10/11/2025: Analisis SOAP

🩺 Subjective (S)

 Keterangan pasien (px): Kedua kaki bengkak

 Ket. Diagnosa: HHD + CKD

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu: 36.5
o Nadi: 78
o SpO2: 98
o Pernapasan: 22
o Tekanan darah: 190/70 mmHg (Tinggi)
 Hasil Lab:
o Creatinine: 0.95
o Hemoglobin: 7.0 (Rendah, Anemia)
o Leukosit: 9,340
o Trombosit: 245,000
o BUN: 20
o HbA1c: 4.7
 Terapi yang diberikan:
o Inj. Furosemid $1 \times 1$ amp (diuretik, untuk bengkak/edema & HT)
o Inj. Lasix terus $1 \times 1$ amp (Lasix adalah merek dagang Furosemid,
redundansi? diasumsikan Furosemid/Lasix diberikan dalam dosis berbeda/rute
berbeda)
o Inj. Ranitidine $1 \times 1$ amp (antagonis H2, perlindungan lambung/mengatasi
mual)
o Captopril $2 \times 6.25$ mg (ACE inhibitor, antihipertensi)
o Spironolactone $1 \times 100$ mg (diuretik hemat kalium, untuk edema & HT)

🧐 A (Assessment) - 10/11/2025

1. Hipertensi yang Tidak Terkontrol (Uncontrolled Hypertension)

 Masalah: Tekanan darah 190/70 mmHg (Grade 3 Hipertensi/Krisis Hipertensi tanpa

gejala berat) masih sangat tinggi meskipun sudah diberikan Captopril.
 DRP (Drug-Related Problem): Dosis terlalu rendah atau Obat tidak efektif
(Suboptimal dose or ineffective drug). Dosis Captopril $6.25 \text{ mg}$ dua kali sehari
sangat rendah untuk hipertensi berat, terutama pada pasien dengan CKD (meskipun $0.95
\text{ mg/dL}$ Creatinine relatif baik, namun riwayat CKD harus dipertimbangkan).
  Interaksi Obat: Tidak ada interaksi mayor yang tercatat, namun kombinasi ACE-I
(Captopril) dan Diuretik Hemat Kalium (Spironolactone) perlu diwaspadai karena
risiko Hiperkalemia (Peningkatan Kalium). Perlu monitoring kadar Kalium.

2. Edema/Pembengkakan Kaki

 Masalah: Pembengkakan kedua kaki (kemungkinan karena retensi cairan akibat

HHD/CKD).
 DRP: Belum ada, namun perlu dievaluasi respons terhadap Furosemid/Lasix dan
Spironolactone.

3. Anemia (Hb Rendah)

 Masalah: Hemoglobin $\text{Hb}: 7.0 \text{ g/dL}$ termasuk Anemia berat.

 DRP: Kebutuhan Terapi Tambahan (Need for additional therapy). Anemia pada CKD
biasanya memerlukan suplementasi zat besi dan/atau agen perangsang eritropoiesis
(Erythropoiesis-Stimulating Agents/ESA) seperti Epoetin alfa.

📝 P (Plan) - 10/11/2025

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Tingkatkan Dosis Captopril: Konsul dokter untuk

Capai TD target
menaikkan dosis Captopril (misalnya $12.5 \text{ mg}$
Hipertensi (<140/90 mmHg, atau
atau $25 \text{ mg}$ dua kali sehari) atau ganti ke lini
(TD 190/70 <130/80 mmHg pada
pertama lain yang lebih kuat (misalnya ARB atau CCB),
mmHg) pasien CKD dengan
disesuaikan dengan fungsi ginjal (CKD). Monitoring
proteinuria).
ketat TD setiap 4-6 jam.

Lanjutkan Furosemid dan Spironolactone. Pastikan

Edema (Kaki Kurangi edema hingga dosis dan rute pemberian Furosemid/Lasix sudah
bengkak) hilang atau minimal. optimal. Monitoring input dan output cairan (Balance
Cairan) serta berat badan harian.

