INFORMED CONCENT
[Link] : [Link]/ ….. /[Link].20/2023
No. Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 04 Januari 2023
Halaman :1/2
UPTD PUSKESMAS dr. Retno Widayanti
PEGIRIAN NIP.19621220 198802 2 001
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai pemeriksaan penunjang
khusus, tindakan medis, dan atau pengobatan yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
kegiatan informed consent.
3. Kebijakan Surat Penetapan UPTD Kepala Puskesmas Pegirian Kota Surabaya
Nomor 440/[Link].0082.01/[Link].20/2023 tentang Pelayanan
Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / MenKes / Per / III / 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Alat tulis
2. Bahan :
a. Formulir informed concent
6. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.
2. Petugas menjelaskan kepada pasien / keluarga pasien tentang
penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan
atau pengobatan yang akan dilakukan beserta risiko yang
mungkin terjadi.
3. Petugas menanyakan kepada pasien / keluarga pasien apakah
sudah paham terhadap penjelasan yang diberikan.
4. Petugas mengisi formulir informed consent dengan lengkap.
5. Petugas meminta pasien / keluarga pasien untuk membaca
formulir informed consent dan menandatanganinya.
6. Petugas dan saksi menandatangani formulir informed consent.
7. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan atau pengobatan.
8. Petugas menyimpan formulir Informed Consent dalam tempat
tertentu
7. Diagram Alir
Persiapkan formulir informed consent
Jelaskan kepada pasien / keluarga pasien tentang
penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan atau pengobatan yang akan dilakukan
beserta risiko yang mungkin terjadi.
Tanyakan kepada pasien / keluarga pasien apakah
sudah paham terhadap penjelasan yang diberikan
Isi formulir informed consent dengan lengkap.
Minta pasien / keluarga pasien untuk membaca formulir
informed consent dan menandatanganinya.
Tandatangani formulir informed consent
Lakukan pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan atau pengobatan.
Simpan formulir Informed Consent
dalam tempat tertentu
8. Unit Terkait [Link] Pemeriksaan umum dan lansia
[Link] Kesehatan Gigi
[Link] KIA KB
9. Dokumen Terkait Formulir Informed Concent
10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan.
perubahan.
1 Kop SOP Tidak ada lambang 04 Januari
Puskesmas 2023
2 Kebijakan Surat Penetapan UPTD 04 Januari
Kepala Puskesmas 2023
Pegirian Kota Surabaya
Nomor
440/[Link].0082.01/4
[Link].20/2023
tentang Pelayanan
Klinis
3 Alat dan Bahan Ada tambahan alat tulis 04 Januari
dan formulir informed 2023
concent
4 Prosedur Perubahan di poin 8 04 Januari
yaitu Petugas 2023
menyimpan formulir
Informed Consent dalam
tempat tertentu
5 Diagram Alir Diawali dan diakhiri 04 Januari
langsung dengan 2023
prosedur
6 Unit terkait Tanpa 04 Januari
pelayanan 2023
laboratoriu
m
7 Dokumen terkait Saat ini menggunakan 04 Januari
rekam medis elektronik, 2023
lembar informed concent
disimpan di tempat
tertentu