RUJUKAN MEDIS
No. Dokumen :
188/278/[Link].11/2023
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 07 Juli 2023
Halaman :1/7
drg. Erni Wahyuni
Puskesmas Jabon
NIP.196905102002122002
1. Pengertian Pelimpahan wewenang dan tanggungjawab yang berkaitan dengan masalah
kedokteran sebagai respon terhadap ketidakmampuan fasilitas Kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan pasien dengan tujuan untuk menyembuhkan
dan atau memulihkan status kesehatan pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan rujukan
medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jabon Nomor 188/85/[Link].11/2023
tentang Pelayanan Klinis Puskesmas Jabon
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Prosedur Alat dan bahan :
1. Surat rujukan
2. Informed consent rujukan
3. Ceklist rujukan pasien
4. Rekam Medis
5. Form SBAR
6. Form monitoring rujukan pasien
4. Langkah-langkah 1. Dokter melakukan kajian medis
2. Dokter memutuskan merujuk pasien
3. Dokter menjelaskan tentang rencana rujukan kepada pasien dan atau
keluarga pasien
4. Dokter mendokumentasikan hasil kajian di rekam medis
5. Dokter menjelaskan tentang :
1. Diagnose penyakit
2. Prognosis penyakit
3. Tujuan rujukan
4. Prospek keberhasilan rujukan
5. Risiko rujukan
6. Alternatif tindakan selain rujukan
6. Dokter meminta persetujuan pasien dengan menandatangani form
informed consent rujukan
a. Pasien dan atau keluarga menyetujui:
• Rawat Inap/ gawat darurat
1. Dokter dan paramedis melakukan stabilisasi pasien sebelum
dirujuk
2. Paramedis menghubungi fasilitas Kesehatan rujukan
3. Paramedis mengisi form SBAR
4. Paramedis membuat surat pengantar rujukan
5. Paramedis membuat rincian biaya pasien
6. Pasien/ Keluarga pasien menerima kwitansi rincian biaya
7. Pasien/ Keluarga pasien melakukan pembayaran dan surat
rujukan
8. Petugas kasir menerima pembayaran
9. Paramedis memeriksa kelengkapan administrasi bagi pasien
BPJS
10. Paramedis menghubungi sopir ambulance
11. Sopir ambulance menyiapkan ambulance
12. Paramedis melengkapi kelengkapan rujukan dengan mengisi
ceklist rujukan
13. Paramedis membawa pasien ke ambulance
14. Paramedis mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan
15. Paramedis melakukan monitor kondisi pasien selama rujukan
berlangsung
16. Paramedis melakukan serah terima pasien ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan
17. Paramedis meminta tanda tangan dan stempel pada form SBAR
dari fasilitas kesehatan penerima rujukan
18. Paramedis kembali ke faslitas kesehatan perujuk
• Rawat Jalan
1. Paramedis membuatkan surat pengantar rujukan
b. Pasien dan atau keluarga tidak menyetujui
1. Pasien atau keluarga pasien menandatangani informed consent
menolak rujukan
2. Dokter memberitahukan tentang potensi, hasil yang mungkin
terjadi dan tanggung jawab atas penolakan tersebut
3. Dokter menawarkan alternatif tatalaksana lain (contoh :
melakukan kolaborasi antar profesi)
4. Dokter memberikan tatalaksana dan terapi sementara sesuai
dengan ketersediaan di puskesmas
5. Dokter mendokumentasikan kegiatan di rekam medis
6. Paramedis membuat rincian biaya pasien
7. Pasien/ Keluarga pasien menerima kwitansi rincian biaya
8. Pasien/ Keluarga pasien melakukan pembayaran di kasir
5. Bagan Alir
Dokter melakukan
kajian medis
Dokter memutuskan
merujuk pasien
Dokter menjelaskan rencana rujukan
kepada pasien/keluarga
Dokter mendokumentasikan hasil
kajian di RM
Dokter menjelaskan tentang :
1. Diagnose penyakit
2. Prognosis penyakit
3. Tujuan rujukan
4. Prospek keberhasilan rujukan
5. Risiko rujukan
6. Alternatif tindakan selain rujukan
Dokter meminta persetujuan
rujukan kepada
pasien/keluarga
Pasien/ keluarga Pasien/ keluarga
setuju menolak
Pasien/keluarga Pasien/keluarga
menandatangani menandatangani
informed consent informed consent
menyetujui rujukan menolak rujukan
Dokter menawarkan
alternatif tatalaksana lain
Rujukan R.
