PROPOSAL

PELAKSANAAN
MAKAN SIANG GRATIS

TAHUN 2025

CV. MUTIARA DIAH SARANA

DESA SAPTAMARGA KEC. SUKAMAJU
KAB. LUWU UTARA PROV. SULAWESI SELATAN

1
 Masamba, 03 Februari 2025
Nomor : 007/[Link]/II/2025
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bundel
Perihal : Pernyataan Bersedia /Minat

Kepada Yth.

Kepala Badan Gizi Nasional Republik Indonesia

Di Kompleks Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No.3 Gedung E, Ragunan, Ps. Minggu,
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12550

Dengan Hormat,
Kami dari CV. MUTIARA DIAH SARANA yang merupakan salah satu pelaku Usaha Mikro Kecil dan
Menengah (UMKM) yang bergerak dibidang penyediaan makanan dan suplier bahan kebutuhan
pokok yang bertempat di Kab Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan dengan ini menyampaikan
proposal Sehubungan dengan program pemberian makan bergizi gratis yang dicanangkan oleh
pemerintah pusat dan kami sangat tertarik untuk ikut serta dalam mensukseskan program
makan bergizi yang dilakukan oleh Badan Gizi Nasional.

Dengan semangat untuk berperan serta dalam program tersebut serta berupaya untuk
membantu dan menjadi penggerak dalam perputaran dan pertumbuhan ekonomi masyarakat
ditingkat daerah, Pemberdayaan masyarakat, peningkatan sirkular ekonomi kerakyatan serta
meningkatkan pertumbuhan lapangan kerja dan peluang usaha baru, maka kami bersedia
untuk menjalin kemitraan dengan Badan Gizi Nasional

Sebagai wujud kesiapan kami dengan ini menyatakan Bersedia untuk melakukan Pembangunan
Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi (SPPG) atau melakukan renovasi terhadap fasilitas dapur
produksi kami sehingga memenuhi standar yang ditetapkan oleh Badan Gizi Nasional untuk
mendukung program makan bergizi Badan Gizi Nasional adapun rencana sasaran kami adalah
tersebar di 17 titik satuan pendidikan dengan jumlah siswa penerima manfaat sebanyak 3257
siswa yang berada didalam wilayah Kecamatan Sukamaju Kabupaten Luwu Utara Provinsi
Sulawesi Selatan, untuk itu bersamaan dengan ini kami sertakan beberapa dokumentasi
fasilitas pendukung yang kami miliki dan data pendukung lainnya sebagai acuan referensi titik
pembangunan.

Demikian Surat Minat ini kami sampaikan, dan besar harapan kami untuk dapat menjadi mitra
Badan Gizi nasional dalam dan mendapatkan persetujuan dan dukungan dalam rencana
pembangunan Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi (SPPG), dalam program makanan bergizi.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormatkami,
CV MUTIARA DIAH SARANA

YAHYA
DIREKTUR

Tembusan:
1. Wakil Kepala Badan Gizi Nasional Republik Indonesia
2. Deputi Bidang Sistem dan Tata Kelola Badan Gizi Nasional Republik Indonesia
3. Deputi Bidang Penyediaan dan Penyaluran Badan Gizi Nasional Republik Indonesia
4. Deputi Bidang Pemantauan dan Pengawasan Badan Gizi Nasional Republik Indonesia
5. Arsip
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YAHYA
Jabatan : Direktur
Nama Mitra : CV. MUTIARA DIAH SARANA
Jenis Mitra : CV. (Badan Usaha)
Alamat Perusahaan : Desa Saptamarga Kec. Sukamaju Kab. Luwu Utara Prov. Sulawesi Selatan
No. Telp/HP : 082 191 756 594
Dalam rangka pelaksaaan Pengadaan Barang/Jasa Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi pelaksanaan program
Makan Bergizi Gratis pada Badan Gizi Nasional, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Sanggup untuk menyediakan lahan dan bangunan yang diperuntukkan sebagai dapur sesuai standar yang
telah ditetapkan oleh Badan Gizi Nasional, pada lokasi :

