KEPUTUSAN DIREKTUR

TENTANG
PENDELEGASIAN PELAYANAN
KEFARMASIAN KE PERAWAT
DAN BIDAN

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

MOJOKERTO
2025

Jl. Raya Gemekan No. 77 Sooko

Telp/Fax : 0321-327771 . Email : rsdianhusada@[Link]
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/001/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE BIDAN VK
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama dengan
Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan kefarmasian
Ke perawat untuk membantu dalam mengoptimalkan pelayanan
Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga di instalasi
Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani seluruh pelayanan
kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut dibutuhkan
kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur pendelegasiaan pelayanan
kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang Pekerjaan
Kefarmasiaan.
 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang
Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap menjadi
tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu dilakukan kerja
sama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian tugas
Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang undang yang
berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di instalasi
Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
a. Pendelegasian pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl. MgSO4,dll )
b. Pendelegasian pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim, Ceftriaxon, Methyl
Prednisolon, dll )
c. Pendelegasian pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K inj , dll )
d. Pendelegasian pengoplosan nutrisi parenteral.
e. Pendelegasian pemberian obat.

KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke pasien

dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
a. Benar pasien
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar waktu
e. Benar cara pemberian
f. Benar dokumentasi
 g. Benar informasi
KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh perawat
didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat ) dengan menulis pada
kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1
tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapka di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
1. Kabid, Pelayanan Medis
2. Komite Medis
3. Seluruh dokter di Rumah Sakit
4. Kabid Keperawatan
5. Seluruh Kepala ruang Keperawatan
6. Instalasi
7. Arsip
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/001/VIII/2025
TANGGAL : 10 Januari 2025

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Bidan ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; VK, PONEK IGD

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang
, tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Rumah Sakit

Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestunya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

 RUANG VK /PONEK IGD

N
NAMA PENDIDIKAN PELAKSANA / PJ SHIFT
O
1 SITI AISYAH, STr Keb D4 KEBIDANAN KARU
2 DESY ROFIQA MAYA, [Link] S1 KEBIDANAN PJ SHIFT
3 TRI ERI WIDIARTI, [Link] D3 KEBIDANAN PJ SHIFT
4 HESTI SETYANINGSIH, [Link] D3 KEBIDANAN PJ SHIFT
5 KHAKIM SISKA S, [Link] D3 KEBIDANAN PJ SHIFT
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/002/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT ICU PICU
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama dengan
Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan kefarmasian
Ke perawat untuk membantu dalam mengoptimalkan pelayanan
Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga di instalasi
Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani seluruh pelayanan
kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut dibutuhkan
kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur pendelegasiaan pelayanan
kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang Pekerjaan
Kefarmasiaan.
 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang
Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap menjadi
tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu dilakukan kerja
sama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian tugas
Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang undang yang
berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di instalasi
Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
[Link] pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl. MgSO4,dll )
[Link] pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim, Ceftriaxon, Methyl Prednisoslon,
dll )
[Link] pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K inj , dll )
[Link] pengoplosan nutrisi parenteral.
[Link] pemberian obat.
KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke pasien
dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
[Link] pasien
[Link] obat
[Link] dosis
[Link] waktu
[Link] cara pemberian
[Link] dokumentasi
 [Link] informasi

KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh perawat

didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat ) dengan menulis pada
kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1
tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapka di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
[Link], Pelayanan Medis
[Link] Medis
[Link] dokter di Rumah Sakit
[Link] Keperawatan
[Link] Kepala ruang Keperawatan
[Link]
[Link]
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/002/VIII/2025
TANGGAL : 10 Januari 2025

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Perawat ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; ICU PICU

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang ,
tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Rumah Sakit

Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestunya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