Konsul Dokter: Pertimbangkan transfusi darah (jika

ada gejala) dan/atau inisiasi terapi ESA (Epoetin
Anemia ($\ Tingkatkan kadar
alfa/Darbepoetin) dan suplementasi zat besi (misalnya
text{Hb}: 7.0$) Hemoglobin.
zat besi IV/oral) sesuai pedoman penanganan Anemia
pada CKD.
Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Interaksi Monitoring elektrolit (terutama Kalium/K) harian atau

Obat/EFEK Cegah Hiperkalemia. setidaknya setiap 2 hari, karena penggunaan Captopril +
Samping Spironolactone.

11/11/2025: Analisis SOAP

🩺 Subjective (S)

 Keterangan pasien (px): Kaki masih bengkak dan Pernapasan normal (diasumsikan
tidak sesak).
 Ket. Diagnosa: HHD + CKD

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu: 36
o Nadi: 102 (Takikardia/Nadi cepat)
o SpO2: - (Data tidak ada)
o Pernapasan: 22
o Tekanan darah: 120/70 (Target TD tercapai)
 Terapi yang diberikan:
o Inj. Lasix terus $1 \times 1$ amp (diuretik)
o Mecobalamin $1 \times 1$ (vitamin B12, untuk Anemia)

🧐 A (Assessment) - 11/11/2025

1. Hipertensi Terkontrol

 Masalah: TD 120/70 mmHg sudah mencapai target.

 DRP: Tidak ada. Tujuan tercapai.

2. Edema/Pembengkakan Kaki Persisten

 Masalah: Kaki masih bengkak meskipun Lasix terus dilanjutkan.

 DRP: Kegagalan Terapi/Resistensi Diuretik (Failure of diuretic therapy). Diperlukan
peningkatan dosis atau penambahan diuretik lain.
3. Takikardia (Nadi Cepat)

 Masalah: Nadi 102 kali/menit (normal 60-100).

 DRP: Efek Samping/Manifestasi Komorbiditas. Penyebab takikardia perlu
diidentifikasi: bisa karena Anemia berat ($\text{Hb}: 7.0$), dehidrasi (akibat diuretik),
atau kompensasi gagal jantung (HHD).

4. Anemia

 Masalah: Anemia masih ada.

 DRP: Kebutuhan Terapi Optimal. Pemberian Mecobalamin efektif untuk Anemia
Megaloblastik (defisiensi B12). Namun, Anemia pada CKD seringnya adalah Anemia
Defisiensi Besi/Anemia Penyakit Kronis. Mecobalamin saja mungkin tidak cukup untuk
meningkatkan $\text{Hb}: 7.0$.

📝 P (Plan) - 11/11/2025

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Pertahankan TD Lanjutkan terapi antihipertensi sebelumnya. (Misalnya

Hipertensi (TD
dalam batas Captopril $2 \times 6.25 \text{ mg}$ atau dosis yang telah
120/70 mmHg)
normal. disesuaikan). Monitoring TD harian.

Tingkatkan dosis Furosemid/Lasix atau Tambahkan

Kurangi edema
Edema Metolazone (diuretik tiazid like) yang efektif pada resistensi
hingga hilang atau
Persisten diuretik pada CKD/Gagal Jantung (Konsul Dokter).
minimal.
Pastikan kepatuhan pembatasan cairan dan garam.

Investigasi penyebab: Ulangi pemeriksaan $\text{Hb}$ dan

Kalium. Jika stabil, pertimbangkan penyebab dari HHD.
Takikardia Turunkan Nadi
Konsul dokter untuk penambahan Beta-Blocker dosis
(Nadi 102) hingga normal.
rendah (jika tidak ada kontraindikasi) atau penyesuaian dosis
diuretik/cairan.