Alamat : Desa Saptamarga Kec. Sukamaju Kab. Luwu Utara Prov. Sulsel

Koordinat : 2°35'50.7"S 120°29'40.0"E

2. Sanggup untuk menyediakan seluruh peralatan dapur beserta perlengkapannya lainnya sesuai standar
yang telah ditetapkan oleh Badan Gizi Nasional, diantaranya alat makan, alat masak, genset dan
perlengkapan lain yang sesuai standar dan petunjuk teknis dari Badan Gizi Nasional
3. Sanggup untuk mempersiapkan sarana transportasi berupa 2 (dua) unit mobil dalam rangka pendistribusian
Makan Bergizi Gratis sesuai standar yang telah ditetapkan oleh Badan Gizi Nasional; dan
4. Sanggup menyediakan tenaga kerja lokal sebanyak minimal 47 orang yang akan dipekerjakan pada Satuan
Pelayanan Pemenuhan Gizi dimaksud
5. Akan mentaati dan tunduk pada segala ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku di Badan Gizi
Nasional.
6. Sanggup untuk membangun dan menyelesaikan Pembangunan atau renovasi dapur dalam kurun waktu 1
bulan setelah surat ini ditanda tangani.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia untuk menerima segala tindakan yang
diambil oleh Badan Gizi Nasional apabila dikemudian hari tidak dapat melaksanakan program Makan Bergizi Gratis
tersebut.
Masamba, 03 Februari 2025
Yang menyatakan,

YAHYA
 PROPOSAL
PROGRAM MAKAN BERGIZI GRATIS TAHUN 2025
CV MUTIARA DIAH SARANA

BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Masalah gizi buruk masih menjadi tantangan besar di berbagai daerah, terutama di desa terpencil yang memiliki
akses terbatas terhadap makanan bergizi. Kondisi ini dapat berdampak negatif pada kesehatan dan perkembangan
anak-anak serta produktivitas masyarakat. Oleh karena itu, diperlukan langkah nyata untuk memberikan akses
makanan bergizi kepada masyarakat yang membutuhkan, sekaligus meningkatkan kesadaran akan pentingnya pola
makan sehat.
Indonesia sebagai negara berkembang menghadapi berbagai tantangan di bidang kesehatan masyarakat, salah
satunya adalah prevalensi stunting yang tinggi akibat kekurangan gizi kronis. Data dari Kementerian Kesehatan
menunjukkan bahwa anak-anak di bawah usia lima tahun di beberapa wilayah mengalami kekurangan gizi, yang
berdampak pada tingkat kecerdasan dan daya saing mereka di masa depan. Program intervensi yang terfokus pada
penyediaan makanan bergizi menjadi solusi yang mendesak untuk diterapkan.
Selain itu, kesadaran masyarakat tentang pentingnya pola makan sehat masih rendah. Banyak keluarga, terutama di
wilayah pedesaan, belum memahami pentingnya asupan makanan bergizi untuk menunjang kesehatan. Hal ini
diperparah oleh keterbatasan ekonomi yang membuat sebagian besar keluarga hanya mampu menyediakan
makanan pokok tanpa memikirkan kandungan nutrisinya.
Program ini dirancang untuk memberikan dampak jangka pendek dan jangka panjang. Dalam jangka pendek,
diharapkan masyarakat dapat merasakan manfaat langsung dari makanan bergizi yang disediakan. Dalam jangka
panjang, program ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup masyarakat melalui edukasi berkelanjutan tentang
pentingnya pola makan yang sehat.

1.2. TUJUAN
Program ini bertujuan untuk:
1. Memberikan makanan bergizi secara gratis kepada siswa sekolah baik tingkat PAUD, SD, SMP dan SMA.
2. Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya pola makan sehat.
3. Meningkatkan akses makanan gizi seimbang masyarakat di lokasi sasaran.

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1. LOKASI
Kegiatan ini akan dilaksanakan di:
Alamat : Jl. Trans Sulawesi
Desa/Kelurahan : Saptamarga
Kecamatan : Sukamaju
Kabupaten/Kota : Luwu Utara
Provinsi : Sulawesi Selatan

2.2. SASARAN
kegiatan ini adalah melayani jumlah penerima manfaat yang akan dilayani di sekitar SPPG, dengan radius sekitar 6-
12 km dan/atau jarak tempuh maksimum 30 menit) dari lokasi SPPG dengan Rincian titik lokasi dan jumlah siswa
sebagai berikut :

