No.
Formulir
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN
RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN MEMPAWAH
Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir),
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK diisi oleh Wajib Pajak
Beri tanda silang pada kolom yang sesuai.
BADAN PENGELOLA PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN MEMPAWAH :
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perakaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data
PR DT II KEC KEL/DES BLOK NO URUT KODE
2. NOP
3. NOP BERSAMA
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
4. NOP ASAL
5. NO SPPT LAMA
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
6. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR
8. KELURAHAN /DESA 9. RT 10. RW
C. DATA SUBJEK PAJAK
11. STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa
12. PEKERJAAN 1. PNS*) 2. ABRI*) 3. Pensiunan*) 4. Badan 5. Lainnya
13. NAMA SUBJEK PAJAK
15. NAMA JALAN
17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT
20. KABUPATEN / KOTAMADYA – KODE POS
21. NOMOR KTP
D. DATA TANAH
22. LUAS TANAH 23. ZONA NILAI TANAH
24. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah Kosong 4. Fasilitas Umum
Bangunan Siap Bangun
Catatan: *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunaan
dilanjutkan dihalaman berikutnya
E. DATA BANGUNAN
25. JUMLAH BANGUNAN
F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-undang No.12 Tahun 1985.
26. NAMA SUBJEK PAJAK/ 27. TANGGAL 28. TANDA TANGAN
KUASANYA
- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/ Denah Lokasi Objek Pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 9 ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985
G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG :
29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /
30. TANDA TANGAN 30. TANDA TANGAN
31. NAMA JELAS 31. NAMA JELAS
32. NIP 32. NIP
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
Contoh Penggambaran
KETERANGAN :
- Gambarkan sket/ denah lokasi objek pajak
(tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/
jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang
mudah diketahui oleh umum. Jl. Kerinci
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, Karno Ali
Selatan, timur dan barat Saidi
Burhan