Lanjutkan Mecobalamin. Ulangi rekomendasi hari

Anemia ($\ Tingkatkan kadar sebelumnya: Prioritaskan inisiasi ESA dan zat besi (jika
text{Hb}: 7.0$) Hemoglobin. belum dilakukan) karena Mecobalamin kemungkinan tidak
cukup untuk anemia kronis akibat CKD.
12/11/2025: Analisis SOAP
🩺 Subjective (S)

 Keterangan pasien (px): Demam sesak, pusing. Kaki bengkak berkurang.

 Ket. Diagnosa: HHD + Anemia

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu: -
o Nadi: 84 (Normal)
o SpO2: 97
o Pernapasan: 18
o Tekanan darah: 80/40 (Hipotesi/TD Rendah)
 Terapi yang diberikan:
o Suntikan $1 \times 500 \text{ mg}$ Sanmol (Paracetamol, untuk Demam)
o Oksigen $3 \text{ lpm}$
o Inf. RL $250 \text{ cc}$ (Rehidrasi)

🧐 A (Assessment) - 12/11/2025

1. Hipotensi (Tekanan Darah Rendah)

 Masalah: Tekanan darah 80/40 mmHg (Sangat rendah).

 DRP: Reaksi Obat Merugikan/Dosis Berlebihan (Adverse Drug Reaction/Excessive
dose). Kemungkinan besar karena efek berlebihan dari agen antihipertensi (Captopril)
dan/atau deplesi volume (dehidrasi) akibat dosis diuretik kumulatif.
 Koreksi: Pemberian Infus RL (cairan) telah dilakukan.

2. Penurunan Kesadaran/Pusing

 Masalah: Pusing.
 DRP: Gejala sekunder akibat Hipotensi atau Anemia yang belum terkoreksi.

3. Demam dan Sesak

 Masalah: Demam dan Sesak napas.

 DRP: Kebutuhan Terapi Tambahan (Need for additional therapy). Demam
menunjukkan kemungkinan Infeksi yang membutuhkan antibiotik. Sesak napas
 (meskipun $\text{SpO2}: 97$) pada HHD/CKD bisa karena infeksi paru atau edema
paru/gagal jantung, dan telah diatasi dengan Oksigen.

4. Edema Berkurang

 Masalah: Kaki bengkak berkurang.

 DRP: Tujuan tercapai. Terapi diuretik (Lasix/Spironolactone) sebelumnya mulai
efektif, kemungkinan terjadi over-diuresis yang berujung pada hipotensi.

📝 P (Plan) - 12/11/2025

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Hentikan sementara/Kurangi Dosis Semua Agen

Tingkatkan TD
Hipotensi (TD Antihipertensi dan Diuretik (Captopril, Lasix,
kembali ke
80/40 mmHg) Spironolactone) sampai TD stabil di batas aman. Lanjutkan
batas normal.
Monitoring TD ketat dan status cairan (Output Urine).

Investigasi Sumber Infeksi: Lakukan pemeriksaan

laboratorium lengkap (misalnya Kultur Darah/Urine, Foto
Obati penyebab
Demam dan Thorax). Konsul Dokter: Pertimbangkan pemberian
demam dan
Sesak Antibiotik Empiris (disesuaikan dengan profil CKD pasien)
sesak.
jika dicurigai infeksi. Lanjutkan terapi suportif (Sanmol,
Oksigen).

Atasi gejala Pastikan Rehidrasi Cukup: Lanjutkan pemberian cairan

Pusing
pusing. (Infus RL $250 \text{ cc}$).

Setelah TD stabil, mulai kembali antihipertensi dengan

Mencegah
Perencanaan dosis yang jauh lebih rendah (misalnya Captopril dosis
Hipotensi dan
Lanjutan terendah sekali sehari). Teruskan rencana terapi Anemia
Anemia.
(ESA/Zat Besi) yang direkomendasikan sebelumnya.

