nya.
2/11/2013 6
DAFTAR MASALAH (lanjutan)
Beberapa ketentuan yang harus diperhatikan dalam menulis daftar masalah:
Bersifat dinamik, masalah aktif dan inaktif Disusun setelah melakukan analisis (terhadap daftar abnormalitas) sehingga bentuknya bergantung pada ketajaman analisis pembuatnya. Masalah harus berdasar fakta, bukan kecurigaan atau sugestif.
2/11/2013 7
Beberapa ketentuan yang harus diperhatikan dalam menulis daftar masalah (lanjutan):
Tanggal yang dicantumkan adalah tanggal ketika masalah itu ditemukan pertama kali oleh pembuat daftar masalah.
Semua masalah yang memerlukan pengelolaan tersendiri, harus dicantumkan sebagai masalah yang berdiri sendiri. Bila beberapa masalah ternyata kemudian terbukti merupakan satu masalah, sebaiknya dibuat masalah baru dengan nomor baru. Masalah-masalah sebelumnya ditutup dengan tanda panah yang menunjuk pada nomor masalah baru. Nomor-nomor masalah lama tidak dapat 2/11/2013 8 dipakai lagi
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
2/11/2013
Assessment :
Menggambarkan judgment tentang problem, bukan tentang teori. Bukan merupakan kalimat deklaratif. Disampaikan secara: rinci, singkat, jelas, logic Bila merupakan diagnosis deferensial, sampaikan dengan urutan prioritas, sesuai dengan datadasar, bukan teori. Disampaikan secara bertahap. Antara problem assessment plan harus sesuai
2/11/2013 10
Anemia mikrositik dan atau hipokromik
Serum Fe.
Fe
Ferritin
Fe N
[Link]
Fe
[Link]
[Link].
[Link]
Thalasemia
[Link]
[Link]
Anemia [Link]
Anemia karena Penyakit Kronik
Kadar TIBC
2/11/2013
253 g/dl
435 g/dl
11
Initial Plan :
1. Dx.
2. Rx.
[Link]. [Link].
2/11/2013 12
Dx.
Spesifik, berdasarkan assessment. Dapat dipertanggung-jawabkan.
Urutan sesuai assessment.
2/11/2013
13
Rx.
Rasional Tidak ada kalimat terapi sesuai dengan problem lain, atau sesuai dengan terapi ruangan.
2/11/2013
14
Mx.
Spesifik sesuai dengan problem dan assessment. Sampaikan dengan jelas kapan monitor tersebut dilakukan.
2/11/2013
15
Ex. Bukan filosofi
Singkat dan jelas.
2/11/2013
16
Contoh.
Nama :Tn.A Umur : 23 tahun Pekerjaan : mahasiswa Alamat : [Link] II/5 Semarang. Masuk RS.: 23 Juli 2002 jam 06.30 WIB. Data-dasar: Subyektif : Keluhan utama: badan panas dan sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 hari badan panas disertai batuk-batuk dan sesak nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi perubahan posisi tidur. Batuk disertai dahak berwarna kuning bercampur putih, tidak disertai darah. 2/11/2013 17 Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat keluarga: keluarga penderita tidak ada yang sakit batuk lama.
Obyektif : Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: sadar, sesak nafas. Tensi: 125/75 mmHg. Nadi 124 X/menit reguler RR.: 32 X/menit Suhu: 39.6 0C rektal
Hidung : nafas cuping hidung (+) Leher : retraksi suprasternal (+) [Link] tidak membesar. JVP.:R-2 cm. Jantung : dbn.