JUMLAH JARAK SPPG KE

NO NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH
SISWA SEKOLAH
Desa Sukamaju Kec.
1 SMPN 1 SUKAMAJU 473 5 km
Sukamaju
Desa Ketulungan Kec.
2 SMPN 2 SUKAMAJU 282 9 km
Sukamaju
Desa Sukadamai Kec.
3 SMPN 3 SUKAMAJU 180 11 km
Sukamaju
Desa Saptamarga
4 UPT SDN 145 SAPTAMARGA 173 0,3 km
Kec. Sukamaju
Desa Salulemo Kec.
5 UPT SDN 144 SALULEMO 139 2 km
Sukamaju
Desa Sukamaju Kec.
6 UPT SDN 152 SUKAMAJU II 360 5 km
Sukamaju
Desa Sukamaju Kec.
7 UPT SDN 152 SUKAMAJU II 235 4 km
Sukamaju
Desa Kaluku Kec.
8 UPT SDN 143 KALUKU 135 5 km
Sukamaju
Desa Tamboke Kec.
9 UPT SDN 142 TAMBOKE 129 7 km
Sukamaju
Desa Ketulungan Kec.
10 UPT SDN 148 KETULUNGAN 125 9 km
Sukamaju
Desa Tulungindah
11 UPT SDN 146 TULUNG INDAH I 169 12 km
Kec. Sukamaju
Desa Tulungindah
12 UPT SDN 147 TULUNG INDAH II 221 11 km
Kec. Sukamaju
Desa Tulungsari Kec.
13 UPT SDN 149 TULUNGSARI I 120 10 km
Sukamaju

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 Desa Tulungsari Kec.
14 UPT SDN 150 TULUNGSARI II 52 9 km
Sukamaju
Desa Wonosari Kec.
15 UPT SDN 156 WONOSARI 200 10 km
Sukamaju
Desa Sukadamai Kec.
16 UPT SDN 153 SUKADAMAI 164 11 km
Sukamaju
Desa Tolangi Kec.
17 UPT SDN 154 TOLANGI 100 8 km
Sukamaju
TOTAL JUMLAH SISWA 3.257 siswa

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 BAB III PROFIL ORGANISASI
3.1. VISI
Mewujudkan Masyarakat sehat dan sejahtera melalui pola makan bergizi dalam menyongsong Generasi Emas
Indonesia Tahun 2045
3.2. MISI
1. Meningkatkan kesadaran perilaku makan makanan sehat dan pola hidup sehat melalui edukasi serta
pemberdayaan masyarakat untuk mencapai kualitas hidup yang lebih baik.
2. Membangun sistem ketahanan gizi nasional yang tangguh dan responsif terhadap perubahan sosial,
ekonomi, dan lingkungan melalui pendekatan profesional.
3. Mewujudkan tata kelola gizi yang adil, transparan, dengan melibatkan partisipasi aktif seluruh pemangku
kepentingan termasuk masyarakat, pemerintah, akademisi, dan sektor swasta.

3.3. PROGRAM KERJA

Badan Usaha memiliki beberapa program kerja, termasuk :
1. Penyiapan Dapur Makan Bergizi Gratis melalui sistem Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi (SPPG) yang
terkoordinasi langsung dengan Badan Gizi Nasional meliputi : tata kelola dan manajemen serta teknis
pengelolaan
2. Penyediaan makanan bergizi gratis yang sesuai dengan anjuran dan petunjuk teknis dari Badan Gizi
Nasional meliputi : Pemilihan bahan baku, pengolahan, pengemasan, distribusi dan takaran nilai gizi dari
setiap menu yang disiapkan
3. Monitoring dan evaluasi program makan bergizi gratis meliputi : keikutsertaan dalam membantu tim dari
Badan Gizi Nasional dalm melakukan evaluasi terhadap kinerja dari sistem antara lain : Satuan Pelayanan
Pemenuhan Gizi (SPPG), Personil / tenaga pendukung, Output / Makanan bergizi gratis yang disiapkan,
pola distribusi dan tingkat kepuasan penerima manfaat

3.4. KEGIATAN
1. Nama Kegiatan : Program Makan Bergizi Gratis.
2. Bentuk Kegiatan : Penyediaan makanan bergizi secara gratis kepada satuan pendidikan meliputi siswa
Sekolah Dasar (SD) dan Sekolah Menengah Pertama (SMP), disertai dengan edukasi singkat tentang pola
makan sehat yang melayani sebanyak 3257 siswa di 17 titik satuan tingkat pendidikan
3. Dasar Pemikiran : Gizi yang baik merupakan fondasi untuk kesehatan dan produktivitas masyarakat.
Memberikan akses makanan bergizi seimbang dapat membantu mengatasi masalah gizi buruk secara
langsung.
4. Tujuan Kegiatan : Meningkatkan status gizi masyarakat dan kesadaran tentang pentingnya pola makan
sehat dan bergizi

