PRAKTEK DOKTER
dr. MARJONI, M.H., [Link]., Subsp.H.K.(K)
SIP. / / / / /
Jl. Batu Batanggui, RT. 04 (Muara Gang Lada) Kel. Nanga Bulik
Kec. Bulik, Kab. Lamandau, Kalteng
Telp. 0823 5188 3775
SURAT RUJUKAN
Kepada :
Yth. …………………………
Di …………………………..
Bersama ini kami kirimkan pasien untuk mendapat penanganan lebih lanjut :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Riw Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………
Diagnose Medis : ………………………………………………………………
Tindakan Yang Sudah Dilakukan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Nanga Bulik, ……………….
Dokter yang memeriksa,
dr. MARJONI, M.H., [Link]., Subsp.H.K.(K)