Curiculum Vitae

Nama Irma Tri Desi

Jabatan Ketua Komite Mutu
Alamat Kantor Murni Teguh Tuban Bali

Pendidikan Magister Administrasi RS, Fellowship FISQua

Riwayat Perawat pelaksana di unit Perawatan umum dan bedah, ICU

Pekerjaan
dan HD
Supervisor perawat ruang Medical Bedah
Hospital Duty Manager
Asisten Manajer Keperawatan
Quality Management Representative
Healthcare Consultant @Premysis Consulting
Country Quality Manager RS swasta di Jakarta
Komite Mutu RS MTTB
Surveior KARS
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 1596 TAHUN 2024HK.02.02/D/47104/2024
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL 02.02/D/47104/2024
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR
HK.02.02/D/47104/2024
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/47104/2024
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/47104/2024
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Bab PP: Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yg akan memenuhi kebutuhan awal dan
kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di pelayanan
rawat jalan serta rawat inap.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: →IAR
a) Mengumpulkaninformasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatanpasien.→ I
b) Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan
pemantauanfisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan. → A
c) Membuatrencana perawatanuntukmemenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. → R

Pengkajian pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus segera dilakukan
dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

Asuhan pasien di RSdiberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pdpasien (Patient/Person Centered Care)
Pola ini dipayungi oleh konsep WHOdalam Conceptual framework integrated people- centred health services. Penerapan konsep
pelayanan berfokus pd pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasiyg bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan
elemen:
…..dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader.
b. Profesional PemberiAsuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dengan
Panduan Praktik Klinis (PPK), PanduanAsuhan PPAlainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang
adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk
menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung jawab atas pasien bekerja
sama.

Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:

a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
a. Pengkajian Awal Pasien
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2
Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk
mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau
terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses
berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit
lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien sebelumnya
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan. Bagaimana
pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutritional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan
skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan. Agar
pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam
kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis
lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perundang
undangan.
Hanya PPA yang kompeten dan diizinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian. Rumah sakit
mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan
perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis.
Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang
kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah
terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat
tatalaksana dimulai.
 Elemen Penilaian PP 1 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengkajian awal dan 10
tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit -0
pengkajian ulang medis dan gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
2) Rumah sakit menetapkan isi minimal R Regulasi tentang pengkajian awal dengan isi 10
pengkajian awal meliputi poin a) – l) minimal meliputi poin a) – l) pada maksud dan -0
pada maksud dan tujuan. tujuan.
3) Hanya PPA yang kompeten, D 1. Bukti SIP, SPK dan RKK PPA yang melakukan 10
diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 5
pengkajian sesuai dengan ketentuan 2. Bukti Rekam Medis pengkajian oleh PPA yang 0
rumah sakit. kompeten.