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 5. Pelaksanaan Kegiatan
a) Lokasi Rencana SPPG : Jl. Trans Sulawesi Desa Saptamarga, Kecamatan Sukamaju,
Kabupaten/Kota Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan
b) Sasaran: Siswa sekolah antara lain :
- Tingkat Sekolah Dasar (SD) sebanyak 14 Sekolah dengan Jumlah siswa sebanyak : 2322
siswa
- Tingkat Sekolah Menengah Pertama (SMP) sebanyak 3 Sekolah dengan Jumlah siswa
sebanyak : 935 siswa

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
Struktur organisasi yang terlibat dalam pelaksanaan program ini adalah:
1. Penanggung Jawab (Direktur) : Yahya
2. Ketua SPPG : ditentukan oleh BGN
3. Koordinator Tim Bahan Makanan : Fathu Ahsan Alim
4. Koordinator Tim Perlengkapan Dapur : Desi Ratnasari
5. Koordinator Tim Masak dan Pemorsian : Andi Sri Wahyu Wanti
6. Koordinator Tim Distribusi : Hardianto Hamka
7. Koordinator Tim Manajemen Limbah : Sabaruddin

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 BAB V RAB (Rencana Anggaran Biaya)
No Kebutuhan Jumlah Harga Satuan** Total Biaya per Total Biaya per Total Biaya per
paket MBG* (Rp) hari bulan*** tahun**** (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 (5)=(3)*(4) (6)= (3)*20 (7)= (3)*220
1 Bahan makanan
3.257 7.000 per paket
siswa SD/MI, 22.799.000 455.980.000 [Link]
MBG
SMP/MTs,
2 Operasional (listrik,
gas, air, honor 1.500 per paket 4.885.500 [Link]
3.257 97.710.000
relawan, biaya MBG ...
bahan bakar minyak)
3 Sewa (peralatan
dapur, peralatan
1.500 per paket 4.885.500 [Link]
masak, peralatan 3.257 97.710.000
MBG ...
makan dan
kendaraan)
TOTAL 32.570.000 32.570.000 [Link]

RAB disesuaikan dengan harga pasar di wilayah pelaksanaan program makan bergizi gratis dan bersifat at cost
Dengan menggunakan menu yang ditetapkan oleh Badan Gizi Nasional yang terlebih dahulu telah dilakukan takaran
Angka Kecukupan Gizi (AKG) dengan memperhatikan komoditas lokal setempat dan menyesuaikan dengan cita rasa
dan selera setempat.
Rincian menu dasar meliputi :
1. Karbohidrat berupa Nasi (Beras)
2. Protein Nabati dan Hewani berupa Daging Sapi, Daging Ayam, Ikan, Telur, Tahu dan Tempe
3. Sayuran berupa sayuran segar : Bayam, kol, wortel, buncis, sawi
4. Buah beruapa buah buahan segar : Jeruk, Pisang, semangka
5. Susu berupa : produk susu UHT atau susu pasteurisasi

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 BAB VI PENUTUP
Demikian Proposal ini disusun dan semoga menjadi referensi bagi Badan Gizi Nasional dalam menjalin kemitraan
dengan kami sebagai salah satu pelaku usaha yang berkomitmen dalam mensukseskan program pemberian makan
bergizi gratis bagi siswa sekolah dan diharapkan bermanfaat bagi siswa sekolah di berbagai satuan tingkat
pendidikan.
Untuk Informasi lebih lanjut pada :
Nomor HP contact person : 082 191 756 594
Email : mutiaradiahsarana@[Link]
Nama Badan Usaha : CV. MUTIARA DIAH SARANA
Nomor Rekening Badan Usaha : 091-003-0001719-1 Bank Sulselbar Cabang Masamba
064101032873500 Bank BRI Cabang Masamba
NPWP : [Link]-803.000

Hormat Kami,
CV MUTIARA DIAH SARANA

YAHYA
Direktur

Proposal Program Makan Bergizi Gratis Tahun 2025

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220104430823
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : CV MUTIARA DIAH SARANA

Alamat Kantor/Korespondensi : Dsn. Saptamarga, Kel. Saptamarga, Kec. Sukamaju, Kab. Luwu
Utara, Prov. Sulawesi Selatan
NPWP : [Link]-803.000
Nomor Telepon : 082347915390
Nomor Fax : -
Email : mutiaradiahsarana@[Link]
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan dan bukti pemenuhan laporan pertama kewajiban Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
(WLKP).