13/11/2025: Analisis SOAP

🩺 Subjective (S)
  Keterangan pasien (px): Demam. Kaki bengkak berkurang.
 Ket. Diagnosa: HHD HT

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu: 38.7 (Febris/Demam)
o Pernapasan: 20
o Nadi: 99
o SpO2: 98
o Tekanan darah: 110/70 (Target TD tercapai)
 Terapi yang diberikan:
o Inf. Levofloxacine $1 \times /$hari (Antibiotik, Golongan Fluoroquinolone)
o Inf. RL $250 \text{ cc}$ (Cairan, untuk rehidrasi)
o Sanmol tablet $3 \times 500 \text{ mg}$ (Paracetamol, untuk Demam)
o $\text{O}_2$ Nasal $3 \text{ lpm}$

🧐 A (Assessment) - 13/11/2025

1. Demam (Febris)

 Masalah: Suhu $\mathbf{38.7^{\circ} C}$. Indikasi kuat adanya Infeksi (telah

diberikan Levofloxacin).
 DRP (Drug-Related Problem): Kebutuhan monitoring antibiotik (Need for
monitoring). Levofloxacin adalah antibiotik yang diekskresikan oleh ginjal. Pada pasien
CKD, penyesuaian dosis Levofloxacin mutlak diperlukan untuk mencegah akumulasi
dan efek samping (toksisitas, termasuk risiko tendonitis/ruptur tendon, dan
neurotoksisitas).
 Terapi Demam: Pemberian Sanmol sudah tepat untuk simptomatik demam.

2. Hipertensi/TD

 Masalah: TD $\mathbf{110/70 \text{ mmHg}}$ (Normal/Terkontrol).

 DRP: Tidak ada masalah TD akut. Antihipertensi (misalnya Captopril dan
Spironolactone) kemungkinan dihentikan/diturunkan dosisnya setelah kejadian hipotensi
pada 12/11/2025.

3. Edema

 Masalah: Kaki bengkak berkurang (Tujuan tercapai).

📝 P (Plan) - 13/11/2025
Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Kaji Ulang Dosis Levofloxacin: WAJIB

konfirmasi/hitung $\text{CrCl}$ (Clearance
Kreatinin) pasien dan sesuaikan dosis Levofloxacin
Infeksi/Demam (Suhu $\ Obati Infeksi
(misalnya, berikan dosis muatan lalu diikuti dosis
mathbf{38.7^{\circ} C} dan turunkan
pemeliharaan yang disesuaikan/jarak dosis
$) suhu.
diperpanjang, sesuai pedoman pada CKD).
Lanjutkan Sanmol dan RL untuk rehidrasi/menjaga
perfusi ginjal.

Cegah efek Monitoring fungsi ginjal dan

Peningkatan Risiko
samping neurologis/muskuloskeletal (nyeri sendi/otot, tendon)
Toksisitas Obat
Levofloxacin. selama pemberian Levofloxacin.

Monitoring TD rutin. Jika sudah stabil dan infeksi

Hipertensi (TD 110/70 Pertahankan teratasi, pertimbangkan memulai kembali
mmHg) TD. antihipertensi dengan dosis yang sangat rendah
(misalnya dosis setengah dari sebelumnya).

14/11/2025: Analisis SOAP

🩺 Subjective (S)

 Keterangan pasien (px): Kaki bengkak berkurang, nyeri lutut kiri sampai kaki.
 Ket. Diagnosa: HHD HT

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu: 37.8 (Subfebris/Demam menurun)
o Pernapasan: 20
o Nadi: 84 (Normal)
o Tekanan darah: 100/50 (TD sedikit menurun/Hipotensi ringan)
 Terapi yang diberikan:
o Natrium diklofenak $2 \times 1$ (NSAID/Anti-nyeri)

🧐 A (Assessment) - 14/11/2025
1. Nyeri (Nyeri lutut kiri sampai kaki)

