RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa/Kelurahan : KARANGDUWUR
NIB : [Link].02253

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH
Jalan/blok : KAWENGEN
2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : WIYANTO Perorangan/Badan Hukum

KTP/NIK (perorangan) : 3307072304890002 Tgl. Lahir : 23-04-1989

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tempat tinggal : KAWENGEN,RT : 004,RW : 001,Kodepos :56372,Telp : RT 00 RW 00

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda [Link] / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ……………………………….. tanggal ………………………………………

Didaftar di Pengadilan Negeri …………………………….. Tanggal ……………….. No……………………..

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat disertai
lampiran.
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :

a. Sertipikat :

Atas Nama :
b. Warisan

Nama Pewaris :
Meninggal Tahun :

Surat Keterangan Waris : Ada Tidak Ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat Wasiat : Ada Tidak Ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian : Berdasarkan HIBAH dari MARWAN pada Tahun 2025

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT

Tanggal: …………………………………….. No. Akta PPAT:

Nama PPAT : ……………………………………………………………………….

d. Pembelian :
: Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan

Tanggal: …………………………………….. No. Akta PPAT:

Nama PPAT : ……………………………………………………………………….

e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ……………… Tanggal ………………………

Tempat dan Nama Kantor Lelang : …………………………………………………………………………………...
 f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No ………………………………. Tanggal ………………………………………………………………………
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum Dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No : ………………………………………………………
Tanggal :
Nadzir / Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN
Nomor 3/SE/X/2018 Tanggal 9 Oktober 2018 Tentang Penandatanganan Buku
Tanah Dan Sertipikat Dalam Keadaan Tertentu)
h. Lain-lain sebutkan : Surat Pernyataan
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi dengan Surat
Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua) orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Patok D / Letter C, Girik, Ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Kantor Desa Karangduwur
Tahun / tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun / tanggal :

c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :

[Link].004-0310.0 BPPKAD Kabupaten Wonosobo
Tahun / tanggal :
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun / tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah:
a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh : DAMIRI
b. Berikutnya pada tahun 1987
88888oleh WWAWWWWWWWWWWWW
MARWAN diperoleh dengan cara perolehan HIBAH
Berikutnya pada tahun 2025
88888oleh WWAWWWWWWWWWWWW
WIYANTO diperoleh dengan cara perolehan HIBAH

c. Penggunaan tanah : Sawah : X Ladang : V Kebun : X Kolam Ikan : X Perumahan : X

Industri : X Perkebunan : X Dikelola Pengembang : X
Lapangan umum : X Pengembalaan Ternak : X
Lain-lain : ……………………………TEGALAN........................................ (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah
a. Jenisnya : Rumah Hunian : X Gudang : X Kantor : X Bengkel : X Toko : X
Pagar : X Rumah Ibadah : X Lain-lain : ………………………………………..
b. Tidak ada bangunan : V
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat :  Hak Gogol : X
Hak Sangan : X Hak Yasan : X
Hak Anggaduh : X Hak Pekulen : X
Hak Norowito : X
Hak Lain : X ........................ (sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi / Kabupaten / Kota :
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan :
Lain-lain sebutkan : ………………………
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah lapang :
Tanah Kas Desa :
Lain-lain sebutkan : …………........ ……….
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

8. Perkara / Sengketa Atas Tanah :

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
B. YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

(MUHAMAD SAUKI) ( WIYANTO )

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN WONOSOBO
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa:
1. Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah : WIYANTO
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA :  Gogol Tetap : X Pekulen : X Andarbeni : X
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara : BUMN :
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otorita : Desa / Kelurahan :

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki / menguasai, Yaitu WIYANTO dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik /
HGB / HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : X Tidak diagunkan : 

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : X Tidak Lengkap :  Tidak ada : X
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB : [Link].02253
Dibuat di : Wonosobo
Tanggal : 15-11-2025
Oleh : Panitia Ajudikasi
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

( WAHYUDI WIDODO, [Link]., M.H. ) (HERI SETIANTO) ( MUHAMMAD RINTO MAULANA, S.H. )

SEKRETARIS : ANDITYA GILANG PRAKOSO, S.H. (……………………………………….. )

KEPALA DESA : SUJOKO (……………………………………….. )

: LINA SURYANI (……………………………………….. )

: USWATUN KHASANAH, S.H. (……………………………………….. )