 RUANG ICU PICU

N
NAMA PENDIDIKAN PELAKSANA / PJ SHIFT
O

1 AYU WAHYUNI SUZANTI, [Link] Ners KARU ICU

2 DIMAS GRAFILLA W.P,[Link].,Ns Ners KOORDINATOR PICU
3 IDA FARIDA R., [Link] Ners PJ SHIFT
4 DELA AYU NOVITA, [Link].,Ns Ners PJ SHIFT
5 NUR HABIBAH, [Link].,Ns Ners PJ SHIFT
6 ARIS DWI SUSANTI, [Link] Ners PJ SHIFT
7 HIKMATUS SOLEHAH, [Link] Ners PJ SHIFT
YULI CINDRA HERLIANINGSIH,
8 Ners PJ SHIFT
[Link]
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/003/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT IGD
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama dengan
Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan kefarmasian
Ke perawat untuk membantu dalam mengoptimalkan pelayanan
Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga di instalasi
Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani seluruh pelayanan
kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut dibutuhkan
kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur pendelegasiaan pelayanan
kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang Pekerjaan
Kefarmasiaan.
 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang
Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap menjadi
tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu dilakukan kerja
sama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian tugas
Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang undang yang
berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di instalasi
Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
[Link] pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl. MgSO4,dll )
[Link] pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim, Ceftriaxon, Methyl
Prednisoslon, dll )
[Link] pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K inj , dll )
[Link] pengoplosan nutrisi parenteral.
[Link] pemberian obat.
KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke pasien
dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
[Link] pasien
[Link] obat
[Link] dosis
[Link] waktu
[Link] cara pemberian
[Link] dokumentasi
 [Link] informasi

KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh perawat

didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat ) dengan menulis pada
kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1
tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
[Link], Pelayanan Medis
[Link] Medis
[Link] dokter di Rumah Sakit
[Link] Keperawatan
[Link] Kepala ruang Keperawatan
[Link]
[Link]
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/003/VIII/2025
TANGGAL : 10 Januari 2025

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Perawat ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; IGD

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan

wewenang , tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Rumah
Sakit
Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestunya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

 RUANG IGD

No. NAMA PENDIDIKAN

1 Ari juniardi,[Link]

2 Wulia Susanti, [Link]

3 Rendika Aditya, [Link].

4 Wahyu Angga Putra, [Link]

5 Reiza Oktavia, [Link].,Ns

\
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/004/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT OK
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama dengan
Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan kefarmasian
Ke perawat untuk membantu dalam mengoptimalkan pelayanan
Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga di instalasi
Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani seluruh pelayanan
kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut dibutuhkan
kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur pendelegasiaan pelayanan
kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang Pekerjaan
Kefarmasiaan.

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang

Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
 5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap menjadi
tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu dilakukan kerja
sama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian tugas
Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang undang yang
berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di instalasi
Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
[Link] pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl. MgSO4,dll )
[Link] pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim, Ceftriaxon, Methyl
Prednisoslon, dll )
[Link] pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K inj , dll )
[Link] pengoplosan nutrisi parenteral.
[Link] pemberian obat.
KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke pasien
dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
[Link] pasien
[Link] obat
[Link] dosis
[Link] waktu
[Link] cara pemberian
[Link] dokumentasi
[Link] informasi
KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh perawat
didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat ) dengan menulis pada
kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1
tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.
 Ditetapka di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
[Link], Pelayanan Medis
[Link] Medis
[Link] dokter di Rumah Sakit
[Link] Keperawatan
[Link] Kepala ruang Keperawatan
[Link]
[Link]

SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 01.02/RSDH/004/VIII/2025
TANGGAL : 10 Januari 2025

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Perawat ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; OK

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan

wewenang , tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Rumah
Sakit
Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestunya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami ,

RUANG OK /IBS
NO NAMA JABATAN
1 AGUNG WALUYO,[Link] KARU

2 [Link] SYARIEF Skep Ns. PJ

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/005/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT
IGD
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama

Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan
Kefarmasian Ke perawat untuk membantu dalam
mengoptimalkan pelayanan Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga
di instalasi Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani
seluruh pelayanan kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut
dibutuhkan kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur
pendelegasiaan pelayanan kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang
Pekerjaan Kefarmasiaan.
 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang
Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap
Menjadi tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu
dilakukan kerja sama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian
tugas Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang
undang yang berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di
Instalasi Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
[Link] pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl.
MgSO4,dll )
[Link] pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim,
Ceftriaxon, Methyl Prednisoslon, dll )
[Link] pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K
inj , dll )
[Link] pengoplosan nutrisi parenteral.
[Link] pemberian obat.
KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke
Pasien dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
[Link] pasien
[Link] obat
[Link] dosis
[Link] waktu
[Link] cara pemberian
[Link] dokumentasi
 [Link] informasi
KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh
Perawat didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat )
dengan menulis pada kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
[Link], Pelayanan Medis
[Link] Medis
[Link] dokter di Rumah Sakit
[Link] Keperawatan
[Link] Kepala ruang Keperawatan
[Link]
[Link]
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/005/VIII/2025
TANGGAL : 10 Januari 2025

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Perawat ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; TULIP

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas

pelimpahan wewenang ,tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis
yang berlaku di Rumah Sakit

Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestunya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

 RUANG TULIP

No
NAMA PENDIDIKAN KETERANGAN
.
1 A. Agus Arfianti, S. Kep. Ns Ns KARU

2 Nuswantari A, Windarti, S. Kep. Ns Ns PJ SHIFT

3 Devi Purwanti, A. Md. Kep D3 PJ SHIFT

4 Rasfi Desta R,S. Kep. Ns Ns PJ SHIFT

5 Henny Chrisya M. A. Md. Kep D3 PJ SHIFT

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/006/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT
TERATAI
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama

dengan Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan
Kefarmasian Ke perawat untuk membantu dalam
mengoptimalkan pelayanan Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga
di instalasi Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani
seluruh pelayanan kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut
Dibutuhkan kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur
pendelegasiaan pelayanan kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang
pekerjaan Kefarmasian

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang

Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
 5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap
Menjadi tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu
dilakukan kerjasama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian
tugas Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang
undang yang berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di
instalasi Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
[Link] pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl.
MgSO4,dll )
[Link] pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim,
Ceftriaxon, Methyl Prednisoslon, dll )
[Link] pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K
inj , dll )
[Link] pengoplosan nutrisi parenteral.
[Link] pemberian obat.
KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke
Pasien dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
[Link] pasien
[Link] obat
[Link] dosis
[Link] waktu
[Link] cara pemberian
[Link] dokumentasi

[Link] informasi
KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh
 perawat didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat )
dengan menulis pada kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan
Dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
[Link], Pelayanan Medis
[Link] Medis
[Link] dokter di Rumah Sakit
[Link] Keperawatan
[Link] Kepala ruang Keperawatan
[Link]
[Link]

SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 01.02/RSDH/006/VIII/2025
 TANGGAL : 10 Januari 2025

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Perawat ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; TERATAI

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas

pelimpahan wewenang tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis
yang berlaku di Rumah Sakit

Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

,
 RUANG TERATAI

No. NAMA
KETERANGAN
1 FEBRINA IKA. S, [Link],Ns KARU

2 LISA PEBRUWATI, [Link] PJ SHIFT

3 RIKA PRAMITASARI, [Link] PJ SHIFT

4 NITA WIDIANA, [Link] PJ SHIFT

5 ALIF NUR MEIRISKA, [Link],Ns PJ SHIFT

6 SITI KHODIYAH, [Link] Kep PJ SHIFT

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 01.02/RSDH/007/VIII/2025

TENTANG
KEBIJAKAN PENDELEGASIAN PELAYANAN KEFARMASIAN KE PERAWAT
LAVENDER
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan di rumah sakit diperlukan kerja sama

dengan Perawat dalam pelayanan rawat inap.
2. Bahwa dalam pelayanan pendelegasian beberapa tindakan
kefarmasian ke perawat untuk membantu dalam
mengoptimalkan pelayana Kefarmasiaan.
3. Bahwa pendelegasiaan dilakukan karena karena jumlah tenaga
di instalasi Farmasi belum memenuhi standart untuk melayani
seluruh pelayanan kefarmasiaan di Instalasi Farmasi.
4. Bahwa dalam pendelegasiaan tindakan kefarmasiaan tersebut
dibutuhkan kebijakan dari rumah sakit untuk mengatur
pendelegasiaan pelayanan kefarmasian ke perawat.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
2. Undang – Undang RI Nomor 7 tahun 1963, tentang Farmasi
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 tahun 2009 , tentang
Pekerjaan Kefarmasiaan.

