KOP PEMERINTA DESA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Kami Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
...........................................................................................
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan
Alamat : .........................................................................................
..
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa tanah :
Tanah NOP :
...........................................................................................
Lokasi : .........................................................................................
..
Milik atas nama :
...........................................................................................
Luas tanah :
..........................................................................................
Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa atau perselisihan antar
pihak dan dimiliki/dikuasai berdasarkan peristiwa hukum jual
beli/hibah/waris/........................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
..................., ............................ 2025
Yang menyatakan,
Kepala Desa
( ...........................................)