 Masalah: Nyeri akut (kemungkinan sekunder akibat komplikasi, rematik, atau efek
samping obat).
 DRP Mayor: Penggunaan NSAID (Natrium Diklofenak) pada Pasien CKD.
Natrium Diklofenak (NSAID) bersifat nefrotoksik. NSAID dapat memperburuk fungsi
ginjal (menyebabkan nefritis interstisial akut, retensi cairan, dan gagal ginjal akut) pada
pasien dengan fungsi ginjal yang sudah terganggu (CKD). Ini adalah DRP serius:
Kontraindikasi Relatif/Absolute (Drug contraindication/unsafe drug choice).
 Alternatif: Nyeri harus dikelola dengan agen yang lebih aman bagi ginjal, seperti
Paracetamol (Sanmol) atau Opioid dosis rendah jika nyeri berat.
 Hubungan dengan Levofloxacin: Nyeri/masalah tendon merupakan efek samping
Levofloxacin, sehingga harus diwaspadai sebagai penyebab nyeri ini.

2. Demam

 Masalah: Suhu $\mathbf{37.8^{\circ} C}$ (Demam menurun, menunjukkan respons

terhadap antibiotik/Sanmol).
 DRP: Tidak ada.

3. Tekanan Darah

 Masalah: TD $\mathbf{100/50 \text{ mmHg}}$ (Masih cenderung rendah).

 DRP: Penggunaan Natrium Diklofenak dapat menyebabkan retensi cairan dan
meningkatkan risiko hipertensi. Namun, saat ini pasien hipotensi.

📝 P (Plan) - 14/11/2025

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Kendalikan HENTIKAN SEGERA Natrium Diklofenak. Ganti

Nyeri (Lutut
nyeri dengan terapi nyeri dengan Paracetamol dosis efektif atau
sampai kaki)
aman. Tramadol (jika nyeri berat dan dikonsulkan).

Cegah kerusakan Monitoring fungsi ginjal (BUN/Creatinine) harian.

Nefrotoksisitas ginjal lebih Pastikan NSAID tidak diberikan kembali pada pasien
lanjut. CKD.

Infeksi Lanjutkan terapi Lanjutkan Levofloxacin dengan dosis yang sudah

infeksi. disesuaikan untuk CKD (jika belum disesuaikan, WAJIB
Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

disesuaikan sekarang).

Monitoring TD ketat. Lanjutkan pemberian cairan (RL)

Hipotensi (TD jika diperlukan untuk mempertahankan TD. Jangan
Stabilkan TD.
100/50 mmHg) memulai antihipertensi sebelum TD stabil di atas
$120/80 \text{ mmHg}$.

15/11/2025: Analisis SOAP (Terapi Pulang)

🩺 Subjective (S)

 Keterangan pasien (px): Nyeri lutut kiri.

 Ket. Diagnosa: HHD HT

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu: 36
o Pernapasan: 20
o Nadi: 84
o Tekanan darah: 100/60 (Stabil, tapi masih cenderung rendah)
 Terapi Pulang:
o Nadi $2 \times 1$
o Sanmol tablet $3 \times 1$ jika perlu
o Mecobalamin $1 \times 1$
o Spironolacton $1 \times 100 \text{ mg}$ (Diuretik hemat K, Antihipertensi)
o Valsartan $1 \times 80 \text{ mg}$ (ARB, Antihipertensi)
o Ranitidine $1 \times 1$
o Furosemid $1 \times 1$ (Diuretik loop)
o Levofloxacin $1 \times 500 \text{ mg}$ (Antibiotik)

🧐 A (Assessment) - 15/11/2025 (Terapi Pulang)

1. Hipertensi
  Masalah: TD $\mathbf{100/60 \text{ mmHg}}$. Pasien diberi kombinasi antihipertensi
yang kuat (Valsartan/ARB dan Spironolactone) padahal TD cenderung rendah saat
pulang.
 DRP Mayor: Potensi Dosis Antihipertensi Berlebihan/Hipotensi Lanjut (Potential for
excessive antihypertensive dose/Worsening Hypotension). Kombinasi Valsartan +
Spironolactone meningkatkan risiko Hiperkalemia dan efek hipotensi aditif. Valsartan
$80 \text{ mg}$ adalah dosis lazim. Spironolactone $100 \text{ mg}$ adalah dosis tinggi
dan meningkatkan risiko efek samping.

