PROPOSAL

RUMAH SEJAHTERA TERPADU (RST)

TAHUN 2024

AMAN
DESA CIMANGGU
KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIMANGGU
Alamat : Jl. Raya Cibaregbeg Kp. Nanggerang RT.001/001 Ds. Cimanggu-Cibeber-Cianjur Kode Pos 43262

Nomor : …/900/Pem/IX/2024 Cianjur, 23 September 2024

Lampiran :-
Hal : Permohonan Bantuan Sosial
Rumah Sejahtera Terpadu (RST)

Kepada Yth.
Menteri Sosial Republik Indonesia
di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami segenap pengurus Pemerintah Desa Cimanggu Kecamatan

Cibeber Kabupaten Cianjur mengajukan proposal permohonan Bantuan Sosial
Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sebagai upaya mengembalikan keberfungsian sosial
dari penerima Bantuan Sosial melalui perbaikan kondisi rumah serta peningkatkan
kualitas rumah yang tidak layak huni menjadi layak huni. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat rekomendasi dari lurah atau kepala desa atau nama lain
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5. Bukti Kepemilikan Tanah
6. Foto rumah tampak depan dan tampak dalam (atap, lantai dan dinding) atau
bagian yang akan direhabilitasi.

Demikian permohon bantuan sosial Rumah Sejahtera Terpadu ini kami

ajukan, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Cianjur, 23 September 2024

Kepala Desa Cimanggu

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]

Mengetahui
Camat cibeber

INDRA SUNGGARA, [Link], [Link]

NIP. 198810232007011002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIMANGGU
Alamat : Jl. Raya Cibaregbeg Kp. Nanggerang RT.001/001 Ds. Cimanggu-Cibeber-Cianjur Kode Pos 43262

Nomor : …/900/Pem/IX/2024 Cianjur, 23 September 2024

Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bundel
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Menteri Sosial Republik Indonesia
c.q.. Dirjen Perlindungan dan Jaminan Sosial
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat rekomendasi atas permohonan

Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu (nama kelompok) Desa Cimanggu
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat sebagaimana
proposal terlampir

Selanjutnya kami mengajukan permohonan Bantuan Sosial Rumah

Sejahtera Terpadu kepada Menteri Sosial Republik Indonesia

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat diproses sesuai ketentuan

yang berlaku, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Cianjur, 23 September 2023

Kepala Desa Cimanggu

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]

 A. LATAR BELAKANG
Gambaran umum
Rumah Merupakan Tempat untuk kembali dan iberistirahat dari sebuah
aktifitas, rumah yang nyaman dan sehat merupakan sebuah idaman yang
di harapkan dan di impikan oleh setiap orang. Sehubungan dengan
kondisi Rumah Milik Warga kami atas nama Bapak AMAN (81 Tahun) dan
Istrinya Ibu Patimah (78 Tahun), telah hangus terbakar serta selain itu
baman aman memiliki penyakit tidak mampu berjalan secara normal
akibat penyakit yang dideritanya sejak tahun 2022 sampai sekarang serta
istrinya ibu Patimah juga memiliki penyakit Hipertensi dan Penyajit
lambung yang akut dan juga punya keluhan tidak bisa jalan dan punya
tanggungan seorang istri bernama PATIMAH. Merekan merupakan lansia
yang berada di Kampung Babakan RT. 002 RW 006 Desa Cimanggu
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur
Berdasarkan uraian diatas ,maka dengan ini kami mohon perhatian
khusus dari Kementrian Sosial RI untuk memperhatikan dan
mengabulkan apa yang kami harapkan untuk kelayakan dan
kesejahtraan warga kami dalam memenuhi kelanjutan warga desa kami.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan kami adalah ingin membantu membenahi
dan membangun Rumah warga masyarakat yang tidak layakhuni. Dan
menjadikan rumah yang memadai yang dapat di tempati dengan layak
untuk keluarga. Berdasarkan pemikiran diatas bahwa kami
bermusyawarah dengan tokoh masyarakat untuk mufakat melaksanakan
pembangunan keluarga miskin yang berada di Desa kami.

