PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERNYATAAN PEMENUHAN STANDAR TEKNIS BANGUNAN GEDUNG
Nomor : SPPST-317202-04022026-004
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth.
Kepala UNIT PENGELOLA PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
di-
tempat
Perihal: Pernyataan Pemenuhan Standar Teknis Bangunan Gedung
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dokumen rencana teknis yang disampaikan dengan nomor
permohonan 317202-14112025-006 pada tanggal 4 Februari 2026, dan dengan memperhatikan berita
acara konsultansi oleh TPA/TPT, bersama ini kami nyatakan bahwa dokumen rencana teknis
dimaksud telah memenuhi standar teknis dengan data sebagai berikut:
Nama Pemilik : PUTRI AYU NING TYAS,CS
Lokasi Bangunan Gedung : [Link] BAWANG III NO.33, RT 004 / RW 008
Desa/Kelurahan Kebon Bawang Kecamatan Tanjung
Priok Kota Adm. Jakarta Utara Provinsi Dki Jakarta
Fungsi Bangunan Gedung : Fungsi Usaha
Sub Fungsi : Bangunan Gedung Perhotelan
Nama Bangunan Gedung : GUEST HOUSE/RUMAH KOS
Luas Bangunan Gedung : Total Luas : 128.57 m2
Luas Lantai : 128.57 m2
Luas Basemen : 0 m2
Jumlah Lantai/Tinggi Bangunan : 1 Lantai / 6.01 Meter
Jumlah Lapis Basemen : 0 Lapis
Jumlah Unit Bangunan : 1 Unit
Data Tanah :
1. Atas Nama :SLAMET SETIONO
Dokumen :Sertifikat (Hak Guna Bangunan)
No. Surat :03684
Luas :246.0 m2
Alamat :[Link] BAWANG III NO.33, RT
004 / RW 008
Dengan demikian permohonan PBG dapat dilakukan dan dapat diterbitkan segera.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan
terima kasih.
DITETAPKAN DI : KOTA ADM. JAKARTA UTARA
PADA TANGGAL : 4 Februari 2026
ATAS NAMA WALI KOTA ADM. JAKARTA UTARA
KEPALA SUKU DINAS CIPTA KARYA, TATA RUANG
DAN PERTANAHAN KOTA ADM. JAKARTA UTARA
Herry Priyatno
NIP. 197104191998031007