2. Infeksi

 Masalah: Levofloxacin $1 \times 500 \text{ mg}$ masih diberikan.

 DRP: Dosis Levofloxacin $500 \text{ mg}$ sehari pada CKD (tanpa $\text{CrCl}$ yang
diketahui) berisiko tinggi toksisitas. Levofloxacin $500 \text{ mg}$ adalah dosis harian
untuk pasien dengan fungsi ginjal normal.

3. Manajemen Edema dan Nyeri

 Masalah: Edema teratasi, Nyeri lutut masih ada.

 DRP: Pemberian Furosemid + Spironolactone adalah kombinasi diuretik yang kuat,
tepat untuk HHD/edema berat, namun harus dimonitor ketat terhadap elektrolit dan
dehidrasi. Sanmol (Paracetamol) tepat untuk nyeri. Mecobalamin tepat untuk anemia
terkait B12, namun perlu evaluasi lanjutan Anemia.

📝 P (Plan) - 15/11/2025 (Terapi Pulang)

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Monitoring Tensi Harian di Rumah: Edukasi pasien

dan keluarga untuk memantau TD di rumah. Konsul
Kombinasi
Cegah Hipotensi Dokter untuk Penyesuaian Dosis: Pertimbangkan
Antihipertensi
dan menurunkan dosis Spironolactone (misalnya menjadi
(Valsartan +
Hiperkalemia. $25 \text{ mg}$ atau $50 \text{ mg}$/hari) atau
Spironolactone)
Valsartan jika TD terus di bawah $110/70 \text{ mmHg}
$ atau terjadi gejala hipotensi.

Toksisitas Cegah toksisitas. Kaji Ulang Total Lama Terapi: Jika infeksi sudah
Antibiotik teratasi, Levofloxacin harus dihentikan. Jika perlu
(Levofloxacin dilanjutkan, WAJIB disesuaikan dosisnya menjadi lebih
$500 \text{ mg}$) rendah (misalnya $250 \text{ mg}$ per 48 jam) untuk
Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

CKD.

Interaksi Obat Monitoring Elektrolit (Kalium/K) dan Fungsi Ginjal

Cegah
Mayor (Valsartan + (Cr/BUN) Lanjutan segera setelah pulang (misalnya 3-7
Hiperkalemia.
Spironolactone) hari setelah terapi dimulai).

Lanjutkan Sanmol (prn = jika perlu). Jika nyeri

Kendalikan
Nyeri (Lutut) persisten, evaluasi ulang penyebab (misalnya efek
nyeri.
samping Levofloxacin atau nyeri muskuloskeletal lain).

KASUS 2

7/11/2025: Analisis SOAP

🩺 Subjective (S)

 Keluhan px: Nyeri kaki kanan dan tangan kiri. Mual/Nausea.

 Ket. Diagnosa: FR Tibia dextra.
🔬 Objective (O)

 TD: 110/70 mmHg (Normal/Stabil).

 Terapi Pengobatan (Pra & Pasca Operasi): Inf. Furosemid, Inj. Ranitidine, Inj.
Esomeprazole, Inj. Dexamethasone, Inj. Cefotaxime, Inf. RL, Sanmol.

🧐 A (Assessment) - 7/11/2025

1. Nyeri dan Inflamasi Post-Trauma/Pre-Operasi

 Masalah: Pasien mengeluh nyeri.

 DRP: Tidak ada masalah obat yang signifikan pada manajemen nyeri (Dexamethasone,
Sanmol) pada fase ini.

2. Proteksi Gastrointestinal (GI)

 Masalah: Diberikan Inj. Ranitidine dan Inj. Esomeprazole bersamaan.

