SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. APUH ALIFUCHIN
NIP. : 19660429 199603 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. CUCU BUDYAWATI, [Link].
NIP. : 19710315 199203 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2020
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Hasil Jumlah Bobot Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan / Tugas Tanggal Kerja Volume Nilai AK Bentuk
(Output) Kegiatan fisik
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau 6,9,13,16,20,2
1 7
Laporan 7 0,005 0,035 SOAP
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil 6,9,13,16,20,2
2 7
Laporan 7 0,003 0,021 SOAP
patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus 6,9,13,16,20,2
3 7
Laporan 7 0,013 0,091 SOAP
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 6,9,13,16,20,2
4 7
Laporan 7 0,006 0,042 SOAP
patologis
8,14,15,21,
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 7 0,005 0,035 SOAP
28,30
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
6 22-Jul Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
8,14,15,21,
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,030 0,210 SOAP
28,30
8,14,15,21,
8 Memberikan asuhan Kala II persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,011 0,077 SOAP
28,30
8,14,15,21,
9 Memberikan asuhan Kala III persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,010 0,070 SOAP
28,30
8,14,15,21,
10 Memberikan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,030 0,210 SOAP
28,30
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
11 22-Jul Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
12 22-Jul Dokumen 1 0,016 0,016 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
13 22-Jul Dokumen 1 0,015 0,015 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
14 22-Jul Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
8,14,15,21,
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis Dokumen 7 0,005 0,035 SOAP
28,30
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
16 22-Jul Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
8,14,15,21,
17 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis Laporan 7 0,007 0,049 SOAP
28,30
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
18 22-Jul Laporan 1 0,011 0,011 SOAP
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
19 22-Jul Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
20 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit 22-Jul Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
penyerta
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
21 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan Laporan 0,011 Laporan
kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
6,9,13,16,20,2
22 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit 2,27
Laporan 8 0,023 0,184 SOAP
penyerta
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial
dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
23 22-Jul Laporan 1 0,030 0,030 SOAP
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
 B. Pelayanan Kesehatan Anak
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 8,14,15,21,
1 Laporan 7 0,005 0,035 SOAP
keluarga dengan kondisi khusus 22,28,30
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
1 Laporan 0,008
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
2 02-Jul Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
bawah kulit (AKBK)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan identifikasi masalah, analisis dan intervensi
1 Laporan 0,089 Laporan
permasalahan kebidanan komunitas
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
2 Laporan 0,064 Laporan
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
1 dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Laporan 0,058 Laporan
Berencana (KB)
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam 2,6,9,13,16,
2 20,23,27,30
Laporan 9 0,020 0,180 Laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
3 Laporan 0,033 Laporan
kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
4 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan 01-Jul Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
5 07-Jul Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

6 Laporan 0,050 Laporan
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ KB
7 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 6-27 Jul Dokumentasi 13 0,004 0,052 SOAP
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
8 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di RUK 0,040
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
9 04-Jul SOP 3 0,290 0,870 SOP
Kebidanan
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
10 Laporan 0,068 Laporan
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
11 30-Jul Laporan 1 0,098 0,098 Laporan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
1 30-Jul Laporan 1 0,020 0,020 Laporan
kebidanan di lingkungan internal Puskesmas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maja, 30 Juli 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MAJA,