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 2 April 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-2 tanggal : 25 April 2021

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 02 Juni 2020

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220104430823

No. Kode KBLI Nama KBLI

1 46900 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
BARANG
2 46639 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI
LAINNYA
3 46414 PERDAGANGAN BESAR BARANG LAINNYA DARI
TEKSTIL
4 01116 PERTANIAN ANEKA KACANG HORTIKULTURA
5 01302 PERTANIAN PENGEMBANGBIAKAN TANAMAN
6 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA
7 01134 PERTANIAN HORTIKULTURA SAYURAN UMBI
8 46692 PERDAGANGAN BESAR PUPUK DAN PRODUK
AGROKIMIA
9 01111 PERTANIAN JAGUNG
10 46205 PERDAGANGAN BESAR BINATANG HIDUP
11 46311 PERDAGANGAN BESAR BERAS
12 46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
13 46499 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL
14 46491 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
15 46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN
PERLENGKAPAN KOMPUTER
16 46496 PERDAGANGAN BESAR ALAT MUSIK
17 01199 PERTANIAN TANAMAN SEMUSIM LAINNYA YTDL

Dicetak tanggal : 02 Juni 2020

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

18 46530 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN

PERLENGKAPAN PERTANIAN
19 46209 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERTANIAN DAN
HEWAN HIDUP LAINNYA
20 01270 PERTANIAN TANAMAN UNTUK BAHAN MINUMAN
21 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
22 46422 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN
DAN PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
23 46495 PERDAGANGAN BESAR ALAT OLAHRAGA
24 56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU
(EVENT CATERING)
25 56290 PENYEDIAAN JASA BOGA PERIODE TERTENTU

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 02 Juni 2020

FOTO GENSET
FOTO MOBIL
MOBIL PICKUP BAK TERBUKA
 LAPORAN TRANSAKSI FINANSIAL
STATEMENT OF FINANCIAL TRANSACTION

Halaman 1 dari 4
Page 1 of 4

Tanggal Laporan : 05/02/25

Kepada Yth. / To : Statement Date

YAHYA Periode Transaksi : 01/01/25 - 31/01/25

Transaction Periode

DSN SAPTAMARGA DESA SAPTAMARGA KEC

SUKAM,Rt.000/000,LUWU UTARA SUKAMAJU
LUWU UTARA

No. Rekening : 64101032873500 Unit Kerja : KC Masamba

Account No Business Unit

Nama Produk : Britama SME - IDR Alamat Unit Kerja : JL. SUHADA NO. 131
Product Name Business Unit Address MASAMBA

Valuta : IDR
Currency

Tanggal Transaksi Uraian Transaksi Teller Debet Kredit Saldo

Transaction Date Transaction Description User ID Debit Credit Balance

11/01/25 12:08:36 WBNKTRF500401029038532TO064101032873500 0888689 0.00 21,190,000.00 21,219,365.00

11/01/25 12:26:26 Transfer Ke Afrah Silmi Kaffa via BRImo 8888588 15,650,000.00 0.00 5,569,365.00

11/01/25 12:41:45 Transfer Ke Furkham Mahfud via EDC 0852585 3,510,000.00 0.00 2,059,365.00

11/01/25 12:41:45 Transfer Ke Furkham Mahfud via EDC 0852585 3,000.00 0.00 2,056,365.00

11/01/25 13:30:59 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888294 30,000.00 0.00 2,026,365.00

11/01/25 13:30:59 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888294 1,500.00 0.00 2,024,865.00

11/01/25 18:03:33 Beli Pulsa XL 0819xxxx211 via BRImo 8888188 25,000.00 0.00 1,999,865.00

11/01/25 18:03:33 Beli Pulsa XL 0819xxxx211 via BRImo 8888188 2,000.00 0.00 1,997,865.00

12/01/25 17:27:42 Bayar QRIS Non BRI Merchant: 8888262 33,000.00 0.00 1,964,865.00
QRISRNS787483276527

12/01/25 21:34:07 522184507188401900780409 5003900 600,000.00 0.00 1,364,865.00

13/01/25 10:06:28 Transfer Ke Kasmari via BRImo 8888394 1,000,000.00 0.00 364,865.00

13/01/25 21:36:40 Biaya SMS Notifikasi Sejumlah 1 Notifikasi BRIMDBT 750.00 0.00 364,115.00

15/01/25 18:10:28 Transfer Ke Afrah Silmi Kaffa via BRImo 8888356 100,000.00 0.00 264,115.00