 DRP (Drug-Related Problem): Duplikasi Terapeutik (Therapeutic Duplication).
Pemberian dua jenis obat penekan asam lambung (H2 blocker dan PPI) sekaligus tidak
memberikan manfaat tambahan yang signifikan untuk pencegahan ulkus stres (yang
biasanya cukup dengan PPI saja), dan hanya meningkatkan biaya serta potensi efek
samping. Esomeprazole (PPI) adalah pilihan yang lebih kuat dan sering menjadi standar
untuk stress ulcer prophylaxis pada pasien bedah.

3. Furosemid

 Masalah: Diberikan Inf. Furosemid $100 \text{ cc}/\text{jam}$.

 DRP: Indikasi yang Tidak Jelas (Indication Unclear/Missing Indication). Furosemid
adalah diuretik kuat. Tanpa adanya indikasi seperti Gagal Jantung, Hipertensi, atau
Edema/Fluid Overload, pemberian Furosemid dapat menyebabkan dehidrasi dan
gangguan elektrolit (Hipokalemia, Hiponatremia), yang sangat berbahaya, terutama
menjelang operasi.

📝 P (Plan) - 7/11/2025

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Proteksi GI Optimasi Hentikan Inj. Ranitidine. Lanjutkan Inj. Esomeprazole

(Duplikasi) regimen obat GI. $40 \text{ mg}$ untuk stress ulcer prophylaxis.
Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Klarifikasi Indikasi Furosemid. Jika tidak ada bukti fluid

Furosemid Cegah Dehidrasi
overload atau indikasi jantung, Hentikan pemberian
(Indikasi Tidak dan Gangguan
Furosemid. Monitor ketat input/output cairan dan kadar
Jelas) Elektrolit.
elektrolit (Na, K).

Antibiotik Cegah Infeksi Lanjutkan Inj. Cefotaxime sesuai protokol profilaksis

(Prophylaxis) Luka Operasi. bedah.

9/11/2025: Analisis SOAP

🩺 Subjective (S)

 Keluhan px: Nyeri post op.

 Ket. Diagnosa: CF Metacarpal v dan OF Tibia fibula dextra.

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda vital: Stabil.

 Terapi pengobatan: Inj. Ceftriaxone $3 \times 1$, Inj. Sandotofen $3 \times 1$.
(Sandotofen diasumsikan sebagai NSAID injeksi, misalnya Ketorolac).

🧐 A (Assessment) - 9/11/2025

1. Manajemen Nyeri Post Operasi

 Masalah: Nyeri post op. Diberikan Inj. Sandotofen (NSAID/analgesik kuat).

 DRP: Potensi Gangguan Penyembuhan Tulang dan Risiko Pendarahan (Risk of bone
healing impairment and bleeding). NSAID adalah analgesik yang efektif namun
penggunaannya pada fraktur dan pasca operasi harus dibatasi maksimal 3-5 hari karena
dapat:

a) Meningkatkan risiko pendarahan pasca operasi (immediate post-op).

b) Menghambat penyembuhan tulang (non-union atau delayed union) jika diberikan

jangka panjang.
  DRP: Penggunaan Dexamethasone (steroid) pada hari sebelumnya berpotensi
memperburuk efek samping GI NSAID.

2. Antibiotik

 Masalah: Diganti ke Inj. Ceftriaxone $3 \times 1$.

 DRP: Frekuensi Dosis Suboptimal (Suboptimal dosing frequency). Ceftriaxone
memiliki waktu paruh panjang (sekitar 8 jam) sehingga umumnya hanya diberikan $1 \
times 1$ atau maksimal $2 \times 1$ dalam sehari. Pemberian $3 \times 1$ tidak
meningkatkan efektivitas, meningkatkan risiko efek samping, dan tidak efisien.

📝 P (Plan) - 9/11/2025

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Batasi Inj. Sandotofen (NSAID) maksimal 5 hari.