dr. H. APUH ALIFUCHIN

NIP 19660429 199603 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. APUH ALIFUCHIN
NIP. : 19660429 199603 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. CUCU BUDYAWATI, [Link].
NIP. : 19710315 199203 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2020
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Hasil Jumlah Bobot Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan / Tugas Tanggal Kerja Volume Nilai AK Bentuk
(Output) Kegiatan fisik
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau 6,10,19,24,
1 Laporan 7 0,005 0,035 SOAP
penyakit penyerta 27
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil 6,10,19,24,
2 Laporan 7 0,003 0,021 SOAP
patologis dan/atau penyakit penyerta 27
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus 6,10,19,24,
3 Laporan 7 0,013 0,091 SOAP
kebidanan 27
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 6,10,19,24,
4 Laporan 7 0,006 0,042 SOAP
patologis 27
4,7,11,12,
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 7 0,005 0,035 SOAP
18,19,25
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
6 5,26 Agu Laporan 2 0,008 0,016 SOAP
penyakit penyerta
4,7,11,12,
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,030 0,21 SOAP
18,19,25
4,7,11,12,
8 Memberikan asuhan Kala II persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,011 0,077 SOAP
18,19,25
4,7,11,12,
9 Memberikan asuhan Kala III persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,010 0,070 SOAP
18,19,25
4,7,11,12,
10 Memberikan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis Dokumen 7 0,030 0,210 SOAP
18,19,25
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
11 5,26 Agu Dokumen 2 0,060 0,120 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
12 5,26 Agu Dokumen 2 0,016 0,032 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
13 5,26 Agu Dokumen 2 0,015 0,030 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
14 5,26 Agu Dokumen 2 0,060 0,120 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
4,7,11,12,
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 18,19,25 Dokumen 7 0,005 0,035 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
16 5,26 Agu Laporan 2 0,008 0,016 SOAP
penyakit penyerta
4,7,11,12,
17 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 18,19,25 Laporan 7 0,007 0,049 SOAP
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
18 5,26 Agu Laporan 2 0,011 0,022 SOAP
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
19 5,26 Agu Laporan 2 0,007 0,014 SOAP
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
20 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit 5,26 Agu Laporan 2 0,007 0,014 SOAP
penyerta
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
21 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan Laporan 0,011 Laporan
kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
5,6,10,19,
22 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit Laporan 9 0,023 0,207 SOAP
24,26,27
penyerta
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial
dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
23 5,26 Agu Laporan 2 0,030 0,060 SOAP
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
 B. Pelayanan Kesehatan Anak
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 4,5,7,11,12,
1 18,19,25,26 Laporan 9 0,005 0,045 SOAP
keluarga dengan kondisi khusus
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
1 Laporan 0,008
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
2 10-Jul Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
bawah kulit (AKBK)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan identifikasi masalah, analisis dan intervensi
1 Laporan 0,089 Laporan
permasalahan kebidanan komunitas
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
2 Laporan 0,064 Laporan
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
1 dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Laporan 0,058 Laporan
Berencana (KB)
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam 3,6,10,13,
2 Laporan 6 0,020 0,12 Laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat 19,27
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
3 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Laporan 0,033 Laporan
kategori keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
4 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan 01-Agu Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
5 08-Agu Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

6 Laporan 0,050 Laporan
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ KB
7 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 4-27 Agu Dokumentasi 14 0,004 0,056 SOAP
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
8 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di RUK 0,040
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
9 SOP 0,290 SOP
Kebidanan
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
10 Laporan 0,068 Laporan
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
11 31-Agu Laporan 1 0,098 0,098 Laporan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
1 31-Agu Laporan 1 0,020 0,02 Laporan
kebidanan di lingkungan internal Puskesmas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maja, 31 Agustus 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MAJA,

dr. H. APUH ALIFUCHIN

NIP 19660429 199603 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. APUH ALIFUCHIN
NIP. : 19660429 199603 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. CUCU BUDYAWATI, [Link].
NIP. : 19710315 199203 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2020
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Hasil Jumlah Bobot Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan / Tugas Tanggal Kerja Volume Nilai AK Bentuk
(Output) Kegiatan fisik
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau 7,10,14,17,
1 Laporan 6 0,005 0,030 SOAP
penyakit penyerta 21,24
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil 7,10,14,17,
2 Laporan 6 0,003 0,018 SOAP
patologis dan/atau penyakit penyerta 21,24
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus 7,10,14,17,
3 Laporan 6 0,013 0,078 SOAP
kebidanan 21,24
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 7,10,14,17,
4 Laporan 6 0,006 0,036 SOAP
patologis 21,24
3,10,17,21,
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 6 0,005 0,030 SOAP
24
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
6 11-Sep Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
3,10,17,21,
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis Dokumen 6 0,030 0,180 SOAP
24
3,10,17,21,
8 Memberikan asuhan Kala II persalinan Fisiologis Dokumen 6 0,011 0,066 SOAP
24
3,10,17,21,
9 Memberikan asuhan Kala III persalinan Fisiologis Dokumen 6 0,010 0,060 SOAP
24
3,10,17,21,
10 Memberikan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis Dokumen 6 0,030 0,180 SOAP
24
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
11 11-Sep Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
12 11-Sep Dokumen 1 0,016 0,016 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
13 11-Sep Dokumen 1 0,015 0,015 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
14 11-Sep Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
3,10,17,21,
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis Dokumen 6 0,005 0,03 SOAP
24
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
16 11-Sep Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
3,10,17,21,
17 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis Laporan 6 0,007 0,042 SOAP
24
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
18 11-Sep Laporan 1 0,011 0,011 SOAP
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
19 11-Sep Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
20 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit 11-Sep Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
penyerta
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
2,9,15,22,
21 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan Laporan 5 0,011 0,055 Laporan
28
kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
7,10,11,14,
22 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit Laporan 7 0,023 0,161 SOAP
17,21,24
penyerta
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial
dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
23 11-Sep Laporan 1 0,030 0,030 SOAP
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
 B. Pelayanan Kesehatan Anak
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 3,10,11,17,
1 Laporan 6 0,005 0,030 SOAP
keluarga dengan kondisi khusus 21,24
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
1 Laporan 0,008
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
2 04-Sep Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
bawah kulit (AKBK)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan identifikasi masalah, analisis dan intervensi 2,9,15,22,
1 Laporan 5 0,089 0,445 Laporan
permasalahan kebidanan komunitas 28

Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, 2,9,15,22,
2 Laporan 5 0,064 0,320 Laporan
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada 28
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
1 dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Laporan 0,058 Laporan
Berencana (KB)
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam 3,7,10,14,1
2 Laporan 8 0,020 0,160 Laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat 7,21,24,28

Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan

3 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Laporan 0,033 Laporan
kategori keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
4 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan 01-Sep Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
5 02-Sep Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

6 Laporan 0,050 Laporan
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ KB
7 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 3-24 Sep Dokumentasi 12 0,004 0,048 SOAP
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
8 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di RUK 0,040
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
9 SOP 0,290 SOP
Kebidanan
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
10 Laporan 0,068 Laporan
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
11 30-Sep Laporan 1 0,098 0,098 Laporan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
1 30-Sep Laporan 1 0,020 0,02 Laporan
kebidanan di lingkungan internal Puskesmas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maja, 30 September 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MAJA,

dr. H. APUH ALIFUCHIN

NIP 19660429 199603 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. APUH ALIFUCHIN
NIP. : 19660429 199603 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. CUCU BUDYAWATI, [Link].
NIP. : 19710315 199203 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2020
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Hasil Jumlah Bobot Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan / Tugas Tanggal Kerja Volume Nilai AK Bentuk
(Output) Kegiatan fisik
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
1 1,5,8,12,19 Laporan 5 0,005 0,025 SOAP
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
2 1,5,8,12,19 Laporan 5 0,003 0,015 SOAP
patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
3 1,5,8,12,19 Laporan 5 0,013 0,065 SOAP
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
4 1,5,8,12,19 Laporan 5 0,006 0,030 SOAP
patologis
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 7,15,22 Laporan 4 0,005 0,020 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
6 16-Okt Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 7,15,22 Dokumen 4 0,030 0,120 SOAP
8 Memberikan asuhan Kala II persalinan Fisiologis 7,15,22 Dokumen 4 0,011 0,044 SOAP
9 Memberikan asuhan Kala III persalinan Fisiologis 7,15,22 Dokumen 4 0,010 0,040 SOAP
10 Memberikan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis 7,15,22 Dokumen 4 0,030 0,120 SOAP
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
11 16-Okt Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
12 16-Okt Dokumen 1 0,016 0,016 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
13 16-Okt Dokumen 1 0,015 0,015 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
14 16-Okt Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 7,15,22 Dokumen 4 0,005 0,02 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
16 16-Okt Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
17 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 7,15,22 Laporan 4 0,007 0,028 SOAP
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
18 16-Okt Laporan 1 0,011 0,011 SOAP
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
19 16-Okt Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
20 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit Laporan 0 0,007 SOAP
penyerta
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
6,13,14,20,
21 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan Laporan 5 0,011 0,055 Laporan
21
kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
1,5,8,12,16,
22 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit Laporan 6 0,023 0,138 SOAP
19
penyerta
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial
dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
23 16-Okt Laporan 1 0,030 0,030 SOAP
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan Kesehatan Anak
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan
1 7,15,16,22 Laporan 4 0,005 0,020 SOAP
keluarga dengan kondisi khusus
 C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
1 Laporan 0,008
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
2 09-Okt Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
bawah kulit (AKBK)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan identifikasi masalah, analisis dan intervensi 6,13,14,20,
1 Laporan 5 0,089 0,445 Laporan
permasalahan kebidanan komunitas 21

Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, 6,13,14,20,
2 Laporan 5 0,064 0,320 Laporan
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada 21
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
1 dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Laporan 0,058 Laporan
Berencana (KB)
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam 1,5,8,12,15,
2 19,22,26 Laporan 8 0,020 0,160 Laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
3 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Laporan 0,033 Laporan
kategori keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
4 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan 02-Okt Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
5 03-Okt Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

6 Laporan 0,050 Laporan
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ KB
7 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 1-27 Okt Dokumentasi 9 0,004 0,036 SOAP
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
8 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di RUK 0,040
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
9 SOP 0,290 SOP
Kebidanan
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
10 Laporan 0,068 Laporan
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
11 31-Okt Laporan 1 0,098 0,098 Laporan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
1 31-Okt Laporan 1 0,020 0,02 Laporan
kebidanan di lingkungan internal Puskesmas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maja, 31 Oktober 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MAJA,

dr. H. APUH ALIFUCHIN

NIP 19660429 199603 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. APUH ALIFUCHIN
NIP. : 19660429 199603 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. CUCU BUDYAWATI, [Link].
NIP. : 19710315 199203 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2020
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Hasil Jumlah Bobot Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan / Tugas Tanggal Kerja Volume Nilai AK Bentuk
(Output) Kegiatan fisik
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
1 2,5,9,16,23 Laporan 6 0,005 0,030 SOAP
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
2 2,5,9,16,23 Laporan 6 0,003 0,018 SOAP
patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
3 2,5,9,16,23 Laporan 6 0,013 0,078 SOAP
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
4 2,5,9,16,23 Laporan 6 0,006 0,036 SOAP
patologis
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 4,11,14,17 Laporan 4 0,005 0,020 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
6 25 Nop Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 4,11,14,17 Dokumen 4 0,030 0,120 SOAP
8 Memberikan asuhan Kala II persalinan Fisiologis 4,11,14,17 Dokumen 4 0,011 0,044 SOAP
9 Memberikan asuhan Kala III persalinan Fisiologis 4,11,14,17 Dokumen 4 0,010 0,040 SOAP
10 Memberikan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis 4,11,14,17 Dokumen 4 0,030 0,120 SOAP
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
11 25 Nop Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
12 25 Nop Dokumen 1 0,016 0,016 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
13 25 Nop Dokumen 1 0,015 0,015 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
14 25 Nop Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 4,11,14,17 Dokumen 4 0,005 0,020 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
16 25 Nop Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
17 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 4,11,14,17 Laporan 4 0,007 0,028 SOAP
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
18 25 Nop Laporan 1 0,011 0,011 SOAP
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
19 25 Nop Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
20 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit Laporan 0,007 SOAP
penyerta
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
21 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 3,6,7,10,12 Laporan 5 0,011 0,055 Laporan
kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
2,5,9,16,23,
22 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit Laporan 7 0,023 0,161 SOAP
25
penyerta
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial
dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
23 25 Nop Laporan 1 0,030 0,030 SOAP
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan Kesehatan Anak
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 4,11,14,17,
1 Laporan 5 0,005 0,025 SOAP
keluarga dengan kondisi khusus 25
 C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
1 Laporan 0,008 SOAP
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
2 13 Nop Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
bawah kulit (AKBK)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan identifikasi masalah, analisis dan intervensi
1 3,6,7,10,12 Laporan 5 0,089 0,445 Laporan
permasalahan kebidanan komunitas
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
2 3,6,7,10,12 Laporan 5 0,064 0,320 Laporan
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
1 dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Laporan 0,058 Laporan
Berencana (KB)
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam 2,5,9,12,16,
2 Laporan 8 0,020 0,160 Laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat 19,23,26
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
3 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Laporan 0,033 Laporan
kategori keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
4 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan 3 Nop Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
5 6 Nop Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu 18,19,20,

6 Laporan 5 0,050 0,250 Laporan
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ KB 24,26
7 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 2-25 Nop Dokumentasi 10 0,004 0,040 SOAP
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
8 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di RUK 0,040
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
9 SOP 0,290 SOP
Kebidanan
Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
10 Laporan 0,068 Laporan
terkait upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
11 30 Nop Laporan 1 0,098 0,098 Laporan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
1 30 Nop Laporan 1 0,020 0,020 Laporan
kebidanan di lingkungan internal Puskesmas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maja, 30 Nopember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MAJA,

dr. H. APUH ALIFUCHIN

NIP 19660429 199603 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. APUH ALIFUCHIN
NIP. : 19660429 199603 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. CUCU BUDYAWATI, [Link].
NIP. : 19710315 199203 2 009
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2020
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Maja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