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004, tentang

Standart Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
5. SK Direktur Rumah Sakit , Nomor : JANG 01.01/RSDH/12/2025
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Pengeloaan perbekalan farmasi di ruang perawatan rawat inap
menjadi tanggung jawab ruang keperawatan.
KEDUA : Dalam memenuhi pelayanan kefarmasian yang efektif perlu
dilakukan kerjasama dengan perawat.
KETIGA : Dalam kerjasama pelayanan kefarmasian dilakukan pendelegasian
tugas Kefarmasian ke perawat yang masih sesuai dengan undang
undang yang berlaku.
KEEMPAT : Pendelegasian dilakukan karena masih terbatasnya jumlah tenaga di
instalasi Farmasi.
KELIMA : Pendelegasianke perawat meliputi
[Link] pencampuran elektrolit konsentrat pekat ( KCl.
MgSO4,dll )
[Link] pengoplosan injeksi serbuk kering ( Cefotaxim,
Ceftriaxon, Methyl Prednisoslon, dll )
[Link] pencampuran obat injeksi( Asam Tranexamat inj, vit K
inj , dll )
[Link] pengoplosan nutrisi parenteral.
[Link] pemberian obat.
KEENAM : Pemberian obat harus memperhatikan kebenaran pemberian obat ke
pasien dengan mengisi ceklis 7 benar, yakni
[Link] pasien
[Link] obat
[Link] dosis
[Link] waktu
[Link] cara pemberian
[Link] dokumentasi

[Link] informasi
KETUJUH : Pendokumentasian kebenaran pemberian obat ke pasien oleh
perawat didokumentasikan di CPO ( Catatan Pemakaian Obat )
 dengan menulis pada kolom perawat yang memberikn obat.
KEDELAPAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali.
KESEMBILAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Tanggal : 10 Januari 2025
Direktur RS Dian Husada Mojokerto

dr. Benny Nugroho Subiantoro

Tembusan :
[Link], Pelayanan Medis
[Link] Medis
[Link] dokter di Rumah Sakit
[Link] Keperawatan
[Link] Kepala ruang Keperawatan
[Link]
[Link]

SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 01.02/RSDH/007/VIII/2025
TANGGAL : 10 Januari 2025
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami , Apt
SIPA : 19600820/SIPA_35.16/2021/2060
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab IFRS

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Jabatan : Perawat ( nama terlampir )
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasiaan
Ruangan ; LAVENDER

Hal – hal yang perlu dipehatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan

wewenang , tetap mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di
Rumah Sakit

Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk

Dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto , 10 Januari 2025

Apoteker Penanggung jawab

Apt Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

RUANG LAVENDER
NO NAMA PENDIDIKAN KET
1 Arin Wahyu A., [Link] Ners KARU

2 Linda Marianis, [Link] Ners PJ SHIFT

3 Dwi Ratnasari, [Link] D3 PJ SHIFT

4 Nurika Putri, [Link] D3 PJ SHIFT

5 Yenita Malaiysianingrum, Ners PJ SHIFT

[Link]

IN HOUSE TRAINING
PENCAMPURAN ASEPTIK
 RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2025

Jl. Raya Gemekan No. 77 Sooko

Telp/Fax : 0321-327771 . Email : rsdianhusada@[Link]
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada
Yth. Teman Sejawat Farmasi dan Perawat
Di Tempat

Sehubungan dengan akan diadakannya Pelatihan Dispensing Sediaan Steril ( Aseptic

Dispencing ) maka kami mengharap dengan hormat kehadiran Teman Sejawat Farmasi dan
perawat untuk hadir di acara tersebut yang diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 23 Oktober 2024

Waktu : 10.00 - Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Acasia RS Dian Husada Mojokerto

Demikian atas kehadirannya disampaikan banyak terima kasih.

