PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
[Link] Bangsa No.25 Lamongan, Jawa Timur 62215
Telepon (0322) 311723,Pos-el: lamongan@[Link]
Laman : [Link]

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2026

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan menerangkan :
Nama : MUKHAMMAD DIN ZAKY ABDUL ROCHIM
Nomor KTP : 3524223108060001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 31-08-2006
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Andansari Gg. Sawo Indah RT 04 / 02 Groyok
Kelurahan Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan
kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah
jabatan dan untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 03 Februari 2026

An. Lurah Sukorejo
Kasi Trantib

Mohammad Zudi Prastiyo, SH

Penata Muda TK I
NIP. 19930415 202012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
[Link] Bangsa No.25 Lamongan, Jawa Timur 62215
Telepon (0322) 311723,Pos-el: lamongan@[Link]
Laman : [Link]

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan menerangkan :
Nama : TYSSA AURELLIA WIBOWO
Nomor KTP : 3524225311000002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 13-11-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Andansari Gg. Semangka No. 21 RT 002 / 005
Kelurahan Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan
kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Mendaftar CPNS Tahun 2026.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah
jabatan dan untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 29 Desember 2025

An. Lurah Sukorejo
Kasi Ekonomi dan Pembangunan

Sylvia Handriyani, ST. MM

Penata
NIP. 19810522 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
[Link] Bangsa No.25 Lamongan, Jawa Timur 62215
Telepon (0322) 311723,Pos-el: lamongan@[Link]
Laman : [Link]

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2026

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan menerangkan :
Nama : ANISA JATSIYA NAJWA NURDIN
Nomor KTP : 3524226007070001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 20-07-2007
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Ngaglik Barat GG Mangis No 15, RT 003 RW 003, Kelurahan
Sukorejo, Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan

Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang

pengamatan kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah
jabatan dan untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 22 Januari 2026

an. Lurah Sukorejo
Sekretaris Kelurahan

Hikmah Suryani, SE. MM.

Penata Muda Tk.I
NIP. 19741212 201212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
[Link] Bangsa No.25 Lamongan, Jawa Timur 62215
Telepon (0322) 311723,Pos-el: kelurahansukorejo25@[Link]

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama : SYAHRANI NABILAH AULA REGITHA
Nomor KTP : 3524224703020001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 07-03-2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. No 126 RT 001 RW 003 Kelurahan Sukorejo
Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan

Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan
kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 24 Maret 2025

an. LURAH SUKOREJO

Sekretaris Kelurahan
Ub. Kasi Pemerintahan
 SAIFUL BAHRI, SH
Penata Tk. I
NIP. 19730917 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama : DARIN DURULIYAH HIKMAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 14-12- 2005
Nomor KTP : 3524225412050001
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Sarirejo RT 003 RW 003 Kelurahan Sukorejo
Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan
 Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan
kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 18 September 2024

an. LURAH SUKOREJO

Sekretaris Kelurahan
Ub. Kasi Pemerintahan

SAIFUL BAHRI, SH
Penata Tk. I
NIP. 19730917 200112 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2025

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama : AHMAD SALAFFUDIN
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 29-01-1997
Nomor KTP : 3524232901970001
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1 (Strata 1)
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sunan Kalijogo Gg Manggis no.35 RT.02 RW.03 Kelurahan Sukorejo
Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan

Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan
kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah
Kabupaten Lamongan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan
dan untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 30 Januari 2025

an. LURAH SUKOREJO

Sekretaris Kelurahan

HIKMAH SURYANI, SE. MM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19741212 201212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. KusumaBangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama : MIFTAKHUL JANNAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 10Maret 1995
Nomor KTP : 3524225003950001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S.1
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : -
Alamat :Sarirejo RT. 03 / RW 03 KelurahanSukorejo
KecamatanLamonganKabupaten Lamongan

Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan
kami tidak tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan:Melamar Pekerjaan .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 04 Oktober 2017

LURAH SUKOREJO
SUMARDI, SH, MH
Pembina
NIP. 19680606 1992 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478//413.408/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama :ABID FADHILLAH MULYA ISLAMI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 05 April 1995
Nomor KTP :3524224504950001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1 (Strata 1)
Pekerjaan :-
Alamat Jl. Andansari 105RT. 03 / RW.06 Kelurahan Sukorejo
KecamatanLamonganKabupaten Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan kami tidak
tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 29 September 2017

an. LURAH SUKOREJO

Kasi Trantib dan Kebersihan

SARTAM
Penata
NIP. 19621021 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478//413.408/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama :KHOIRUN NISA’, Amd, SP
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir :Lamongan ,23 Pebruari 1986
Nomor KTP :3524226302860001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan :-
Alamat :Jl. A. Yani no. 10RT. 001/ RW. 006Kelurahan Sukorejo
KecamatanLamonganKabupaten Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan kami tidak
tersangkut urusan POLISI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan CPNS.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 21 April 2017

an. LURAH SUKOREJO

Sekretaris Kelurahan

M. SUPANAN, SH
Penata Tk. I
NIP. 19600408 198602 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/12 /413.408/2015
Nama : EMY RAHAYU
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 26 September 1988
Nomor KTP : 3524256609880001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat : Jl. Basuki Rahmat no.146 RT. 001/ RW. 001Kelurahan Sukorejo
Kec./Kab. Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan kami tidak
tersangkut urusan POLISI
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Keperluan Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 04 Maret 2015

