SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NISN :
Tempat/Tgl Lahir :
Kelas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia dan sanggup mengikuti Seleksi
Nasional Berdasarkan Prestasi (SNBP) sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang ditetapkan
oleh Panitia SNPMB.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya telah menentukan pilihan program studi/jurusan SNBP
sebagai berikut:
Pilihan 1
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Pilihan2
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Saya menyatakan bahwa pilihan program studi tersebut dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari
pihak mana pun, serta bersedia menerima hasil seleksi SNBP.
Saya juga bersedia:
1. Mengikuti seluruh tahapan SNBP dengan sungguh-sungguh.
2. Mematuhi semua peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan SNBP.
3. Menerima sanksi apabila melanggar ketentuan yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru,
Mengetahu,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan
( ) ( )
NB : Materai 10000