16/01/25 05:54:21 522184507188401900780409 5003900 100,000.00 0.00 164,115.00

16/01/25 09:08:18 Transfer Dari Kasmari via BRImo 8888315 0.00 1,000,000.00 1,164,115.00

16/01/25 09:19:29 Transfer Ke Furkham Mahfud via EDC 0852585 1,110,000.00 0.00 54,115.00

16/01/25 09:19:29 Transfer Ke Furkham Mahfud via EDC 0852585 3,000.00 0.00 51,115.00

16/01/25 17:45:04 WBNKTRF500301036773535TO064101032873500 0888003 0.00 20,150,000.00 20,201,115.00

16/01/25 17:48:32 WBNKSTOR500301041099536TO064101032873500 0888138 0.00 50,000.00 20,251,115.00

16/01/25 17:49:18 WBNKTRF064101032873500TO040301112782506 0888138 20,150,000.00 0.00 101,115.00

02/05/2025 09:42:35
 LAPORAN TRANSAKSI FINANSIAL
STATEMENT OF FINANCIAL TRANSACTION

Halaman 2 dari 4
Page 2 of 4
Tanggal Transaksi Uraian Transaksi Teller Debet Kredit Saldo
Transaction Date Transaction Description User ID Debit Credit Balance

16/01/25 17:49:18 WBNKTRF064101032873500TO040301112782506 0888138 3,000.00 0.00 98,115.00

17/01/25 19:32:30 Biaya SMS Notifikasi Sejumlah 5 Notifikasi BRIMDBT 3,750.00 0.00 94,365.00

19/01/25 09:39:05 Top Up DANA 081936691 0819xxxx211 via BRImo 8888569 30,000.00 0.00 64,365.00

20/01/25 18:05:01 BFST064101032873500MUH TATANG S:BMRIIDJA 8888698 0.00 1,000,000.00 1,064,365.00

20/01/25 19:46:36 Bayar QRIS Non BRI Merchant: 8888102 102,500.00 0.00 961,865.00
QRISRNS790923603268

20/01/25 19:51:47 Top Up DANA 081936691 0819xxxx211 via BRImo 8888448 500,000.00 0.00 461,865.00

20/01/25 22:56:58 522184507188401900780409 5003900 400,000.00 0.00 61,865.00

20/01/25 23:59:59 Biaya Administrasi 12,000.00 0.00 49,865.00

21/01/25 19:46:47 Biaya SMS Notifikasi Sejumlah 6 Notifikasi BRIMDBT 4,500.00 0.00 45,365.00

22/01/25 11:18:36 Transfer Dari Ilyas via BRImo 8888410 0.00 8,000,000.00 8,045,365.00

22/01/25 11:44:38 Transfer Ke Usmiati via BRImo 8888353 6,800,000.00 0.00 1,245,365.00

22/01/25 17:42:47 WBNKTRIK064101032873500TO499901042510531 0888121 505,000.00 0.00 740,365.00

22/01/25 17:42:47 WBNKTRIK064101032873500TO499901042510531 0888121 3,000.00 0.00 737,365.00

22/01/25 20:14:25 522184507188401900190180 0641900 600,000.00 0.00 137,365.00

22/01/25 20:31:45 WBNKSTOR018701059264500TO064101032873500 0888142 0.00 10,000,000.00 10,137,365.00

22/01/25 20:35:30 Transfer Ke Ilyas via BRImo 8888408 8,000,000.00 0.00 2,137,365.00

23/01/25 05:08:18 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888127 15,000.00 0.00 2,122,365.00

23/01/25 05:08:18 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888127 1,500.00 0.00 2,120,865.00

23/01/25 06:09:41 522184507188401900780409 5003900 1,500,000.00 0.00 620,865.00

23/01/25 09:48:26 Transfer Ke Afrah Silmi Kaffa via BRImo 8888015 500,000.00 0.00 120,865.00

23/01/25 11:46:32 Transfer Dari Ilyas via BRImo 8888387 0.00 16,000,000.00 16,120,865.00

23/01/25 12:18:43 Transfer Ke Murtoyo via BRImo 8888588 4,480,000.00 0.00 11,640,865.00

23/01/25 12:46:07 Transfer Ke Usmiati via BRImo 8888300 6,800,000.00 0.00 4,840,865.00