Analgesik Kendalikan nyeri
Setelah itu, alihkan ke analgesik non-NSAID seperti
(NSAID Jangka tanpa menghambat
Paracetamol (Sanmol) atau kombinasi Paracetamol +
Panjang) penyembuhan tulang.
Opioid (misalnya Tramadol) jika nyeri masih berat.

Kaji ulang dosis total harian Ceftriaxone. Jika total

Antibiotik
Optimalkan rejimen dosis adalah $1 \text{ g}$ atau $2 \text{ g}$ per hari,
(Frekuensi
antibiotik. ubah frekuensi menjadi $1 \times 1$ per hari atau $2 \
Dosis)
times 1$ per hari untuk efisiensi dan kepatuhan.

10/11/2025: Analisis SOAP (Terapi Pulang)

🩺 Subjective (S)

 Keluhan px: Tidak ada keluhan (No complaints).

 Ket. Diagnosa: CF Metacarpal v dan OF Tibia fibula dextra.

🔬 Objective (O)

 Tanda-tanda vital: Stabil.

 Terapi pulang: Cipro $1 \times 1$ tablet, Nucef $2 \times 1$ tablet, Nadic $2 \times 1$
tablet.
🧐 A (Assessment) - 10/11/2025 (Terapi Pulang)

1. Antibiotik Pulang

 Masalah: Pasien diberikan Cipro (Ciprofloxacin/Fluoroquinolone) dan Nucef

(Cefixime/Cephalosporin Oral) secara bersamaan.
 DRP Mayor: Duplikasi Antibiotik yang Berlebihan/Polifarmasi
(Excessive/Duplicative Antibiotics). Pemberian dua antibiotik oral dengan spektrum yang
tumpang tindih untuk terapi pulang rutin (bukan infeksi resisten yang terkonfirmasi)
meningkatkan risiko efek samping (terutama risiko tendinopati dari Ciprofloxacin) tanpa
manfaat klinis yang jelas. Perlu dipilih salah satu atau dihentikan jika pasien tidak
mengalami infeksi yang terbukti.

2. Manajemen Nyeri Pulang

 Masalah: Diberikan Nadic $2 \times 1 \text{ tablet}$ (diasumsikan Natrium

Diklofenak/NSAID).
 DRP Mayor: Penggunaan NSAID Jangka Panjang pada Fraktur (Unsafe Drug
Choice for Fracture). Nadic (Diklofenak) meningkatkan risiko penghambatan
penyembuhan tulang (non-union) dan risiko perdarahan/ulkus GI. Ini adalah pilihan
yang tidak disarankan untuk penggunaan jangka panjang pada fraktur.
 DRP Tambahan: Tidak ada obat proteksi GI (PPI/Ranitidine) yang diresepkan bersama
NSAID, meningkatkan risiko GI.

📝 P (Plan) - 10/11/2025 (Terapi Pulang)

Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

Pilih Satu Antibiotik: Hentikan salah satu obat (misalnya

Optimalkan terapi Ciprofloxacin) dan lanjutkan Cefixime (Nucef) HANYA
Antibiotik
antibiotik dan JIKA memang diperlukan untuk melanjutkan terapi infeksi.
Ganda
kurangi polifarmasi. Tentukan lama terapi yang jelas (misalnya $5-7 \text{ hari}$
total sejak operasi).

Kendalikan nyeri Ganti Nadic (NSAID) dengan Paracetamol $3 \times 500 \

Analgesik dengan aman dan text{ mg}$ atau Paracetamol + Tramadol. Jika nyeri akut
NSAID dukung sangat mengganggu, Nadic dapat diberikan, tetapi WAJIB
(Nadic) penyembuhan dibatasi maksimal 3 hari dan harus disertai proteksi
tulang. lambung (misalnya Omeprazole $1 \times 20 \text{ mg}$).

Edukasi Pastikan pasien Edukasi pasien tentang tanda bahaya infeksi, pentingnya
Masalah Tujuan Terapi Rekomendasi/Tindakan

memahami regimen
Pasien kepatuhan terapi, dan risiko NSAID pada fraktur.
obat.