An. LURAH SUKOREJO
Kasi Trantib dan Kebersihan

SARTAM
Penata
NIP. 19621021 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama : BUDI SANTOSO
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 16 Juni 1987
Nomor KTP : 3524221606870001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
Alamat :Jl. Sunan Kalijogo Gg. ManggisRT. 002/ RW. 003
Kelurahan Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan kami tidak
tersangkut urusan POLISI
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Pembuatan KTA Security Bank Danamon.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 28 Juni 2016

An. LURAH SUKOREJO
Kasi Trantib dan Kebersihan
 SARTAM
Penata
NIP. 19621021 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama : NOVI ARIESTA PERDANA SARI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 28 Maret 1990
Nomor KTP : 3524226803900002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan/Jabatan :Wiraswasta
Alamat :Sunan Giri 52 RT. 003/ RW. 002 Kelurahan Sukorejo
Kec./Kab. Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan kami tidak
tersangkut urusan POLISI
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Pindah Tempat ke Perum Graha Suryanata
Blok I-1/42 RT.003 / RW. 005 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan Pakal Kota Surabaya Propinsi
Jawa Timur .
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 07 April 2016

An. LURAH SUKOREJO

Sekretaris Kelurahan

M. SUPANAN, SH
Penata Tk. I
NIP. 19600408 198602 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 478/ /413.408/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan :
Nama :ZULYANTI NINGSIH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 29 Agustus 1999
Nomor KTP :3524226908990001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat :Sarirejo RT. 003/ RW. 003 Kelurahan Sukorejo
KecamatanLamonganKabupaten Lamongan
Orang tersebut benar-benar Adat Istiadat / berkelakuan baik dan sepanjang pengamatan kami tidak
tersangkut urusan POLISI
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 07 Juni 2017

LURAH SUKOREJO

SUMARDI, SH, MH
Pembina
NIP. 19680606 1992 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELEMBAGAAN

Nomor : 470/ /413.408/2023
 Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, dengan ini kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KELOMPOK TANI RAHARJO 1

Ketua : SYAFI’I
Sekretaris : SHOLEH
Bendahara : MUNADJI
Alamat : Sarirejo RT 03 RW 03 Kelurahan Sukorejo
Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan Jawa Timur

KELOMPOK TANI RAHARJO 1 tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili di

Sarirejo RT 03 RW 03 Kelurahan Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten

Lamongan Jawa Timur.
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Lamongan, 30 Agustus 2023

An. LURAH SUKOREJO
Sekretaris Kelurahan

HIKMAH SURYANI, SE. MM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19741212 201212 2 002
 IDENTITAS SISWA

Nama Lengkap : ..............................

Nama Panggilan : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................
Agama :..............................

Nama Ayah : ..............................

Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
..............................
Nama Ibu : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
..............................

Lamongan, 16 Agustus 2014

Kepala PAUD SPS

NURYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/ /413.408/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Lampiran Keputusan Kepala Inspeksi Agraria Djawa timur tanggal 29-6-’64
no.I/AGR/36/HM/III/1964
Atas nama MARLIJAH BOK MARLIJAH terdiri dari :
1. No. Persil 35b kelas S II Luas 3.590 M²
2. No. Persil 28 kelas S I Luas 3.890 M²
3. No. Persil 25b kelas S II Luas 3.140 M²
4. No. Persil 30b kelas S II Luas 4.200 M²
5. No. Persil 27 kelas S I Luas 2.600 M²
( Sebagaimana foto copy terlampir ) telah hilang dan surat ini dipergunakan untuk mengurus surat
kehilangan di Polsek Kota Lamongan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 27 April 2015

 LURAH SUKOREJO

SUMARDI, SH, MH
Penata Tk. I
NIP. 19680606 1992 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN LAMONGAN
KELURAHAN SUKOREJO
Jl. Kusuma Bangsa no. 25 Telp. (0322) 311723
LAMONGAN 62215

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/ /413.408/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Lurah Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten
Lamongan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MAMI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 01 Januari 1976
Nomor KTP :3524224101760020
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :Jl. Sunan Kalijogo Gg Kinco RT. 002/ RW. 004 Kelurahan Sukorejo
 KecamatanLamonganKabupaten Lamongan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar-benar penduduk
Kelurahan Sukorejo Kecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan, menurut keterangan
bersangkutan bahwa surat nikah telah hilang dan surat ini dipergunakan untuk mengurus surat
kehilangan di Polsek Kota Lamongan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 15 September 2015

LURAH SUKOREJO

SUMARDI, SH, MH
Penata Tk. I
NIP. 19680606 1992 1 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAMI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Grobogan, 01 Januari 1976
Nomor KTP :3524224101760020
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :Jl. Sunan Kalijogo Gg Kinco RT. 002/ RW. 004 Kelurahan Sukorejo
 KecamatanLamonganKabupaten Lamongan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa surat nikah saya telah hilang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain,
dan apabila dikemudian hari ada kesalahan saya siap dituntut di pengadilan.

Lamongan, 15 September 2015

Yang menyatakan

MAMI
KEL. TLOGOANYAR
KEL. SIDOHARJO
SRI WAHYUJATI, SAP LURAH TUMENGGUNGAN
SAPTINA KUNHAYATI MAHANANI, SP., MM. SEKRETARIS
BASUKI RAHMAT, SE KASI PEMERINTAHAN
PARDI KASI TRANTIB
WARDI STAF
SABICHU ROZI, [Link] KASI PPM
JAYANTI WULANSARI, SE STAF
KHUSNUL ADDAFI'AH STAF
LAPORAN PERKEMBANGAN
TAMAN POSYANDU(TRIBULAN)
TH.2019

HASIL RAPAT PLENO

PKK DAN DHARMA WANITA
PERSATUAN [Link]
TAHUN 2019