4) Perencanaan pulang yang mencakup D Bukti Rekam Medis pengkajian awal 10

identifikasi kebutuhan khusus dan mencakup perencanaan pulang pasien yang 5
rencana untuk memenuhi kebutuhan memerlukan kebutuhan khusus dan rencana
tersebut, disusun sejak pengkajian memenuhi kebutuhan khusus tersebut. 0
awal.
 Elemen Penilaian PP 1.1 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Pengkajian awal medis dan D Bukti Rekam Medis pengkajian awal medis 10
keperawatan dilaksanakan dan dan keperawatan pasien rawat inap diisi 5
didokumentasikan dalam kurun dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk 0
waktu 24 jam pertama sejak pasien rawat inap atau lebih awal bila
masuk rawat inap, atau lebih awal diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
2) Pengkajian awal medis menghasilkan D Bukti Rekam Medis pengkajian awal medis 10
diagnosis medis yang mencakup yang menghasilkan diagnosis medis, 5
kondisi utama dan kondisi lainnya mencakup kondisi utama dan kondisi 0
yang membutuhkan tata laksana dan lainnya yang membutuhkan tata laksana
pemantauan. dan pemantauan.
3) Pengkajian awal keperawatan D Bukti Rekam Medis pengkajian awal 10
menghasilkan diagnosis keperawatan keperawatan yang menghasilkan diagnosis 5
untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan untuk menentukan 0
keperawatan, intervensi atau kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
pemantauan pasien yang spesifik. atau pemantauan pasien yang spesifik.
 Elemen Penilaian PP 1.1 Kelengkapan Bukti Skoring
3) Sebelum pembedahan pada kondisi D Bukti Rekam Medis pengkajian awal yang 10
mendesak, minimal terdapat catatan memuat catatan singkat dan diagnosis 5
singkat dan diagnosis praoperasi yang praoperasi sebelum pembedahan pada 0
didokumentasikan di dalam rekam kondisi mendesak.
medik.
4) Pengkajian medis yang dilakukan D Bukti Rekam Medis pengkajian awal pasien 10
sebelum masuk rawat inap atau yang memuat sebelum masuk rawat inap 5
sebelum pasien menjalani prosedur di atau sebelum menjalani prosedur di 0
layanan rawat jalan rumah sakit harus layanan rawat jalan dalam waktu kurang
dilakukan dalam waktu kurang atau atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga hari, maka harus dilakukan pengkajian
puluh) hari, maka harus dilakukan ulang.
pengkajian ulang.
5) Hasil dari seluruh pengkajian yang D Bukti pengkajian yang dikerjakan di luar 10
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau rumah sakit telah ditinjau dan/atau 5
dan/atau diverifikasi pada saat masuk diverifikasi pada saat masuk rawat inap 0
rawat inap atau sebelum tindakan di atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
unit rawat jalan.
 Elemen Penilaian PP 1.2 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional. 10
risiko nutrisional yang dikembangkan D Bukti keterlibatan staf yang kompeten dan 5
bersama staf yang kompeten dan berwenang (staf gizi) dalam pembuatan 0
berwenang. kriteria risiko nutrisional.
2) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi D Bukti Rekam Medis pengkajian awal skrining 10
sebagai bagian dari pengkajian awal. risiko nutrisi. 5
0
3) Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti Rekam Medis pengkajian gizi untuk 10
dilanjutkan dengan pengkajian gizi. pasien dengan risiko nutrisional. 5
0
 Elemen Penilaian PP 1.2 Kelengkapan Bukti Skoring
4) Pasien diskrining untuk kebutuhan R Regulasi tentang skrining untuk kebutuhan 10
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional termasuk risiko jatuh. 5
D 1. Bukti keterlibatan staf yang kompeten 0
dan berwenang (staf rehabilitasi
medis /fisioterapis) dalam penentuan
skrining dan status fungsional dalam
pembuatan kriteria risiko jatuh.
2. Bukti Rekam Medis pengkajian awal
skrining pasien dengan kebutuhan
fungsional pasien termasuk risiko jatuh.
Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PP 1.3
Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan
kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus
mereka. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan
nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar profesional.
 Elemen Penilaian PP 1.3 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang jenis populasi khusus 10
populasi khusus yang akan dilakukan yang akan dilakukan pengkajian meliputi -
pengkajian meliputi poin a) - m) namun tidak terbatas pada poin a) - m) 0
pada maksud dan tujuan. pada maksud dan tujuan.
2) Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti rekam medis pengkajian tambahan 10
pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan 5
populasi pasien khusus sesuai rumah sakit. 0
ketentuan rumah sakit.
b. Pengkajian Ulang Pasien

Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PP 2
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan
dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukandalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua
PPA. Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan
pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika
ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali per shift atau
sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang
perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda-tanda vital, nyeri,
penilaian dan suara paru-paru dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA
lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.
 Elemen Penilaian PP 2 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit melaksanakan pengkajian D Bukti Rekam Medis pengkajian ulang oleh 10
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk 5
lainnya untuk menentukan rencana menentukan rencana asuhan lanjutan. 0
asuhan lanjutan.
2) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian D Bukti Rekam Medis pengkajian ulang medis 10
ulang medis dilaksanakan minimal satu dilaksanakan minimal satu kali sehari, 5
kali sehari, termasuk akhir termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0
minggu/libur untuk pasien akut. akut.

3) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian D Bukti Rekam Medis pengkajian ulang 10

ulang oleh perawat minimal satu kali keperawatan yang dilaksanakan minimal 1 5
per shift atau sesuai dengan (satu) kali per shift atau sesuai dengan 0
perubahan kondisi pasien. perubahan kondisi pasien.
4) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh D Bukti Rekam Medis pengkajian ulang oleh 10
PPA lainnya dilaksanakan dengan PPA lainnya yang dilaksanakan dengan 5
interval sesuai regulasi rumah sakit. interval sesuai regulasi rumah sakit. 0
C. Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah
Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan PP 3
Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia
patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan laboratorium
yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama
(induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara
organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi
semua jenis pelayanan laboratorium di Rumah Sakit. Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang
dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan
darurat, diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan
menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi.