23/01/25 18:28:01 WBNKTRIK064101032873500TO769601021595537 0888003 505,000.00 0.00 4,335,865.00

23/01/25 18:28:01 WBNKTRIK064101032873500TO769601021595537 0888003 3,000.00 0.00 4,332,865.00

23/01/25 19:06:23 Transfer Dari Achmad Said Fa via BRImo 8888334 0.00 13,000,000.00 17,332,865.00

23/01/25 19:24:15 Transfer Ke Ilyas via BRImo 8888234 16,000,000.00 0.00 1,332,865.00

23/01/25 21:05:08 522184507188401900260486 0641903 300,000.00 0.00 1,032,865.00

24/01/25 08:23:01 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888022 15,000.00 0.00 1,017,865.00

24/01/25 08:23:01 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888022 1,500.00 0.00 1,016,365.00

24/01/25 08:41:40 Transfer Ke Nilam Angrasari via BRImo 8888254 950,000.00 0.00 66,365.00

02/05/2025 09:42:35
 LAPORAN TRANSAKSI FINANSIAL
STATEMENT OF FINANCIAL TRANSACTION

Halaman 3 dari 4
Page 3 of 4
Tanggal Transaksi Uraian Transaksi Teller Debet Kredit Saldo
Transaction Date Transaction Description User ID Debit Credit Balance

24/01/25 10:02:00 Transfer Dari Ilyas via BRImo 8888026 0.00 12,500,000.00 12,566,365.00

24/01/25 12:58:47 Transfer Ke Awaluddin via BRImo 8888340 505,000.00 0.00 12,061,365.00

24/01/25 13:45:59 Transfer Ke Murtoyo via BRImo 8888120 2,560,000.00 0.00 9,501,365.00

24/01/25 14:00:16 082191756594 00780409 780409024291 5003900 500,000.00 0.00 9,001,365.00

24/01/25 19:06:49 Transfer Ke Ilyas via BRImo 8888232 8,500,000.00 0.00 501,365.00

24/01/25 19:48:39 Bayar QRIS Non BRI Merchant: QRIS792621570375 8888096 18,000.00 0.00 483,365.00

24/01/25 19:54:27 Bayar QRIS Non BRI Merchant: QRIS792624333867 8888582 54,000.00 0.00 429,365.00

25/01/25 05:37:32 Beli Data XL 6285950626507 Via BRImo 8888251 21,000.00 0.00 408,365.00

25/01/25 05:37:32 Beli Data XL 6285950626507 Via BRImo 8888251 1,500.00 0.00 406,865.00

25/01/25 08:49:11 5221845071884019000000005593 0888314 300,000.00 0.00 106,865.00

25/01/25 15:21:15 Setoran Tunai 5003900 0.00 3,850,000.00 3,956,865.00

25/01/25 15:23:09 Transfer Ke Kasmari via BRImo 8888296 1,500,000.00 0.00 2,456,865.00

25/01/25 15:30:54 Setoran Tunai 5003900 0.00 100,000.00 2,556,865.00

25/01/25 15:41:05 Transfer Ke Ilyas via BRImo 8888288 2,500,000.00 0.00 56,865.00

25/01/25 19:16:51 Biaya SMS Notifikasi Sejumlah 10 Notifikasi BRIMDBT 7,500.00 0.00 49,365.00

26/01/25 08:26:01 Transfer Dari Kasmari via BRImo 8888252 0.00 1,500,000.00 1,549,365.00

26/01/25 08:31:20 Transfer Ke Ilyas via BRImo 8888237 1,490,000.00 0.00 59,365.00

26/01/25 13:42:38 Transfer Dari Ilyas via BRImo 8888402 0.00 15,000,000.00 15,059,365.00

26/01/25 14:08:01 Transfer Ke Afrah Silmi Kaffa via BRImo 8888546 5,000,000.00 0.00 10,059,365.00

26/01/25 16:22:10 Transfer Ke Nilam Angrasari via BRImo 8888375 1,230,000.00 0.00 8,829,365.00

26/01/25 16:37:09 522184507188401900780409 5003900 2,500,000.00 0.00 6,329,365.00

26/01/25 16:38:07 522184507188401900780409 5003900 2,500,000.00 0.00 3,829,365.00

26/01/25 16:39:05 522184507188401900780409 5003900 2,500,000.00 0.00 1,329,365.00

27/01/25 09:09:57 Transfer Ke Murtoyo via BRImo 8888325 280,000.00 0.00 1,049,365.00