Mojokerto, 18 Oktober 2024

Ka Instalasi Farmasi RS. Dian Husada

Apt. Dra. Agustiani Ari Wahyu Utami

MATERI
 RS DIAN HUSADA
PELATIHAN DISPENSING SEDIAAN
Tanggal : Rabu 23 Oktober 2024 OBAT STERIL
Waktu : 10.00. – 13.00 WIB (Aseptic Dispencing)
Tempat :Ruang Pertemuan Acasia
Daftar Hadir : Terlampir

Mojokerto, 23 Oktober 2024

URAIAN PEMBICARA
Acara Pelatihan Dispensing Sediaan Obat Steril dibuka oleh ketua Panitia [Link]. 1. Apt Drs Taufik
Agustiani Ari Wahyu Utami dengan mengucapkan terimakasih atas kehadiran Rochman
Direktur, Kepala Bidang , teman sejawat Farmasi dan Perawat

Acara Pelatihan Dispensing sediaan steril di mulai dengan pembicara

Apt Drs Taufik Rochman

Adapun hasil yang didapat dari acara pelatihan Dispensing Sediaan Obat Steril
antara lain:
1. Penyiapan Obat Steril dilakukan oleh staf yang terlatih sesuai peraturan
perundang2an
2. Penyiapan sediaan steril untuk menjamin mutu, manfaat dan khasiat obat
3. Sediaan steril yang diserahkan harus terjaga sterilitasnya dan di pertahankan
stabilitasnya sampai di injeksikan kepada pasien

Pemimpin Rapat Notulis

Apt Dra Agustiani Ari W.U Apt Dra Budi Astiti

..................................... ......................................
SERTIFIKAT PELATIHAN ASEPTIK
DISPENSING

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

MOJOKERTO
2025

Jl. Raya Gemekan No. 77 Sooko

Telp/Fax : 0321-327771 . Email : rsdianhusada@[Link]
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENCAMPURAN ASEPTIK
 RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2025

Jl. Raya Gemekan No. 77 Sooko

Telp/Fax : 0321-327771 . Email : rsdianhusada@[Link]
 PENCAMPURAN OBAT ASEPTIK DI RUANG PERAWATAN

No Dokumen No. Revisi Halaman

JANG.01.03/ 0 1/3
Rumah Sakit RSDH/073/I/
Dian Husada 2025
[Link] Gemekan
No.77, Sooko-Mojokerto Ditetapkan oleh
, Direktur RS Dian Husada
Tanggal Terbit Mojokerto

6 Januari 2025
STANDAR
PROSEDUR dr. Benny Nugroho Subiantoro
OPERASIONAL
Pencampuran/pengenceran obat di ruang perawatan dilakukan oleh
PENGERTIAN perawat sesuai ketentuan.

Mendapatkan obat yang telah di encerkan atau dilarutkan sesuai dengan

TUJUAN stabilitas asli obat tersebut.

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Dian Husada

KEBIJAKAN Mojokerto No. : JANG.01.08/RSDH/002/I/2022, Tentang Kebijakan
Pelayanan Farmasi
[Link]
[Link] Ruangan yang bersih, khusus untuk pengerjaan sediaan steril
[Link] pintu dan jendela harus tertutup
[Link] di desinfeksi setiap hari dengan menggunakan hypoclorite /
Clorin 0.5 %
[Link] mudah di bersihkan
[Link] dispensing harus jauh dari pintu

[Link] Kerja
[Link] Alat Pelindung Diri (APD) sesudah mencuci tangan(sarung
PROSEDUR
tangan dan masker)
[Link] meja kerja dengan benar (dengan Aquades kemudian
Alcohol 70 %)
[Link] seluruh alat Kesehatan dan wadah obat sebelum di gunakan
dengan alcohol 70 %
 PENCAMPURAN OBAT ASEPTIK DI RUANG PERAWATAN

No Dokumen No. Revisi Halaman

JANG.01.03/ 1 2/3
Rumah Sakit RSDH/073/I/
Dian Husada 2025
[Link] Gemekan No.77,
Sooko-Mojokerto Ditetapkanoleh,Direktu
rRS Dian Husada
Tanggal Terbit Mojokerto