2/11/2013 18
Paru : Inspeksi : simetris statis dan dinamis Palpasi : stem fremitus paru kanan depan tengah-bawah mengeras. Perkusi : paru kanan depan tengah-bawah redup. Auskultasi : paru kanan depan tengah-bawah suara dasar bronkhial suara tambahan: ronkhi basah halus. Abdomen : dbn Ekstremitas : sianosis (-). Pemeriksaan penunjang : Laboratorium : Hb.:13,6 gr/dl. Leukosit: 14.200/mm3 [Link] thorax : gambaran infiltrat pada lapangan paru kanan tengahbawah
2/11/2013
19
Problem:
1. Pneumonia paru kanan.
Assessment : [Link] jenis kuman. Initial Plan: [Link].: kultur sputum [Link].:- tirah baring. - diit lunak 2000 kalori - O2 4 liter/menit - Penicillin Procain injeksi 2 X 1 Juta U im. - Kloramfenikol 4 X 500 mg po. - Karbosistein 3 X 500mg po. 2/11/2013 - Vit. B kompleks 3 X 1 tablet po.
20
3. Mx. : Tensi, Nadi, RR.,Suhu tiap hari 4. Ex. : O2 tidak boleh dilepas
2/11/2013
21
Contoh 2
Nama : Tn.B Umur : 72 tahun Alamat : Bergota tawang [Link]/3 Semarang Pekerjaan : Buruh Masuk RS : 23 Juli 2002 jam 10.30 WIB
Data Dasar:
Subyektif: Keluhan Utama : sesak nafas, batuk-batuk Riwayat Penyakit Sekarang: 1 minggu batuk-batuk dan sesak nafas, sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, tidur lebih enak dengan bantal 4. Batuk me2/11/2013 ngeluarkan dahak warna kuning kadang bercampur darah. 22
Saat ini penderita masih dalam pengobatan bulan ke 5, karena sakit paru-paru. Istri penderita meninggal 7 tahun yang lalu karena sakit paru-paru. Riwayat Penyakit Dahulu; -Sakit kencing manis sejak 12 tahun yang lalu, berobat tidak teratur. -Sakit darah tinggi sejak 9 tahun yang lalu, berobat tidak teratur. -Operasi prostat 15 tahun yang lalu.
2/11/2013
23
Obyektif Pemeriksaan Fisik: Tensi: 180/95 mm [Link] : 104 X/menit RR.: 32 X/menit Suhu : 36,80 C. TB.:168 cm, BB.: 48 kg. Leher: JVP.: R+2 cm, [Link] membesar, trakhea bergeser ke kanan Jantung : iktus kordis tampak, iktus kordis teraba pada SIC VI 2 cm lateral LMC sinistra, melebar dan kuat [Link] para sternal (+) batas jantung kanan: SIC V linea sternalis kanan batas jantung kiri : SIC VI 2 cm lateral LMC sinistra batas jantung atas : SIC II linea sternalis kiri HR.: 104 X/menit, bising sistolik grade III di apex dijalarkan ke aksila.
2/11/2013 24
Pulmo : Paru kanan atas tertinggal waktu bernafas,sela iga menyempit. Paru kiri atas-tengah fremitus mengeras, paru kanan atas fremitus melemah Paru kanan atas dan paru kiri atas-tengah perkusi redup. Paru kanan atas suara dasar vesikuler melemah, suara tambahan (-). Paru kiri atas-tengah suara dasar bronchial, suara tambahan ronkhi basah [Link] tambahan ronkhi basah halus juga dijumpai pada Ke dua basal paru.
Abdomen : Hepar : 3 cm bawah arkus kosta tepi tumpul dan nyeri tekan. Pekak sisi (+), pekak alih (+).
Ekstremitas : edema pada ke dua tungkai. 2/11/2013
25
Pemeriksaan penunjang; Laboratorium : Hb.: 7,6 gr/dl. ; Lekosit: 9.700/mm3. ; Trombosit; 157.000/mm3 GDS: 278 mg/dl. Ureum : 104 mg/dl ; Kreatinin: 2,3 gr/dl. X-foto thorax: CTR>55% infiltrat pada paru kiri atas-bawah, kesuraman homogen pada paru kiri atas.
