POLRI DAERAH JAWA TIMUR
RESOR METRO SURABAYA KOTA Nomor : 34- 0010723
SEKTOR SIMOKERTO
Jl. Kapasan No.192, Sidodadi, Kec. Simokerto
SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/017487/X/YAN.2.3/2025/INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to Certify that :
Nama : ANANG SUCAK IRAWAN
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan
: INDONESIA
Nationality
Agama
ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : SURABAYA, 30 MEI 1987
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : KALIKEPITING NO. 45 BLK RT. 003/005 KEL. PACARKEMBANG
Current Address KEC. TAMBAKSARI KOTA SURABAYA PROV. JAWA TIMUR
Pekerjaan
Occupation : BELUM/TIDAK BEKERJA
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Citizen Card Number
: 3578103005870003
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*
Passport/KITAS/KITAP Number :-
Rumus sidik jari
Fingerprint Formula :-
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue hereof by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be invoived in any criminal cases
Selama ia berada di Indonesia dari :
during his/her stay in Indonesia from : 30 MEI 1987
Sampai dengan
Until : 10 OKTOBER 2025
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohon
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk Keperluan/menuju*
For the purpose : MELAMAR PEKERJAAN
Berlaku dari tanggal : 13 OKTOBER 2025
Valid from
Sampai dengan : 13 APRIL 2026
Until
Dikeluarkan di : Simokerto
Issuedin
Pada tanggal : 13 OKTOBER 2025
Apabila dikemudian hari on
Ybs terlibat KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
kejahatan/pelanggaran SIMOKERTO
SKCK ini dinyatakan KASAT INTELKAM
tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime/
violations. SKCK is declared GIDION ARIF SETYAWAN, S.I.K, S.H,
invalid [Link]. AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP.
*) coret yang tidak perlu 72090173