PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pasuruan
Jalan Raya Raci Km. 9, Kecamatan Bangil, Kabupaten Pasuruan 67153
Telepon (0343) 741550, Faksimile (0343) 4505550
Laman [Link], Pos-el cikataru@[Link]

Berita Acara Kegiatan Verifikasi Data

Nomor:600.1.15/[Link]-351412-18122025-005/424.104/II/2026
Pemohon : Andy Dirmawan Kesesuaian Intensitas Ruang dan Bangunan berdasarkan KRK
No. Registrasi : : 351412-18122025-005 No.[Link]/TR.698/424.074/2025 tanggal 1 Desember 2025
Jenis Konsultasi : Sertifikat Laik Fungsi - Eksisting Usaha bahwa bangunan yang diajukan berada di Zona Perumahan. Fungsi
bangunan yang diajukan sebagai Catering (diizinkan)
Kejapanan RT.1 RT.13 Desa Kejapanan
Lokasi Bangunan :
Kecamatan Gempol Kabupaten Pasuruan
No. IMB/PBG : belum memiliki IMB/PBG - luas lahan total : 192,00 m²
Hari /tanggal : Selasa, 03 Pebruari 2026 - luas lahan effektif : 183,00 m²
Jam : 08.30 s.d Selesai - GSB : 1,00 m (Perlu Rekomendasi)
- GSA : -m
: 1. Sonny Armedhi P.A. - KDB max : 70% (Tidak Sesuai)
: - KDH min : 10% (Tidak Sesuai)
Tim Penilai Teknis
:
: 7°34'1.65"S 112°41'25.77"E
Pengkaji Teknis : PT. Anggarda Bakri Konsultan
Pemohon : Andy Dirmawan

Kesesuaian
No Uraian Pekerjaan Catatan
Sesuai Tidak
Data Umum
1 Data Kepemilikan Tanah √ -
2 Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Revisi perhitungan KDB & KDH, Tambahkan rekomendasi
Bangunan - √ pemenuhan KDH
3 Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Tambahkan Surat Kesanggupan melaksanakan rekomendasi max.1
- √ bulan & Surat melanggar intensitas bangunan
4 Data Penyedia Jasa Pengkaji √ -
5 Data Intensitas Bangunan (KKPR/KRK) √ -
6 Data Persetujuan Lingkungan √ -
7 Data Perizinan Bangunan
(IMB/PBG/SLF) - -

8 Data Identitas Pemilik Bangunan

(KTP/KITAS) √ -

Data Teknis Arsitektur

1 Gambar Detail Bangunan √ -
2 Gambar Tampak Bangunan √ -
3 Gambar Potongan Bangunan √ -
4 Gambar Denah Bangunan √ -
5 Gambar Tapak Bangunan √ -
6 Spesifikasi Teknis Arsitektur Bangunan √ -
7 Gambar Situasi √ -
Data Teknis Struktur
1 Gambar Dan Detail Teknis Tangga √ -
Gambar Dan Detail Teknis Atap &
2 √ -
Rangka
Gambar Dan Detail Teknis Plat, Balok,
3 √ -
Kolom
Gambar Dan Detail Teknis Pondasi &
4 √ -
Sloof
5 Spesifikasi Teknis Struktur Bangunan √ -
6 Perhitungan Teknis Struktur √ -
Data Teknis MEP
Gambar Dan Detail Pencahayaan,
1 √ -
Sanitasi, Sistem Proteksi Kebakaran
Gambar Dan Detail Sumber Listrik, dan
2 √ -
Jaringan Listrik
Spesifikasi Teknis Mekanikal, Elektrikal,
3 √ -
dan Plambing
Perhitungan Teknis Mekanikal, Elektrikal,
4 √ -
dan Plambing

STATUS
: Bangunan Belum Memiliki PBG/IMB
VERIFIKASI
- Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan telah dikeluarkan oleh Pengkaji Teknis
No. 12/[Link]/[Link] Fian Jaya Abadi/IX/2025 tanggal 1 Desember 2025
- Okupansi bangunan 10 orang
- Pengajuan SLF-PBG DIPERBAIKI sesuai verifikasi data laporan kajian dan gambar AS-Build Drawing yang
terunggah dalam sistem dan pemeriksaan lapangan.

Bangunan Gedung:
1. Lantai 1 = 192,00 m² dan
CATATAN : 2. Lantai 2 = 72,20 m²

Bangunan Prasarana:
1. Septictank = 2,00 m²
2. Pagar = 6,00 m
3. Gerbang = 5,00 m²

Total Luas Lantai Bangunan = 264,20 m2

Total Luas Dasar Bangunan = 192,00 m2
Diverifikasi oleh : Mengetahui,
No Tim Penilai Teknis Tanda Tangan DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
KABUPATEN PASURUAN
1 Sonny Armedhi P.A. Kepala Bidang Penataan Bangunan

HARIO HARTOKO, ST. MM.

NIP. 19750329 200501 1 007