Sungai Dua, 02 Des 2025
Perihal : Izin Perayaan Pernikahan
Kepada
Yth, Kapolsek Rambutan
Di –
Rambutan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ROMLI
Umur : 56 Thn
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT. 18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak untuk
dapat kiranya memberikan Izin Perayaan Pernikahan Anak saya
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Desember 2025
Acara : Hiburan OM. PRIMA SAKO
Tempat : RT.18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak dengan
sebenar-benarnya, dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya
ROMLI
SURAT IZIN TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :Rudi Chandra
Umur : Tahun
Alamat : Sungai Dua
2. Nama : Ambalika
Umur : Tahun
Alamat : Sungai Dua
3. Nama : Abdul Gopar
Umur : Tahun
Alamat : Sungai Dua
4. Nama : Widy
Umur : Tahun
Alamat : Sungai Dua
Dengan ini memberikan Izin kepada :
1. Nama Lengkap : ROMLI
2. Umur : 56 Tahun
3. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT. 18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Untuk Mengadakan Perayaan Resepsi pernikahan pada Hari Minggu Tanggal
Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Lima (14/12/2025)
acara hiburan OM. PRIMA SAKO
Demikian surat izin Perayaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Dua, 02 Desember 2025
Yang Menyatakan
1. Rudi Candra ( ) 3. A. Gopar ( )
2. Ambalika ( ) [Link] ( )
MENGETAHUI,
Kepala Desa Sungai Dua
HARTOMI
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN RAMBUTAN
DESA SUNGAI DUA
Jalan Raya Rambutan KM 16 RT. 14 DS. III Desa Sungai Dua Kecamatan Rambutan Kabupaten
Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan Kode Pos 30967
SURAT KETERANGAN PENGANTAR IZIN KERAMAIN
Nomor : 300/20/SD/2025
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Dua Kecamatan
Rambutan Kabupaten Banyuasin, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ROMLI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT. 18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Benar nama yang tersebut diatas adalah penduduk dan berjiwa di Desa
Sungai Dua, Surat ini diberikan untuk Izin Keramaian.
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Desember 2025
Acara : Hiburan OM. PRIMA SAKO
Tempat : RT.18 DS.06 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Dua, 02 Desember 2025
Kepala Desa
HARTOMI
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN RAMBUTAN
DESA SUNGAI DUA
Jalan Raya Rambutan KM 16 RT. 14 DS. III Desa Sungai Dua Kecamatan Rambutan Kabupaten
Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan Kode Pos 30967
Sungai Dua, 02 Desember 2025
Nomor : 300/ 20 /SD/2025
Lampiran : 1 Examplar Kepada
Perihal : Rekomendasi Izin Keramaian Yth, Camat Rambutan
Di-
Rambutan
Sehubungan dengan Permohonan Saudara ROMLI pada Tanggal Dua
Puluh Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Lima akan
mengadakan Perayaan Resepsi Pernikahan. Sebagaimana perihal pokok
surat di atas, bersama ini kami teruskan permohonan di maksud atas
nama :
Nama Lengkap : ROMLI
Umur : 56Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : RT. 18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Acara di maksud dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Desember 2025
Acara : Hiburan OM. PRIMA SAKO
Tempat : RT.18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Demikian Rekomendasi ini dibuat agar dapat diproses lebih
lanjut pada pihak yang berwenang, atas perkenan Bapak di Ucapkan
terima kasih.
Kepala Desa
HARTOMI
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ROMLI
Umur : 56Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT. 18 DS. 05 Desa Sungai Dua
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya akan mentaati Surat Izin Keramaian (SIK) yang dikeluarkan oleh
Polsek Rambutan.
2. Bahwa saya tidak akan Membiarkan, menyediakan, menjual, memberi
minuman keras yang dapat mengandung alkohol yang sifatnya
memabukkan ataupun Obat-obatan terlarang (Narkotika dan
Psikotropika).
3. Bahwa saya tidak akan mengadakan tari-tarian/ Dansa-dansa serta
pemutaran House Music (Musik Remix) yang sifatnya bertentangan dengan
kepribadian Bangsa Indonesia;
4. Bahwa saya tidak akan mengadakan/ menyediakan tempat PERJUDIAN atau
sejenisnya dalam bentuk apapun di lokasi Keramaian saya;
5. Bila terjadi penyimpangan dan pelanggaran ketentuan surat ini, maka petugas
Kepolisian dapat membubarkan/ menghentikan/ mengambil tindakan lain
berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku dan tanpa adanya ganti rugi serta
saya tidak akan menuntut secara hukum.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaaan
sehat jasmani/ rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila saya
melanggar pernyataan di atas saya siap diproses sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Sungai Dua 02 Desember 2025
MENGETAHUI Yang Menyatakan
KEPALA DESA SUNGAI DUA
Materai 10.000
HARTOMI ROMLI
Catatan :
- Surat pernyataan ini ditandatangani dan dicap
oleh Kades setempat
- Surat pernyataan merupakan syarat pembuatan
izin keramaian yang dilampirkan bersamaan
dengan pengantar dari Kades setempat
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MAMAD
Tempat, Tgl Lahir : Sako, 12 Mei 1970
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT.10 Dusun.04 Desa Sako
Kecamatan Rambutan
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Mentaati peraturan kepala daerah kabupaten banyuasin
2. Setiap ada kegitan masyarakat yang menyajikan hiburan rakyat, dengan ini
sepakat untuk mentaati batas waktu yang ditentukan.
3. Tidak menyajikan minuman keras, narkoba, dan perjudian dalam bentuk
apapun.
4. Tidak menyajikan tempat hiburan sebagai jual beli narkoba
5. Tidak menyajikan minuman beralkohol golangan A, golongan B, dan golongan
6. Tidak memaikan music remix/haouse musik yang tidak sesuai dengan norma
kesopanan dan kesusilaan serta agama.
7. Tidak mengkonsumsi dan mengunakan narkoba, psikotrapika dan zatAnaktif
lainya serta minuman keras.
Apabila penyimpangan dan perlanggaran terhadap ketentuan dan
peraturan daerah yang telah ditetapkan oleh pemerintah kabupaten banyuiasin,
kami bersedia bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan aturan
yang berlaku.
Sungai Dua 02 Desember 2025
Yang Menyatakan
Tuan Rumah/Tuan Hajatan Pemilik orkes
Materai 10.000
ROMLI MAMAD
MENGETAHUI
KEPALA DESA BABINKANTIBMAS
HARTOMI BRIPKA RANDI LUKMAN