Jika diperlukan, rumah sakit dapat melakukan pemeriksaan rujukan dengan memilih sumber dari luar berdasarkan rekomendasi
dari pimpinan laboratorium rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan
perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium Rumah Sakit.
 Elemen Penilaian PP 3 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang Pedoman Pelayanan 10
tentang pelayanan laboratorium di Laboratorium di Rumah Sakit -
rumah sakit. 0

2) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, R Regulasi tentang pelayanan laboratorium 10

7 (tujuh) hari seminggu, sesuai buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu 5
dengan kebutuhan pasien. sesuai dengan kebutuhan pasien. 0
D 1. Bukti hasil pemeriksaan laboratorium
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
2. Bukti jadwal staf laboratorium yang
bertugas selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
seminggu.
Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium
Maksud dan Tujuan PP 3.1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan
- perundang-undangan. Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara
konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya. Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
 Elemen Penilaian PP 3.1 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penanggung jawab 10
penanggung jawab laboratorium yang laboratorium yang memiliki kompetensi 5
memiliki kompetensi sesuai ketentuan sesuai ketentuan perundang- undangan, 0
perundang- undangan. yang disertai uraian tugas dan wewenang
D Bukti SIP, SPK dan RKK penanggung jawab
laboratorium.
2) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung D sesuai poin a) - e) pada maksud dan 10
jawab pimpinan laboratorium sesuai tujuan. 5
poin a) - e) pada maksud dan tujuan. 0
Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan PP 3.2
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki
kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter
yang kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh
regulasi RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai
latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan
staf yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
 Elemen Penilaian PP 3.2 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Staf laboratorium yang membuat D 1. Bukti hasil interpretasi yang dilakukan 10
interpretasi telah memenuhi oleh staf laboratorium yang telah 5
persyaratan kredensial. memenuhi persyaratan kredensial. 0
2. Bukti SPK dan RKK staf laboratorium
yang membuat interpretasi.
2) Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti SPK dan RKK staf laboratorium dan 10
melaksanakan pemeriksaan termasuk staf lain termasuk yang melaksanakan 5
yang mengerjakan Point-of-care testing pemeriksaan Point-of-care testing (POCT). 0
(POCT), memenuhi persyaratan
kredensial.
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/47104/2024
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan reguler dan pemeriksaan segera (cito).
Maksud dan Tujuan PP 3.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktupenyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian
pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), antara lain
dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil
pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka
waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit.
 Elemen Penilaian PP 3.3 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu 10
menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium 5
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 0
regular dan cito. D Bukti penerapan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito.
2) Terdapat bukti pencatatan dan D 1. Bukti pencatatan waktu penyelesaian 10
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium reguler 5
pemeriksaan laboratorium. 2. Bukti evaluasi waktu penyelesaian 0
pemeriksaan laboratorium regular.
3) Terdapat bukti pencatatan dan D 1. Bukti pencatatan waktu penyelesaian 10
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium Cito. 5
pemeriksaan cito. 2. Bukti evaluasi waktu penyelesaian 0
pemeriksaan laboratorium Cito.
4) Terdapat bukti pencatatan dan D 1. Bukti pencatatan pelayanan 10
evaluasi pelayanan laboratorium laboratorium rujukan. 5
rujukan. 2. Bukti evaluasi pelayanan laboratorium 0
rujukan.
Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala
pelaksaksanaannya.
Maksud dan Tujuan PP 3.4
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan
reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai
prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik.
Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan
akurasi serta presisi dari hasil. Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
 Elemen Penilaian PP 3.4 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Terdapat bukti pelaksanaan semua D Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10
reagensia esensial disimpan dan diberi disimpan dan diberi label, serta di distribusi 5
label, serta didistribusi sesuai prosedur sesuai prosedur dari pembuatnya atau 0
dari pembuatnya atau instruksi pada instruksi pada kemasannya.
kemasannya O Observasi pelaksanaan penyimpanan
pelabelan, dan pendistribusian reagen.
2) Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10
evaluasi/audit semua reagen. reagen. 5
1) Bukti form ceklis. 0
2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri
dari aspek penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
Maksud dan Tujuan PP 3.5
Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
 Elemen Penilaian PP 3.5 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Pengelolaan spesimen dilaksanakan D Bukti pengelolaan spesimen meliputi sesuai 10
sesuai poin a) - d) pada maksud dan poin a) - d) pada maksud dan tujuan. 5
tujuan. 0

