SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. Kusaeri, [Link].I, [Link].
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah Nurul Bahri
Alamat Madrasah : Jl. Komplek Pemukiman Nelayan Muara Angke,
Rt. 006, Rw. 001, Kelurahan Pluit, Kecamatan
Penjaringan, Kota Jakarta Utara
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2069
Tahun 2025 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Ibtidaiyah Nurul Bahri Nomor B-723/Dt.I.I/Ks.01.7/02/2025 dan Nomor
025/MI-NB/II/2025 tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
Ibtidaiyah Nurul Bahri mendapatkan dana BOS Madrasah Triwulan 2 sebesar Rp 162.105.000
(Seratus Enam Puluh Dua Juta Seratus Lima Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Maret 2025 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Triwulan ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp 162.105.000 (Seratus Enam Puluh Dua Juta
Seratus Lima Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 162.105.000 (Seratus Enam Puluh Dua
Juta Seratus Lima Ribu Rupiah).
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 162.105.000 (Seratus Enam Puluh Dua
Juta Seratus Lima Ribu Rupiah).
c. jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Jakarta, 23 Juni 2025
Kepala Madrasah
Materai 10.000
H. Kusaeri, [Link].I, [Link].