LPK DAIMA AKADEMI NUSANTARA
Lembaga Pelatihan Bahasa Jepang dan Sending Organization (SO)
Perum Pulo Asri Sejahtera Blok F-1, Pulo Lor, Kabupaten Jombang – Jawa Timur 61417
Telp. : 0852-1177-9928 Email : daimaakademi@[Link]
SURAT PERNYATAAN/PERINGATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama & Kelas : ...........................................................................................................
Tempat & Tanggal lahir : ...........................................................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...........................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Secara sadar dan tanpa paksaan, mengakui bahwa Saya sudah melakukan Pelanggaran Pertama
(SP-1) peraturan dan/atau tata tertib kegiatan pembelajaran Bahasa Jepang di LPK Daima
Akademi Nusantara sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
Saya berjanji dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan lagi, dan akan
mematuhi segala peraturan dan/atau tata tertib yang ada di LPK Daima Akademi Nusantara.
Apabila dikemudian hari, Saya terbukti mengulangi kesalahan atau melanggar peraturan dan/tata
tertib lagi, Saya akan mendapatkan Surat Peryataan/Peringatan Kedua (SP-II) dan LPK Daima
Akademi Nusantara akan memberikan sanksi “skip job” yang diminati oleh siswa yang
bersangkutan.
Demikian Surat Pernyataan/Peringatan ini dibuat, untuk dipatuhi dan diketahui bersama.
Jombang, ........................ 2025
Siswa Guru (Sensei) LPK
( ................................................ ) ( ................................................ )