C. NILAI BANTUAN YANG DIAJUKAN

Adapun nilai bantuan yang kami ajukan untuk terwujudnya Rumah
yang layak untuk Bapak AMAN Sebesar Rp. 20.000.000 ( Dua Puluh
Juta Rupiah)

D. DATA CALON PENERIMA RST

Format BNBA Kelompok maupun Perorangan
Nama
Gadis
Desa/ Kecam Kab/ko Tempat Tanggal
No Nama NIK Jenis Kelamin Alamat Ibu
kelurahan atan ta Lahir Lahir
Kand
ung
3203 LAKI-LAKI Kp. Babakan RT. Cimanggu Cibeber Cianjur Cianjur 30-11- Cicah
AMAN 0303 002 RW 006 1943
1
1143
0001

E. KELENGKAPAN BERKAS KPM

1. NAMA KPM` : AMAN

ALAMAT : Kp. Babakan RT. 002 RW 006 Des. Cimanggu Kec. Cibeber
Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
a. RENCANA ANGGARAN BIAYA

HARGA JUMLAH
NO URAIAN BAHAN VOLUME SATUAN
SATUAN HARGA
1 Paku Campur 10 Kg 20.000 200.000
2 Kayu usuk ring dan papan 1 Kubik 4.000.000 4.000.000
3 semen 46 Sak 75.000 3.450.000
4 Pasir Pasang 12 Kubik 200.000 2.400.000
5 Besi 50 Batang 100.000 5.000.000
6. Bata 5000 Buah 750 3.750.000
7. sekop 1 Buah 50.000 50.000
Dum
8. Batu 1 1.000.000 1.000.000
Truk
9. Ember 10 Buah 15.000 150.000
TOTAL Rp. 20.000.000
Terbilang : (Duapuluh Juta Rupiah)

Mengetahui: Pemohon Perorangan

Kepala Desa Cimanggu

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link] AMAN

 DOKUMENTASI DATA INDUK BPK. AMAN
KP. BABAKAN RT 002 RW 006
DESA CIMANGGU KECAMATAN CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
 DOKUMENTASI FOTO KEADAAN RUMAH BPK. AMAN
KP. BABAKAN RT 002 RW 006
DESA CIMANGGU KECAMATAN CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIMANGGU
Alamat : [Link] Cibaregbeg Kp. Nanggerang RT. 001/001 Ds. Cimanggu-Cibeber-Cianjur Kode Pos 43262

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR: 593.2/101/IX/Pem/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cimanggu Kecamatan Cibeber
Kab/Kota Cianjur menerangkan bahwa berdasarkan Surat pernyataan yang dibuat
pada tanggal 23 September 2024 (terlampir) oleh:

Nama : AMAN
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : BuruhTani
Alamat : Kp. Babakan RT. 002 RW 006 Desa Cimanggu Kecamatan
Cibeber Kabupaten Cianjur
Adalah benar pemilik sebidang tanah darat dan bangunan milik pribadi warisan
orang tua yang berlokasi di Dusun 2 Babakan Desa Cimanggu. .adapun identitas
tanah tersebut sebagai berikut:

Batas-batasnya sebagai berikut :

1. Sebelah Utara : AEP
2. Sebelah Timur : ROHANAH
3. Sebelah Selatan : DADANG ALI PERMANA
4. Sebelah Barat : TITI

Bahwa sepanjang sepengetahuan kami bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum bersertifikat.

Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Bantuan Sosial Rumah Sejahtera

Terpadu (RST)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Cianjur, 23 September 2024

Camat Cibeber Kepala Desa

INDRA SUNGGARA, [Link], [Link] M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]

NIP. 198810232007011002

Saksi I Saksi II

(…………………………..) (………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIMANGGU
Alamat : [Link] Cibaregbeg Kp. Nanggerang RT. 001/001 Ds. Cimanggu-Cibeber-Cianjur Kode Pos 43262

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]
NIP (tentatif) :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : KEPALA DESA CIMANNGU

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan dan kriteria calon
penerima Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu (RST) sesuai dengan
kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia.
2. Bertanggung jawab atas penggunaan Bantuan Sosial RST oleh penerima
Bantuan Sosial RST Tahun 2024 sebanyak 1 unit/keluarga @Rp
20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dari dana Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara untuk dipergunakan sesuai dengan rencana
anggaran biaya.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, kelebihan, tidak tepat
sasaran, pemotongan, dan/atau praktik pungutan liar atas Bantuan
Sosial RST, bersedia bertanggung jawab sepenuhnya dan menyetorkan
atas kesalahan, kelebihan, tidak tepat sasaran, pemotongan
pembayaran, dan/atau praktik pungutan liar tersebut ke rekening Kas
Negara.
4. Bersedia membuat laporan setelah pelaksanaan RST selesai dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan dikirim kepada Menteri Sosial c.q. Direktur
Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial dengan tembusan kepada
kepala dinas sosial daerah provinsi dan kepala dinas sosial daerah
kabupaten/kota.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya

Cianjur, 23 September 2024

Kepala Desa Cimanggu

Stempel
Meterai

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KEPALA DESA CIMANGGU
Alamat : [Link] Cibaregbeg Kp. Nanggerang RT. 001/001 Ds. Cimanggu-Cibeber-Cianjur Kode Pos 43262

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]
NIP (tentatif) :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : KEPALA DESA CIMANNGU

Menyatakan bahwa:
1. Calon penerima Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu (RST) yang
diusulkan kepada Menteri Sosial c.q.. Direktur Jenderal Perlindungan
dan Jaminan Sosial, baik yang dikunjungi maupun yang tidak
dikunjungi oleh petugas verifikasi dan validasi dari Kementerian Sosial
adalah benar sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian
Sosial Republik Indonesia.
2. Lurah atau kepala desa atau nama lain bersedia untuk
bertanggungjawab apabila ditemukan penerima Bantuan Sosial RST
yang tidak sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian
Sosial Republik Indonesia.
3. Lurah atau kepala desa atau nama lain bersedia melaksanakan kegiatan
Bantuan Sosial RSTsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cianjur, 23 September 2024

Kepala Desa Cimanggu

Stempel
Meterai

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DENGAN
KETUA KELOMPOK BANTUAN SOSIAL
RUMAH SEJAHTERA TERPADU
KELURAHAN/DESA CIMANGGU KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR

TENTANG
BANTUAN SOSIAL RUMAH SEJAHTERA TERPADU
NOMOR : ....................................................

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat bertempat di Kantor Desa Cimanggu Kecamatan
Cibeber Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. ..........................., Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat

Jaminan Sosial berdasarkan Keputusan….............. tentang...................,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
nama Direktorat Jaminan Sosial Kementerian Sosial Republik Indonesia
yang berkedudukan di Jalan Salemba Raya Nomor 28 Jakarta Pusat,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Aman, Selaku Ketua Kelompok Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (Pemohon Perorangan), yang berkedudukan di Desa Cimanggu,
Kecamatan Cibeber, Kabupaten Cianjur, berdasarkan Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran Direktorat Jaminan Sosial Nomor ..................,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama

disebut sebagai PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
terlebih dahulu menjelaskan sebagai berikut:
1. bahwa PIHAK KESATU merupakan pihak yang menyalurkan Bantuan
Sosial Rumah Sejahtera Terpadu pada kegiatan Direktorat Jaminan
Sosial yang memiliki wewenang mengadakan kerja sama dengan PIHAK
KEDUA;
2. bahwa PIHAK KEDUA merupakan penerima Bantuan Sosial Rumah
Sejahtera Terpadu yang telah membentuk kelompok untuk
melaksanakan Rehabilitasi Sosial Rumah sejahtera terpadu; dan
3. bahwa PARA PIHAK bermaksud melakukan kerja sama dalam
pelaksanaan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu pada kegiatan
Direktorat Jaminan Sosial.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk

menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Bantuan Sosial Rumah
Sejahtera Terpadu yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, sebagaimana
tertuang dalam pasal-pasal berikut ini:

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan untuk mengadakan
penyaluran dan pemanfaatan Bantuan Sosial Rumah sejahtera terpadu.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memperlancar penyaluran dan
pemanfaatan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:
a. meminta laporan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA atas
pemanfaatan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu; dan
b. melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan atas
pemanfaatan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu.
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. menetapkan penerima Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu;
b. membuka rekening penerima Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu untuk penyaluran Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu; dan
c. menyalurkan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu kepada
PIHAK KEDUA melalui bank penyalur.

Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a. mendapatkan surat keputusan penerima Bantuan Sosial Rumah
Sejahtera Terpadu dari PIHAK KESATU; dan
 b. menerima Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu dari PIHAK
KESATU melalui bank penyalur.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:
a. bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
diperbaiki/dibangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun;
b. memanfaatkan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu sesuai
rencana anggaran biaya dengan mencantumkan jumlah dan nilai
serta jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli;
c. memanfaatkan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu dengan
jangka waktu paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender
setelah bantuan sosial dicairkan;
d. menyusun laporan pertanggungjawaban pemanfaatan Bantuan
Sosial Rumah Sejahtera Terpadu yang memuat berita acara serah
terima, realisasi rencana anggaran biaya, foto kegiatan, kuitansi
dan faktur, serta fotokopi buku tabungan untuk disampaikan
kepada PIHAK KESATU melalui lurah atau kepala desa atau nama
lain;
e. menyampaikan laporan pertanggungjawaban melalui lurah atau
kepala desa atau nama lain kepada PIHAK KESATU paling lambat
105 (seratus lima) hari kalender setelah Bantuan Sosial Rumah
Sejahtera Terpadu disampaikan dari bank penyalur kepada
rekening kelompok; dan
f. bersedia menyetorkan sisa Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu.

BAB III
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN DANA
Pasal 4
(1) PIHAK KESATU menyalurkan Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu
kepada PIHAK KEDUA melalui rekening bank penyalur yang sudah
ditentukan.
(2) PIHAK KEDUA mencairkan dana dengan melampirkan foto kopi surat
keputusan penerima Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu, dan
syarat lain yang ditentukan oleh bank penyalur.
 BAB IV
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 5
Perjanjian ini berlaku selama 105 (seratus lima) hari kalender sejak dana
Bantuan Sosial Rumah Sejahtera Terpadu masuk ke dalam rekening
kelompok.

BAB V
SANKSI
Pasal 6
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini terdapat penyalahgunaan Bantuan
Sosial Rumah Sejahtera Terpadu, PIHAK yang melakukan penyalahgunaan
bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

BAB VI
PENUTUP
Pasal 7
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) serta mempunyai kekuatan hukum
mengikat setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

AMAN (....................................................)

Mengetahui
Kepala Desa Cimanggu

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : AMAN
NIK : 3203030311430001
Tempat/tanggal lahir : Cianjur, 03 November 1943
Alamat : Kp. Babakan RT. 002 RW. 006 Des. Cimanggu
Kec. Cibeber Kab. Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa:
1. Saya akan menggunakan uang Bantuan Sosial Rumah Sejahtera
Terpadu (RST) sesuai dengan rencana anggaran biaya yang telah saya
buat sebelumnya.
2. Saya bersedia untuk tidak menjual/menyewakan rumah yang telah
saya perbaiki/bangun dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun.
3. Apabila saya tidak mempergunakan dana Bantuan Sosial RST sesuai
dengan rencana anggaran biaya dan menjual/menyewakan rumah yang
telah diperbaiki/dibangun, saya bersedia bertanggung jawab secara
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cianjur, 23 September 2024

AMAN

Mengetahui :
Kepala Desa Cimanggu

M. ROHMAN BUDIMAN, [Link]