KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MIS TARBIYATUL ISLAMIYAH
Jl. Raya Seririt Gilimanuk Km.25
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten Buleleng - Bali
IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik : ABDUL AZIZ
2. NIS : 111251080003221075
3. NISN : 3168867589
4. Tempat Tanggal Lahir : BULELENG, 22 Februari 2016
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : -
7. Status dalam Keluarga : -
8. Anak ke :
9. Alamat Peserta Didik : Bandara Letkol Wisnu Sumberkima, Kel. SUMBERKIMA,
Kec. GEROKGAK, BALI, 81155
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6287750462008
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Pada tanggal : 13 Juli 2022
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : SOHIBUL KAHFI
b. Ibu : AMINATUZ ZUHRIA
14. Alamat Orang Tua : Bandara Letkol Wisnu Sumberkima, Kel. SUMBERKIMA,
Kec. GEROKGAK, BALI, 81155
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :-
b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :
Sumberkima, 13 Juli 2022
Kepala Madrasah
Foto
3x4
H. A. Marzuqi, S. Ag
NIP. -
. _ ABDUL AZIZ _ 3168867589 Halaman 1