2) Terdapat bukti pemantauan dan D Bukti pemantauan dan evaluasi terhadap 10

evaluasi terhadap pengelolaan pengelolaan spesimen. 5
spesimen. 0
Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
klinis.
Maksud dan Tujuan PP 3.6
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di
dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang
ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai
diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
 Elemen Penilaian PP 3.6 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan rentang nilai 10
mengevaluasi rentang nilai normal normal untuk interpretasi, pelaporan hasil 5
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. 0
laboratorium klinis. D Bukti evaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
klinis.
2) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium 10
dilengkapi dengan rentang nilai normal. dilengkapi dengan rentang nilai normal. 5
0
Standar PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
Maksud dan Tujuan PP 3.7
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima. Program kendali mutu di laboratorium mencakup pemantapan mutu internal (PMI) dan
pemantauan mutu eksternal (PME). Tahapan PMI praanalitik, analitik dan pasca analitik yang memuat antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal.
 Elemen Penilaian PP 3.7 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium D Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 10
telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) meliputi poin a - e pada 5
Internal (PMI) secara rutin yang maksud dan tujuan. 0
meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan.
2) Terdapat bukti bahwa unit D Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 10
laboratorium telah melakukan Eksternal (PME) secara rutin. 5
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 0
secara rutin.
Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
Maksud dan Tujuan PP 3.8
Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit memiliki perjanjian kerjasama dengan
laboratorium rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa laboratorium
rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang
harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan rumah sakit.
 Elemen Penilaian PP 3.8 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Unit laboratorium memiliki bukti D Bukti sertifikat akreditasi laboratorium 10
sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5
rujukan yang masih berlaku. 0

2) Telah dilakukan pemantauan dan D Bukti pemantauan dan evaluasi kerjasama 10

evaluasi kerjasama pelayanan kontrak pelayanan kontrak sesuai dengan 5
sesuai dengan kesepakatan kedua kesepakatan kedua belah pihak. 0
belah pihak.
Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
Maksud dan Tujuan PP 3.9
Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan produk darah, maka dalam hal
ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam
perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah.
 Elemen Penilaian PP 3.9 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menerapkan regulasi R Regulasi tentang Pedoman pelayanan darah 10
tentang penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit. 5
darah di rumah sakit. D Bukti penerapan pelayanan darah di rumah 0
sakit.
2) Penyelenggaraan pelayanan darah R Regulasi tentang penetapan penanggung 10
dibawah tanggung jawab seorang staf jawab pelayanan darah disertai uraian tugas 5
yang kompeten. dan wewenang. 0
D Bukti SPK dan RKK penanggung jawab
pelayanan darah.
3) Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemantauan dan evaluasi mutu
pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah
terhadap penyelenggaran pelayanan di rumah sakit.
darah di rumah sakit.

