Scribd
Unggah
62 tayangan2 halaman

Work Permit 2

Dokumen ini adalah formulir izin kerja untuk pekerjaan ketinggian yang diajukan oleh Mandor Narto pada tanggal 14 Januari 2026. Pekerjaan meliputi pemasangan besi, begisting, dan pengecoran wall dengan berbagai bahaya yang diidentifikasi serta langkah pencegahan yang telah dilakukan. Izin kerja berlaku dari pukul 08:00 hingga 17:00 WITA pada tanggal yang sama.

Diunggah oleh

Diella Mirabel Amanda
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
62 tayangan2 halaman

Work Permit 2

Dokumen ini adalah formulir izin kerja untuk pekerjaan ketinggian yang diajukan oleh Mandor Narto pada tanggal 14 Januari 2026. Pekerjaan meliputi pemasangan besi, begisting, dan pengecoran wall dengan berbagai bahaya yang diidentifikasi serta langkah pencegahan yang telah dilakukan. Izin kerja berlaku dari pukul 08:00 hingga 17:00 WITA pada tanggal yang sama.

Diunggah oleh

Diella Mirabel Amanda
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

No. Dok. Bet.

20
[Link]
General Contractor, Piling & Supplier No. Revisi 01

FORMULIR IZIN KERJA Halaman 1

Tanggal Pengajuan : 14/1/2026


A. Jenis Pekerjaan : Kerja Ketinggian
Kerja Panas Penggalian Kelistrikan Pengangkatan Pekerjaan Umum Lain-lain
☑Kerja Mekanis
Ketinggian

Lokasi : Jembatan
Pemohon : Mandor Narto
B. Deskripsi Pekerjaan
Peinginstalan besi, begisting dan pengecoran wall

C. Bahaya Yang Mungkin Dapat Terjadi (Pilih yang sesuai)


☑ Cuaca ☑ Lantai Bahaya Bahaya Jalan darurat Debu Kegagalan
Buruk licin listrik kebakaran peralatan

Kegagalan ☑Ketinggia Gas ☑Terhimpit ☑Cedera ☑Tersandung ☑Terjatuh


struktur n / terjepit

Keseleo Salah ☑Kejatuha ☑Berangin ☑Orang lain Landasan tidak Tertusuk benda
penyetelan n material disekitar rata tajam

Bising getaran Ergonomi

D. Pencegahan Yang Dilakukan dan Prosedur Kerja

1. JSA (Job Safety Analysis) *)Terlampir ☑Ya Tidak

2. IBPR (Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko) *)Terlampir ☑Ya Tidak

3. IK (Instruksi Kerja) *)Terlampir ☑Ya Tidak

4. Pengawas Pekerjaan/Pengawas K3 *)Sertifikat AK3 Terlampir Nama : Dipa ☑ Ya Tidak

E. Alat Pelindung Diri (APD) Yang Digunakan

Helm, Sepatu safety, Rompi, Baju reflector, sarung tangan, kacamata cor, Full body harness
Izin Kerja diberikan seperti di atas selama Dari Tanggal : 14 Sampai dg Tanggal : 14
Jam : 08:00 WITA Jam : 17:00 WITA

Pemberi Izin Kerja Pelaksana Izin Kerja


[Link] Cahya Mandiri Berkah

Anda mungkin juga menyukai