27/01/25 13:46:44 5221845071884019#012713143941#ATM #TRFLA 0888929 505,000.00 0.00 544,365.00

27/01/25 13:46:44 5221845071884019#012713143941#ATM #TRFLA 0888929 6,500.00 0.00 537,865.00

27/01/25 18:28:09 522184507188401900260486 0641903 450,000.00 0.00 87,865.00

27/01/25 20:49:33 Transfer Dari Achmad Said Fa via BRImo 8888074 0.00 8,000,000.00 8,087,865.00

28/01/25 09:58:14 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888359 25,000.00 0.00 8,062,865.00

28/01/25 09:58:14 Beli Pulsa Simpati 0821xxxx594 via BRImo 8888359 1,500.00 0.00 8,061,365.00

28/01/25 11:06:13 Transfer Ke Murtoyo via BRImo 8888265 2,500,000.00 0.00 5,561,365.00

02/05/2025 09:42:35
 LAPORAN TRANSAKSI FINANSIAL
STATEMENT OF FINANCIAL TRANSACTION

Halaman 4 dari 4
Page 4 of 4
Tanggal Transaksi Uraian Transaksi Teller Debet Kredit Saldo
Transaction Date Transaction Description User ID Debit Credit Balance

28/01/25 14:03:22 WBNKTRIK064101032873500TO769501003329534 0888142 1,005,000.00 0.00 4,556,365.00

28/01/25 14:03:22 WBNKTRIK064101032873500TO769501003329534 0888142 3,000.00 0.00 4,553,365.00

28/01/25 19:03:36 Transfer Dari Achmad Said Fa via BRImo 8888088 0.00 1,775,000.00 6,328,365.00

28/01/25 19:09:12 Transfer Ke Usmiati via BRImo 8888569 2,000,000.00 0.00 4,328,365.00

29/01/25 17:32:53 Top Up DANA 081936691 0819xxxx211 via BRImo 8888555 300,000.00 0.00 4,028,365.00

29/01/25 18:08:35 Bayar QRIS Non BRI Merchant: QRIS794534955438 8888346 57,000.00 0.00 3,971,365.00

29/01/25 18:34:08 Bayar QRIS Non BRI Merchant: 8888174 102,590.00 0.00 3,868,775.00
QRISRNS794544768222

29/01/25 18:47:12 522184507188401900260952 0187918 500,000.00 0.00 3,368,775.00

29/01/25 19:13:21 Bayar QRIS Non BRI Merchant: QRIS794560300048 8888133 75,500.00 0.00 3,293,275.00

29/01/25 19:47:23 Biaya SMS Notifikasi Sejumlah 28 Notifikasi BRIMDBT 21,000.00 0.00 3,272,275.00

30/01/25 09:54:29 Transfer Ke Rita via BRImo 8888231 550,000.00 0.00 2,722,275.00

30/01/25 14:17:53 Transfer Ke Rita via BRImo 8888371 210,000.00 0.00 2,512,275.00

30/01/25 18:21:15 522184507188401900057811 0641964 700,000.00 0.00 1,812,275.00

31/01/25 10:42:10 Transfer Ke Ilyas via BRImo 8888479 1,000,000.00 0.00 812,275.00

31/01/25 17:17:27 WBNKTRIK064101032873500TO500401013962531 0888003 705,000.00 0.00 107,275.00

31/01/25 17:17:27 WBNKTRIK064101032873500TO500401013962531 0888003 3,000.00 0.00 104,275.00

Saldo Awal Total Transaksi Debet Total Transaksi Kredit Saldo Akhir
Opening Balance Total Debit Transaction Total Credit Transaction Closing Balance

29,365.00 133,040,090.00 133,115,000.00 104,275.00

Terbilang / In Words

SERATUS EMPAT RIBU DUA RATUS TUJUH PULUH LIMA RUPIAH

ONE HUNDRED FOUR THOUSAND TWO HUNDRED SEVENTY FIVE RUPIAH
Biaya materai telah dibayar Lunas
Revenue Stamp Paid

- Apabila terdapat perbedaan dengan catatan Saudara, harap menghubungi kami selambat-lambatnya 14 hari sejak diterimanya rekening koran ini.
- In the case of any differences from your records, please contact us within not later than 14 days from the receipt of this Statement of Account
- Salinan rekening koran ini merupakan hasil cetakan komputer, tidak diperlukan tanda tangan pejabat Bank
- The copy of this Statement of Account is computer-generated, no official signature is required.
- Apabila ada perubahan alamat email mohon diinformasikan pada Unit Kerja BANK BRI
- Should there be any change of email address, please notify the relevant Bank BRI Business Unit

02/05/2025 09:42:35