Hasil Jumlah Bobot Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan / Tugas Tanggal Kerja Volume Nilai AK Bentuk
(Output) Kegiatan fisik
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau
1 3,14,21 Laporan 5 0,005 0,025 SOAP
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
2 3,14,21 Laporan 5 0,003 0,015 SOAP
patologis dan/atau penyakit penyerta
Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
3 3,14,21 Laporan 5 0,013 0,065 SOAP
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
4 3,14,21 Laporan 5 0,006 0,03 SOAP
patologis
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 8,15,18,22 Laporan 4 0,005 0,020 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
6 07-Des Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 8,15,18,22 Dokumen 4 0,030 0,120 SOAP
8 Memberikan asuhan Kala II persalinan Fisiologis 8,15,18,22 Dokumen 4 0,011 0,044 SOAP
9 Memberikan asuhan Kala III persalinan Fisiologis 8,15,18,22 Dokumen 4 0,010 0,040 SOAP
10 Memberikan asuhan Kala IV persalinan Fisiologis 8,15,18,22 Dokumen 4 0,030 0,120 SOAP
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
11 07-Des Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau
12 07-Des Dokumen 1 0,016 0,016 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
13 07-Des Dokumen 1 0,015 0,015 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
Memberikan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
14 07-Des Dokumen 1 0,060 0,060 SOAP
penyakit penyerta dengan kolaborasi
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 8,15,18,22 Dokumen 4 0,005 0,020 SOAP
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
16 07-Des Laporan 1 0,008 0,008 SOAP
penyakit penyerta
17 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 8,15,18,22 Laporan 4 0,007 0,028 SOAP
Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
18 07-Des Laporan 1 0,011 0,011 SOAP
patologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
19 07-Des Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
20 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit Laporan 0,007 SOAP
penyerta
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
2,4,23,28,
21 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan Laporan 5 0,011 0,055 Laporan
29
kebutuhan
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
22 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit 3,7,14,21 Laporan 4 0,023 0,092 SOAP
penyerta
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial
dan pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus
23 07-Des Laporan 1 0,030 0,030 SOAP
kebidanan patologis dan/atau kasus kebidanan dengan
penyakit penyerta
B. Pelayanan Kesehatan Anak
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 7,8,15,18,
1 Laporan 5 0,005 0,025 SOAP
keluarga dengan kondisi khusus 22
 C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan KB
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
1 Laporan 0,008 0 SOAP
Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
2 14-Des Laporan 1 0,007 0,007 SOAP
bawah kulit (AKBK)
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan identifikasi masalah, analisis dan intervensi 2,4,23,28,
1 Laporan 5 0,089 0,445 Laporan
permasalahan kebidanan komunitas 29

Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, 2,4,23,28,
2 Laporan 5 0,064 0,320 Laporan
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada 29
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu
1 dan Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga 01-Des Laporan 1 0,058 0,058 Laporan
Berencana (KB)
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam 3,7,10,14,1
2 Laporan 7 0,020 0,140 Laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat 7,21,28
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan
3 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Laporan 0,033 Laporan
kategori keterampilan
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor
4 (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB dan 01-Des Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
Kesehatan Reproduksi
Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan
5 05-Des Laporan 1 0,075 0,075 Laporan
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu 10,11,12,

6 Laporan 5 0,050 0,250 Laporan
dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ KB 16,17
7 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 3-22 Des Dokumentasi 8 0,004 0,032 SOAP
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
8 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di RUK 0,040
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)
9 SOP 0,290 SOP
Kebidanan
Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidak
10 berhasilan program pada individu, keluarga, dan 30-Des Laporan 10 0,096 0,96 Laporan
masyarakat
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas
11 30-Des Laporan 1 0,098 0,098 Laporan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang
1 30-Des Laporan 1 0,020 0,02 Laporan
kebidanan di lingkungan internal Puskesmas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maja, 30 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MAJA,

dr. H. APUH ALIFUCHIN

NIP 19660429 199603 1 001