4) Rumah sakit menerapkan proses D Bukti rekam medis persetujuan informasi 10

persetujuan tindakan pasien untuk tindakan pasien pemberian darah dan 5
pemberian darah dan produk darah. produk darah. 0
c. Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PP 4
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
b) Pelayanan diagnostik Imajing;
c) Pelayanan radiologi intervensional.
Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pelayanan
radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Elemen Penilaian PP 4 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan dan R Regulasi tentang Pedoman pelayanan 10
melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik. 5
radiologi klinik. D Bukti tentang pelaksanaan 0 pelayanan 0
radiologi klinik sesuai regulasi.
2) Terdapat pelayanan radiologi klinik R Regulasi tentang pelayanan radiologi klinik 10
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 5
sesuai dengan kebutuhan pasien. sesuai dengan kebutuhan pasien. 0
D 1. Bukti hasil pemeriksaan radiologi
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu.
2. Bukti jadwal staf radiologi yang
bertugas selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
seminggu.
Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Maksud dan Tujuan PP 4.1
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan. Pimpinan radiologi klinik bertanggung
jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien
(POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dan
sebagainya. Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi intervensional antara
lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
 Elemen Penilaian PP 4.1 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Direktur menetapkankan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung 10
jawab radiologi klinik yang memiliki jawab radiologi klinik sesuai ketentuan 5
kompetensi sesuai ketentuan dengan perundang-undangan yang disertai uraian 0
peraturan perundang-undangan. tugas dan wewenang.
D Bukti SIP, SPK dan RKK penanggung jawab
radiologi klinik.
2) Terdapat bukti pengawasan pelayanan D Bukti pelaksanaan tanggung jawab 10
radiologi klinik oleh penanggung radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada 5
jawab radiologi klinik sesuai poin a) – maksud dan tujuan. 0
e) pada maksud dan tujuan.
Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan PP 4.2
Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yang
kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional,
pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan
verifikasi dan serta melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya. Staf pengawas dan staf
pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, keterampilan dan telah menjalani
orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat
interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.
 Elemen Penilaian PP 4.2 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Staf radiologi klinik yang membuat D 1) Bukti hasil interpretasi yang dilakukan 10
interpretasi telah memenuhi oleh staf radiologi klinik yang telah 5
persyaratan kredensial memenuhi persyaratan kredensial. 0
2) Bukti SPK dan RKK staf radiologi klinik
yang membuat interpretasi.
2) Staf radiologi klinik dan staf lain yang D Bukti SPK dan RKK staf radiologi klinik 10
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang melaksanakan pemeriksaan termasuk 5
yang mengerjakan tindakan di Ruang yang mengerjakan tindakan di Ruang 0
Rawat pasien, memenuhi persyaratan Rawat pasien
kredensial.
Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
Maksud dan Tujuan PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing.
Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi
perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak
ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan rumah
sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan.
 Elemen Penilaian PP 4.3 Kelengkapan Bukti Skoring
1) Rumah sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang penetapan kerangka 10
waktu penyelesaian pemeriksaan waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi 5
radiologi klinik. klinik regular dan cito. 0

2) Dilakukan pencatatan dan evaluasi D 1) Bukti pencatatan waktu penyelesaian 10

waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan radiologi klinik regular. 5
radiologi klinik. 2) Bukti evaluasi waktu penyelesaian 0
pemeriksaan radiologi klinik regular

3) Dilakukan pencatatan dan evaluasi D 1) Bukti pencatatan waktu penyelesaian 10

waktu penyelesaian pemeriksaan cito. pemeriksaan radiologi klinik Cito. 5
2) Bukti evaluasi waktu penyelesaian 0
pemeriksaan radiologi klinik Cito.

4) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi D 1) Bukti pencatatan pelayanan radiologi 10

pelayanan radiologi rujukan. rujukan. 5
2) Bukti evaluasi pelayanan radiologi 0
rujukan.
Standar PP 4.4
Elemen Penilaian PP 4.4 Kelengkapan Bukti Skoring
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia 1) Rumah sakit menetapkan D Regulasi tentang pengelolaan 10
secara teratur. proses pengelolaan logistik film logistik Film 5
x-ray, reagens, dan bahan x-ray, reagens, dan bahan 0
lainnya, termasuk kondisi bila lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan.
terjadi kekosongan.
Maksud dan Tujuan PP 4.4
Untuk menjamin pelayanan radiologi 2) Semua film x-ray disimpan D Bukti penyimpanan, pemberian 10
dan diberi label label, 5
dapat berjalan dengan baik maka serta didistribusi sesuai pendistribusian semua film x- 0
pimpinan rumah sakit harus memastikan pedoman dari ray sesuai pedoman dari
ketersediaan sarana dan prasarana pembuatnya atau pembuatnya atau instruksi pada
instruksi pada kemasan kemasannya.
pelayanan radiologi. Perencanaan nya
kebutuhan dan pengelolaan bahan habis
pakai dilakukan sesuai ketentuan yang
berlaku.
Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PP 4.5
Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu
Eksternal. Kedua hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian PP 4.5 Kelengkapan Bukti Skoring

1) Terdapat bukti bahwa unit radiologi D Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 10
klinik telah melaksanakan Pemantapan Internal (PMI). 5
Mutu Internal (PMI). 0

2) Terdapat bukti bahwa unit radiologi D Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 10

klinik melaksanakan Pemantapan Eksternal (PME). 5
Mutu Eksternal (PME). 0
Terima Kasih
Mauliate Godang
Hatur nuhun sadayana
Terimakaseh