2/11/2013
26
VII. CATATAN KEMAJUAN
Format : S O E P
2/11/2013 27
Cara membuat catatan kemajuan:
Dilaporkan sesuai dengan problem dan nomornya Bila ada data baru, yang direncanakan atau tidak, baik dari Dx. Atau Mx. Tidak harus 1 hari, bisa 1 jam, bisa 1 minggu, bisa 1 bulan, mungkin lebih. Tidak seluruh data pada problem ditulis pada catatan kemajuan. 2/11/2013 28
DATA DASAR Anamnesis [Link] [Link] Riwayat pengobatan
analisis
Daftar masalah
Rencana pemecahan masalah
Catatan kemajuan
2/11/2013
29
DAFTAR ABNORMALITAS (tgl. 18 Maret 2002) 1. 2. 3. 4. Sesak nafas, semakin berat. Sakit dada sebelah kiri, enak tidur miring kiri Berat badan menurun dalam 4 bulan terakhir. Hemithoraks kiri cembung, tertinggal waktu bernafas, redup pekak suara nafas lemah hilang. 5. X-foto thoraks: perselubungan homogen seluruh hemithoraks kiri, jantung terdesak ke kanan 6. Sitologi cairan pleura: pleuritis non spesifik. 7. Anemia: Hb. 8,9 gram/dl. 8. Leukositosis: Leukosit 13.600/mm3. 9. Hiperglobulinemia 10. Malnutrisi
2/11/2013 30
ANALISIS DAN SINTESIS
ABNORMALITAS-1 ? ? penyakit paru restriktif ? ? penyakit paru obstruktif ? ? CHF
Sesak nafas
CHF dan penyakit paru obstruktif, tidak didukung data dasar penyakit paru restriktif: Tumor paru Destroyed lung (TB) Efusi pleura Pneumothoraks
2/11/2013
31
Abnormalitas-2
? ? inflamasi nyeri ? penekanan/peregangan nyeri Keganasan infiltrasi nyeri ? ? nekrosis nyeri ? ? gangguan motilitas saluran nyeri
Nyeri dada
Nyeri jantung, nyeri otot, nyeri esophagus tidak didukung data dasar Nyeri yang masih mungkin :nyeri tulang,nyeri saraf, nyeri organ visera: inflamasi atau keganasan
2/11/2013 32
Abnormalitas 3 ? ? anoreksia malnutrisi ? ? gangguan metabolisme malnutrisi ? ? gangguan absorbsi malnutrisi Gangguan absorbsi tidak dapat dibuktikan Gangguan anoreksia dan metabolisme: inflamasi karena infeksi kronik dan keganasan
2/11/2013
33
Abnormalitas 4,5 dan 6
Yang menyebabkan gambaran fisik seperti ini adalah efusi pleura kiri atau schwarte luas hemithoraks kiri. Digabungkan dengan abnormalitas 5 dan 6, yang paling sesuai adalah efusi pleura kiri. Material yang dikirim untuk pemeriksaan sitologi hanya 7 cc, menyebabkan sensitivitas untuk pemeriksaan sel ganas kurang baik, sehingga kemungkinan sbb.:
Keganasan + infeksi kronik Infeksi kronik spesifik + infeksi lain Infeksi kronik non spesifik
Sitologi Efusi Pleura Radang kronik Non spesifik
2/11/2013
34
Abnormalitas-7 ? ? supresi sumsum tulang ? ? blood lost ? ? defisiensi komponen pembuat Hb. ? ? inefectivity iron metabolism ? ? hemolisis ???
Anemia
2/11/2013
35
Abnormalitas-8
? sitokine stem cell terpacu Keganasan hematologi mitosis berlebihan
Leukositosis
???
Keganasan hematologi tidak didukung data dasar. Yang paling mungkin adalah proses infeksi dan keganasan, karena kedua
2/11/2013
36
Abnormalitas-9
Infeksi kronik Sel ganas Imunogen
Makrofag dan APC lain Limfosit B Ig
Abnormalitas-10
Sesuai dengan abnormalitas 3
2/11/2013
37
Daftar masalah pada pasien ini
No.
1. 2. 3.
Masalah aktif
Efusi pleura Anemia Malnutrisi
Tgl.
18/3/2002 18/3/2002 18/3/2002
Masalah pasif
2/11/2013
38