6 Januari 2025
STANDAR
PROSEDUR dr. Benny Nugroho Subiantoro
OPERASIONAL
[Link] pencampuran secara aseptis
[Link] serbuk kering.
a. Memegang vial yang berisi serbuk kering.
b. Menswab vial menggunakan kapas swab.
c. Menswab botol infus menggunakan kapas swab pada daerah
yang akan di ambil.
d. Memindahkan pelarut sesuai jumlah yang dibutuhkan,
memasukkan pelarut kedalam vial.
e. Menswab bekas tusukan pada botol infus (pelarut) dengan
PROSEDUR kapas swab.
f. Memegang vial dan menggoyang-goyangkan sampai larut.
g. Membuka spuit dari pembungkus.
h. Mengambil larutan obat dari vial sesuai jumlah yang di
inginkan.
i. Menutup neddle dengan penutup.
j. Siap disuntikkan ke pasien
 PENCAMPURAN OBAT ASEPTIK DI RUANG PERAWATAN

No Dokumen No. Revisi Halaman

JANG.01.03/ 0 3/3
Rumah Sakit RSDH/073/I/
Dian Husada 2025
[Link] Gemekan No.77,
Sooko-Mojokerto Ditetapkanoleh,Direktu
rRS Dian Husada
Tanggal Terbit Mojokerto

6 Januari 2025
STANDAR
PROSEDUR dr. Benny Nugroho Subiantoro
OPERASIONAL
[Link] larutan konsentrat
a. Melakukan poin 1 sampai 5.
b. Memegang flas obat yang berisi larutan obat konsentrasi tinggi,
menswab searah bagian area yang akan diambil menggunakan
kapas swab
[Link] seluruh alat Kesehatan dan wadah obat sesudah di gunakan
dengan alcohol 70 %
[Link] seluruh bahan yang terkontaminasi ke dalam kantong
tertutup

PROSEDUR [Link] area kerja dengan deterjen kemudian bilas dengan

aquadest, ulangi 3 kali,terakhir bilas dengan alcohol 70 %.
[Link] seluruh kassa ke dalam kantong tertutup
C. Distribusi
[Link] harus tertutup rapat dan terlindung cahaya
[Link] Obat yang harus dipertahankan stabilitasnya pada suhu
tertentu,ditempatkan dalam wadah yang mampu menjaga konsis
tensi suhu nya waktu pengiriman ke pasien
[Link] pengiriman diprioritaskan untuk obat obat yang waktu
stabilitas nya pendek
 PENCAMPURAN OBAT ASEPTIK DI RUANG PERAWATAN

No Dokumen No. Revisi Halaman

JANG.01.03/ 0 3/3
Rumah Sakit RSDH/073/I/
Dian Husada 2022
[Link] Gemekan No.77,
Sooko-Mojokerto Ditetapkanoleh,Direktu
rRS Dian Husada
Tanggal Terbit Mojokerto

6 Januari 2022
STANDAR
PROSEDUR dr. Benny Nugroho Subiantoro
OPERASIONAL
[Link] larutan konsentrat
c. Melakukan poin 1 sampai 5.
d. Memegang flas obat yang berisi larutan obat konsentrasi tinggi,
menswab searah bagian area yang akan diambil menggunakan
kapas swab
[Link] seluruh alat Kesehatan dan wadah obat sesudah di gunakan
dengan alcohol 70 %
[Link] seluruh bahan yang terkontaminasi ke dalam kantong
tertutup

PROSEDUR [Link] area kerja dengan deterjen kemudian bilas dengan

aquadest, ulangi 3 kali,terakhir bilas dengan alcohol 70 %.
[Link] seluruh kassa ke dalam kantong tertutup
C. Distribusi
[Link] harus tertutup rapat dan terlindung cahaya
[Link] Obat yang harus dipertahankan stabilitasnya pada suhu
tertentu,ditempatkan dalam wadah yang mampu menjaga konsis
tensi suhu nya waktu pengiriman ke pasien
[Link] pengiriman diprioritaskan untuk obat obat yang waktu
stabilitas nya pendek
1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi IBS/Kamar Operasi
4. Ruang ICU
FOTO PENCAMPURAN ASEPTIK

DI RUANGAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

MOJOKERTO
2025

Jl. Raya Gemekan No. 77 Sooko

Telp/Fax : 0321-327771 . Email : rsdianhusada@[Link]