Jalan/ [Link]/
Gawat darurat Dokter memberitahukan
tentang potensi, hasil
yang mungkin terjadi dan
tanggung jawab atas
penolakan tersebut
R. Inap/ gawat R. Jalan
darurat
Dokter menawarkan
alternatif tatalaksana
Dokter dan lain
paramedis Paramedis
melakukan membuat
stabilisasi pasien surat Dokter
sebelum dirujuk memberikan
pengantar
tatalaksana dan
rujukan terapi
Paramedis sementara
menghubungi sesuai
fasilitas ketersediaan di
Kesehatan puskesmas
rujukan
Dokter
Paramedis mengisi
mendokument
form SBAR
asikan hasil
kajian di RM
Paramedis membuat
surat pengantar
Paramedis membuat
rujukan
rincian biaya, jika ada
Paramedis membuat rincian biaya
Pasien/ keluarga
menerima kwitansi
Paramedis membuat rincian biaya rincian biaya
Pasien/ keluarga
menerima kwitansi
Pasien/keluarga
rincian biaya pembayaran di
kasir
Pasien/ keluarga
melakukan pembayaran
Paramedis
menghbunugi sopir
ambulance
Sopir ambulance
menyiapkan
ambulance
Paramedis melengkapi
kelengkapan rujukan
Paramedis membawa
pasien ke Ambulance
Paramedis mendampingi
pasien menuju Faskes
rujukan
Paramedis memonitor
pasien selama rujukan
Paramedis serah terima pasien dg
petugas faskes rujukan
Paramedis meminta
tantangan dan
stempel faskes
kefaskes rujukan
Paramedis
Kembali ke
faskes
6. Hal-hal yang perlu Kondisi pasien selama dirujuk
diperhatikan
7. Unit terkait 1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Pemeriksaan Umum
3. Ruangan PTM
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak
6. Ruangan Persalinan
7. Ruangan Rawat Inap
8. Dokumen terkait -
9. Rekaman historis
perubahan Yang Tanggal Mulai
No. Isi Perubahan
Dirubah Diberlakukan
1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang
atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan
pelayanan di rumah sakit baik
untuk diagnostik penunjang atau
Terapi
Menjadi
Pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab yang berkaitan
dengan masalah kedokteran
sebagai respon terhadap
ketidakmampuan fasilitas
Kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien dengan tujuan
untuk menyembuhkan dan atau
memulihkan status kesehatan
pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
penatalaksanaan pengantaran
rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman
Menjadi
Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
melaksanakan rujukan medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Jabon Nomor
188/193/[Link].11/2022
tentang Pelayanan Klinis
Puskesmas Jabon
Menjadi :
Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Jabon Nomor
188/85/[Link].11/2023 tentang
Pelayanan Klinis Puskesmas
Jabon
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 47
tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan Poli Gizi
Menjadi:
1. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2012 Tentang Sistem
Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
2. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023
tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur Alat dan Bahan :
1. Form rujukan
2. Form persetujuan rujukan
3. Form penolakan rujukan
4. Sarana dan prasarana rujukan
pasien
Menjadi:
Alat dan bahan :
1. Surat rujukan
2. Informed consent rujukan
3. Ceklist rujukan pasien
4. Rekam Medis
5. Form SBAR
6. Form monitoring rujukan
pasien
6. Langkah- Langkah-langkah berubah
langkah menyesuaikan standar akreditasi
terbaru
7. Bagan Alir Bagan alir berubah menyesuaikan
standar akreditasi terbaru
8 Unit terkait 1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Rawat Inap
3. Ruangan Persalinan
Menjadi:
1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Pemeriksaan Umum
3. Ruangan PTM
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan
Mulut
5. Ruangan Kesehatan Ibu dan
Anak
6. Ruangan Persalinan
7. Ruangan Rawat Inap